1、附件肿块的超声诊断,摘要：由于盆腔超声通常用来评价附件肿块，因此重要的是要了解预测良恶性肿块最有用的超声特征。确定附件包块是卵巢抑或卵巢外起源为正确诊断的关键所在。大部分附件肿块是良性的，和最常见的良性卵巢病变都有其典型的超声表现。此外，大多数恶性卵巢肿瘤都具有实性成分并伴有多普勒超声能够检测到的血流，这些特征强烈提示肿块为恶性可能。以下我们通过回顾附件包块4个系列问题的的超声诊断方法帮助大家进行正确诊断。 关键词：卵巢，附属器，肿瘤，癌症，多普勒,学习目的 1描述5个最常见的良性附件肿块的超声诊断特征。 2确定卵巢恶性肿瘤的超声诊断特征。 3概括附件包块的系统性超声诊断方法以确定最有可能的诊
2、断。,盆腔超声作为一线影像诊断方法经常用于卵巢或附件疾病的诊断。作为超声技师和超声医师进行盆腔检查和诊断时有必要解附件包块最具诊断意义的超声特征。给一个需要过多鉴别诊断的报告，或者仅是报告混合性囊性包块而没有进一步说明或是特征性描述，对病人或转诊医师没有多大意义。大部分附件肿块是良性的，我们现有的知识使得超声可以自信大胆的诊断大多数良性附件包块。许多附件肿块都具有典型的超声表现使得我们可以准确的进行超声诊断。运用这些知识可以更有益于病人，使得有保守治疗适应症的患者更多的选择保守治疗，减少病人和医生焦虑紧张。超声可以识别大多数恶性肿块。虽然偶尔会些复杂病例，但我们可以通过了解良性和恶性附件肿块常
3、见和具有诊断意义的超声特征而有益于病人的诊断。,本文将回顾分析附件肿块超声诊断切实可行的方法。这种方法通过四个大的系列问题的质疑帮助达成最有可能的诊断。这些四个问题如下： 一、附件肿块是否起源于卵巢外组织？ 二、若肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性肿块之一？ 三、病史是否对诊断有帮助？ 四、它是一个混合性囊性肿块，还是一个实性肿块？,诚然，应用这一方法或其他任一方法进行诊断仍有些病例不能确定，但这样的情况很少出现。有时，其他影像方法如计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描、或核磁共振（MR）等成像方式对诊断有帮助。尤其是磁共振对难以确定性质的附件肿块的定性有帮助。然而，我认为，一个不确定
4、性的肿块往往是多变和反复无常的，如果诊断医生积没有参与评价这些肿块，那么就会有太多肿块被认为是性质不明的。如果诊断医师了解了以下我们将要阐述的附件肿块超声特征，我相信那些看似“性质不明”的附件肿块将会减少到最低程度。,尽管大多数附件肿块来源于卵巢，但因此推断附件包块来源于卵巢将会导致错误的诊断。在实时扫查过程中最重要的是识别附件包块源自卵巢还是卵巢外。绝经前患者在附件肿块周边发现带有卵泡的卵巢组织将有助于卵巢起源的诊断。大的包块或是绝经后患者卵巢缩小并且缺乏卵泡将难以判断是否卵巢来源。最困难的在于当肿块周围未发现卵巢组织或和卵巢与肿块不相连的那些病例。在这些病例中由于原发病灶不明，原发于卵巢和
5、卵巢外都必须纳入可能的诊断。偶尔在这些病例中，由于有些肿块具有典型的特征如皮样囊肿或输卵管积水使得医师可以作出最可能的诊断，尽管未知其确切的起源。,尽管有时难以区分卵巢或卵巢外起源，但在扫查过程中的一些方法的应用能提高鉴别诊断的可能性。经阴道扫查过程中，对经阴道探头和或用一只手在患者腹部施加轻微的压力是有用的。当看到卵巢组织紧邻一附件包块，若肿块起源于卵巢外组织所施加的压力将使两者分离。此外，有必要应用经腹探头扫查，即使在膀胱空虚的情况下，可以看到盆腔表面或侧面与肿块不相连的卵巢。另一有助于诊断的征象是病灶的血管供应，尤其是带蒂的肌瘤。如果在扫查过程中看到血管连接子宫和附件肿块，很可能是带蒂的
6、肌瘤。,大多数卵巢外附件肿块为良性。许多卵巢外肿块具有特征性表现使得我们可以作出准确的诊断。表一列出临床常见的卵巢外肿块。表中所列并非全面，表中所列的常见或不常见以及典型的影像特征大家都可提出质疑，我们仍认为表一列出大多数的卵巢外肿块。,卵巢冠囊肿 盆腔超声检查中卵巢冠囊肿或输卵管旁囊肿并不少见。使用卵巢冠囊肿这一术语是由于超声难以识别这些囊肿的起源而且明确诊断与否没有临床意义。这些囊肿典型的超声表现为单纯囊肿（图1），如果检查者没有发现卵巢外起源将会误诊为卵巢囊肿。有时，卵巢冠囊肿由于囊内出血而有内部回声。,图片1 卵巢冠囊肿。经阴道超声检查右侧附件图像显示一个单纯囊肿（箭头之间）。囊肿毗邻
7、并独立于右侧卵巢。,卵巢冠囊腺瘤 卵巢冠囊腺瘤或囊腺纤维瘤（图2）为临床罕见肿瘤，当卵巢外囊性包块内含有附壁结节或囊内有分隔时应考虑卵巢冠囊腺瘤可能。尽管它们一般需手术摘除，但罕见恶性病灶。在组织学上它与男子常见的von Hippel-Lindau综合症来源于附睾的囊肿相似，然而，女性的发病率少见，并且它与女性von Hippel-Lindau综合症的相关性尚不明确。,卵巢冠囊腺瘤,输卵管积水 在超声检查过程中如遇到管状的长形囊性包块并除外血管时应考虑输卵管积水(图3A)。输卵管积水中的不完全性分隔(图3) 可能为扩张输卵管的管壁褶皱，早先的报道中它们通常被认为是输卵管积水的一个可靠的指标。近
8、来的研究表明囊内不完全的分隔尽管在输卵管积水中比其他病变更为常见，但并不是鉴别诊断的可靠指标. 这一研究中发现“缩腰征”，即沿着囊肿两侧壁的凹陷为输卵管积水最具有鉴别诊断意义超声特征(图3C) 。此外，检查中也可能会遇到沿积水输卵管壁上一个个小结节，呈“串珠样”，这些可能是由于异常的输卵管内膜皱褶。,图片3 输卵管积水。A, 经阴道超声图像显示一有不完全分隔的管状囊性肿块（箭头），可看到一与肿块不相连的正常卵巢（未显示）。,图片3 输卵管积水。B，另一病人的经阴道超声图像。这是一例输卵管积水，内见不完全分隔（箭尖）和多个输卵管壁在腔内折叠增厚形成的囊壁上的小结节（箭头）。如果不能认识到这是卵巢
9、外的病灶，它可能会被误认为卵巢癌。,图片3 输卵管积水。C，另一输卵管积水患者的经阴道超声图像显示管状囊性肿块的“缩腰征 （箭头）。,检查中应注意不要把扭曲的小静脉内缓慢流动的液体错当输卵管积水。这些血流由于流速极为缓慢以至于多普勒技术无法检测出。稍稍提高灰阶增益，观察管腔内低阶回声的运动有助于识别这些流速缓慢的静脉。 输卵管癌是一种罕见的肿瘤，卵巢外附件肿块一般为良性病变，但输卵管癌为一例外。当检查中发现卵巢外管状囊性包块内见实质性肿块或乳头状突起应该考虑可能为输卵管癌(图4) 。区分输卵管癌的实性部分与慢性输卵管积水的“串珠样”突起并不困难，依据我的经验，在慢性输卵管积水的结节更小而且多发
10、，而输卵管新生物的实性部分通常较大，并且常常是孤立的。,图片4 输卵管癌 经阴道彩色多普勒超声图像（以灰阶显示）显示左附件区扩张输卵管（箭头之间）内一独立的、较大的、实性的肿块（M），肿块实性部分可探及血流信号。,腹膜包裹性囊肿(PIC) 有多种称谓，包括腹膜假性囊肿和腹膜炎性囊肿。它的形成认为是由于腹膜粘连包裹了功能卵巢产生的液体，病人大多之前有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病（PID）导致盆腔粘连。,许多文献都描述过PIC的超声表现，典型的声像图中PIC内可见卵巢，并且通常是出现在囊肿的周边部位。大多数的PIC内可见分隔，研究中报道给经阴道探头施加轻微的压力48%的PIC可见分隔
11、移动，作者认为这样的分隔移动在PIC中比新生物来得多见。然而，就我所知，这一现象并没有被其他的研究所证实。PIC中的液体通常显示为无回声，但也可有内部回声出现。腹膜包裹性囊肿形状可以很怪异，有时是依据周围组织的形态，这一特征在CT或MRI扫描中更加明显。因此，扫查中遇到有分隔的盆腔囊性肿块，而患者又有盆腔手术史、子宫内膜异位囊肿或盆腔炎性疾病，应仔细寻找囊肿内部或周边是否有正常卵巢(图5)。,图片5 腹膜包裹性囊肿。A，经腹超声盆腔横切面图片显示有分隔（箭头）囊性肿快。,图片5 腹膜包裹性囊肿。B，同一病人经阴道超声图像显示囊性肿块边缘的正常卵巢组织（箭头之间）（标记为C），肿块延伸到卵巢周边
12、。 U表示子宫。,Tarlov Cyst Tarlov囊肿（骶神经根囊肿） Tarlov囊肿又称为神经周围囊肿、神经根袖套囊肿，临床罕见，但对这一疾病的认识却很重要，因为它们容易误诊为妇科疾病而给予治疗。如果这一疾病没有正确的诊断可能会遇到不必要或是有害的手术治疗。大多数的Tarlov囊肿无症状而偶然发现，极少数病例可能由于疼痛而采取手术治疗。 Tarlov囊肿可为单侧或双侧，小的Tarlov囊肿超声检查通常不能发现，超声发现的通常为大的囊性包块。Tarlov囊肿一般有内部回声，尽管回声代表何成分尚不清楚(图6)。Tarlov囊肿往往显示为盆腔后方稍长或是珠状囊性肿块。有时Tarlov囊肿可能
13、与输卵管积水相混淆，但Tarlov囊肿不像输卵管积水那样长形或管状形，不可否认的是二者的鉴别可能有难度。CT或MRI通常用以诊断Tarlov囊肿，较易显示其自骶神经孔来源。,图片6 Tarlov囊肿。A，经腹超声横切面图像显示图像左后方3个相邻囊性肿块。,图片6 Tarlov囊肿。B，同一病人经阴道超声图像显示左附件肿块的囊性部分有内部回声（箭头之间）。左侧卵巢（未显示）与3病灶分开。,如果肿块起源于卵巢，是否为5个最常见良性肿块之一？ 一旦肿块确认为卵巢起源，需要考虑到是否为最常见的病变。临床影像学检查中遇到的卵巢肿块大多为良性，单纯囊肿、出血性囊肿、黄体囊肿、巧克力囊肿和皮样囊肿为临床最常
14、见的卵巢肿块，我把它们称为“5大”是因为它们常见还具有典型的超声表现可以使我们作出明确诊断。它们中有一小部分可以没有典型的超声表现，认识到这些病例更多的非典型表现可以使我们作出倾向性诊断，尽管不能像典型表现那样作出明确诊断。,Simple Cyst 单纯囊肿 排卵期卵泡的平均直径通常为20-24mm(范围约17-27 mm) ，我认为称它们为卵泡更为确切而不是囊肿，因为后者易误以为异常或需要随访。因此，我认为绝经前妇女单纯囊肿直径小于25 mm为正常。卵巢的单纯囊肿的诊断标准如同其它任何器官的单纯囊肿：内部无回声、壁薄、后方回声增强。 由于许多卵巢单纯囊肿(图7)可以消退，其原因尚不清楚。也许
15、大多是卵泡囊肿。也有一小部分黄体囊肿超声检查为单纯囊肿。浆液性囊腺瘤也可以表现为单纯囊肿，当单纯性囊肿较大或患者为老年病人这一诊断可能性较大。绝经前妇女单纯性卵巢囊肿的随访方法尚无规范标准。小于3cm的单纯性囊肿有人认为无须随访。,图片7 卵巢单纯囊肿。经阴道超声图像显示右侧卵巢的单纯囊肿（标志C）。,绝经后妇女单纯性囊肿的发生率在3.5% - 17%，在随后的超声随访中，大多数的此类囊肿不是消失就是保持稳定，只有小部分，大约少于10%，大小增加。而这中间的多数。单纯性囊肿大小小于5cm需要超声随访。如果囊肿大于5cm或图像出现改变，手术通常是必要的。大多数那些手术的囊肿为浆液性囊腺瘤。,这也
16、带来了单纯性卵巢囊肿恶变的机率有多大的问题，我们一般认为单纯性卵巢囊肿恶变很罕见，尽管有偶发病例的报道。这些病例通常发生在经腹超声探头的检查或所使用的超声方法不明确。新近的一项大宗病例研究使用明确的检查方法和经阴道扫查方法，卵巢单纯性囊肿的恶变发生率绝经前和绝经后妇女分别为0.7和1.6。有趣的是，所有恶性病例发生在发生平均直径大于7.5厘米的囊肿。病理显示囊壁上通常有超声没看到结节。因此，对于那些经阴道扫查显示清晰的囊肿（此外，当更大的囊肿需要经腹扫查），小于7.5厘米卵巢单纯性性囊肿恶变的可能性实际上是零。作者认为5厘米作为分界决定是保守还是手术治疗仍然有实际意义。 因此，我们应该认识到，
17、对于较大的囊肿，由于需要评估的囊肿面积较大可能导致错过囊壁小结节的观察，尽管机率很小。 在对这些病灶的扫查中超声技师和医生要仔细检查囊肿内壁。,出血性囊肿多见于绝经前妇女的卵巢，她们可能因为急性疼痛而就诊。最近的一项研究发现出血性囊肿有两个可靠的特殊的超声特征。出血性囊肿常有被描述为“网状”、“渔网状”或“带状”的内部回声，这些回声一般认为是血块溶解产生的纤维丝所致。这些由纤维丝导致的网状或渔网状结构诊断出血性囊肿的敏感性为90%，特异性为98%，阳性似然比为4046。纤维丝可能会与分隔相混淆，然而，纤维丝通常很纤细，很少横贯整个囊肿，在囊肿内呈弧形；相反，真正的分隔呈线状或微曲状的结构上有更
18、多的物质而显得更厚并且延伸到囊的对侧。另一可靠的超声特征是凝血块的回缩（边缘为凹陷状的实性回声）具有更高的阳性似然比（67）和特异性(100%)，但敏感性仅为30%(图8)。综合囊内有多条纤维丝、无分隔和囊壁光滑这些特征诊断出血性囊肿阳性似然比为200，特异性(90%)，敏感性仅为100%。有人认为典型的出血性囊肿没必要随访，除非患者有症状。,有时，出血性囊肿还有其他特征。在这种情况下，不能仅凭超声图像确诊，但至少考虑出血性囊肿的可能性并建议超声随访。大多数出血性囊肿在6-8周内会自行消失。极少的情况下，血凝块可能因有凸起的边缘而类似新生物的实性部分（图 8B）。多普勒检测出血性囊肿这些看似实
19、性的区域无血流信号，但超声随访通常是必要的。少数出血性囊肿会有内部不均质回声类似实性结构（图8C）。这可能是急性或亚急性血凝块引起的。多普勒超声可不妨考虑这种可能性，而不是没有经过超声随访就把病人当作实性卵巢肿瘤直接手术治疗。出血性囊肿有时可见液-液平面。在我的经验看来，出血性囊肿更多依赖于液性回声。,图片8 出血性卵巢囊肿。A，经阴道超声图像显示了一个复杂的囊性肿块（箭头之间），其内部回声为网状或鱼网状。这是一个典型的出血性卵巢囊肿的超声表现。,图片8 出血性卵巢囊肿。B，经阴道超声图像显示左侧卵巢有2个出血性囊肿。囊内一看似实性的部分有一凹面（箭头），提示为血块。其他实性部分（箭头）没有这
20、样的凹面，可能为血栓，但也难以区分真正是否为肿瘤内部的实性组织。1个月后的超声随访这两个囊性病灶都消失了。,图片8 出血性卵巢囊肿。C，经阴道超声图像显示急性-亚急性期的出血性囊肿（箭头之间）。与图A部分不同的是，这一囊肿内的回声更不均质和回声更强，从而可能误诊为实性肿块。彩色多普勒超声（未显示）显示病灶内没有血流，其后的随访中显示病灶已吸收。,Corpus Luteum 黄体 重要的是意识到黄体是绝经前妇女的正常现象，而不是当作病变。在月经周期的分泌期和在怀孕的头三个月可以看到黄体。卵泡期之后也能看到黄体。一些经阴道超声研究描述了黄体的超声特征。不幸的是，据我所知，黄体区别与其他异常的超声特
21、征尚未明了。也有不同的检查方法描述黄体的超声表现。严格而言，虽然它们为囊肿，并且通常是混合性囊肿，但有人认为应称它们为黄体而不是黄体囊肿，除非它们大于大于4-5厘米，黄体直径通常小于3厘米。,尽管黄体表现多变，黄体通常表现为小的囊性病灶伴有囊壁细小皱褶和囊内低回声(图9A)。在一项正常月经周期的黄体研究中发现大多数黄体中央为囊腔。少数黄体没有这样的囊腔和表现为卵巢内的低回声或等回声区。随着排卵时间的延长中央囊性区变得越来越少，囊壁不规则增厚，但没有特异性的超声表现。 另一项早孕期的黄体研究显示，34%的患者黄体与卵巢比较为低回声(图9B)，27%的患者为中心为无回声的厚壁囊肿，23%黄体囊内有
22、回声，15%为单纯囊肿。与周边卵巢实质比较囊壁通常为低回声或等回声。等回声或稍低回声病灶可能被忽视的。在我看来，在正常月经周期患者小的病灶只要有其中一种典型表现就可认为是正常黄体。然而，我也认为这些超声表现的鉴别诊断能力还没有被证实，某些病灶在不能确定病灶是黄体的情况下，超声随访是可取的。黄体通常是为富血管结构，彩色或能量多普勒超声看到外周丰富的血流并不奇怪(图9C)。黄体也可偶然经CT确诊，特别是那些小于3厘米的厚壁、有细小皱褶的病灶。,图片9 黄体 A，经阴道超声图像显示一黄体（标尺之间）混合性囊肿伴有囊壁细小皱褶和囊腔中央的低回声。周围可见少量的积液（标示为FF）,图片9 黄体 B，经阴
23、道超声图像显示另一病人的黄体为低回声病灶，当囊内的回声与囊壁相似时可导致这一现象的发生，有着这类特征的黄体由于它们的回声类似相邻的卵巢而易于漏诊。,图片9 黄体 C，经阴道超声图像显示B图同一病人的黄体周边有丰富的血流。（箭头）,子宫内膜异位囊肿 超声波不能可靠识别异位子宫内膜小的着床灶，但有益于诊断子宫内膜异位囊肿。虽然子宫内膜组织可着床在许多地方，并常见于腹膜表面，但子宫内膜异位囊肿通常发生在卵巢。 子宫内膜异位囊肿（图10A）通常为均匀的低到中等水平的内部回声。出血性囊肿及子宫内膜异位有一小部分超声表现相似，但子宫内膜异位囊肿往往内部回声更均匀，而不是在出血性囊肿不均质和网状结构。这种均
24、质性外观有时被称为“毛玻璃”外观。,虽然子宫内膜异位囊肿非常普遍和典型超声表现为弥散均匀的内部回声，有些病灶偶尔为内部低回声。有人建议判断声波的流动的方法，即利用多普勒超声技术显示内部回声的运动或缺乏运动，帮助鉴别子宫内膜异位囊肿与其他有内部回声的其他病变。初步结果令人鼓舞的，因为大多数子宫内膜异位囊肿研究表明无声波的流动，但需要进一步的经验。,分隔形成的多囊腔结构在子宫内膜异位囊肿很常见，一研究报道45%的病例出现。35的子宫内膜异位囊肿有囊壁高回声灶(图10B)，并认为有助于诊断子宫内膜异位囊肿。据我所知，没有其他的研究评估了子宫内膜异位囊肿这一特征。大约20子宫内膜异位囊肿有壁结节(图1
25、0C)但同时又有个问题，因为壁结节通常与新生物相关联。在这种情况下彩色多普勒超声或MR可能有助于诊断，但他们的诊断价值价值还没有得到证实。据推测，这些实性部分为凝血块或纤维蛋白所致。如果是这样，人们会认为彩色多普勒超声检测不到血流。有趣的是，我曾看到多普勒超声检测到由子宫内膜组织所致的实性结节的血流而后误诊为肿瘤新生物。至少有子宫内膜异位囊肿的个案报道过实性结节含有血流成分。,子宫内膜异位囊肿为实性的表现很罕见，根据我的经验，实性表现(图10B)的病例往往会出现慢性卵巢子宫内膜异位囊肿。目前尚不清楚是否为真正实性病变或者为陈旧性积血或纤维化的表现。此外，卵巢外子宫内膜异位囊肿很少大到可以被超声
26、波诊断，而且这写病灶往往为实性。 当检测到一个囊性肿块为囊内弥漫、均匀的低回声并且没有结节，很可能为子宫内膜异位囊肿。 多囊腔和/或囊壁高回声灶可能进一步增加子宫内膜异位囊肿的诊断可能性。,图片10 子宫内膜异位囊肿。A，典型的子宫内膜异位囊肿经阴道超声图像显示为均质的低-中内部回声。这一病灶有2个囊（标记为1和2）。子宫内膜异位囊肿可能是单囊或者多囊房。,图片10 子宫内膜异位囊肿。B，另一病人经阴道超声图像显示右侧卵巢3个相邻的子宫内膜异位性囊肿。标志为1和2子宫内膜异位性囊肿基本上和卵巢等回声而可能误诊为实性病变；这两个病灶的周边都有局灶性的强回声（箭头都）。标志为3的巧囊为非均质性，可
27、能是因为最近有囊内出血。,图片10 子宫内膜异位囊肿。C，另一子宫内膜异位囊肿病人经阴道超声图像。囊内显示为均质的内部回声（标志为E），但尚可见与这一内部回声比较回声稍增强的实性部分（箭头），这种表现为实性的区域可能为血块或异位子宫内膜组织的病灶,成熟畸胎瘤 成熟囊性畸胎瘤，通常被称为皮样囊肿，是最常见的卵巢肿瘤。大多数皮样囊肿具有几种典型的超声表现之一而被超声确诊。超声可以准确描述大多数皮样囊肿的特征。在极少数情况下超声不能确定其皮样囊肿特征，可以行CT或MR检查。这两种成像方式易于识别皮样囊肿内肉眼可见的脂肪而确诊。我个人更倾向于MR这一成像方式。如果无肉眼可见的脂肪，CT对进一步诊断帮助
28、不大。子宫内膜异位囊肿，为较常见的皮样囊肿假阳性诊断，MR常常能够确诊。值得注意的是，大多数皮样囊肿病灶内彩色多普勒超声往往检测不到血流。由于皮样囊肿容易扭转，当疑有皮样囊肿扭转时，超声检查重要的是要评估相邻正常卵巢的血流，而不是皮样囊肿内的血流中。,皮样囊肿超声检查常见特征之一为囊内高回声区（图11A），特别是伴有声衰减的（图11B）。这一特征被认为是由头发和皮脂混合造成的。用来描述这一高回声区所使用的术语五花八门，包括皮样栓子、Rokitansky结节、高回声结节、回声结节或肿块、高回声实性肿块和局部高回声。 “浮冰”征是指高回声区域形成明显的声影导致肿块的后方显示不清。（图11B），典型
29、的病例高回声通常很明显，但偶尔也会有些病例不为典型的皮样囊肿回声。MR可以诊断这一部分病例（图11C）。肿块远端部分出现的声影通常为高回声部分导致，可以进一步提高皮样囊肿诊断的可能性。声影为声束进行性的衰减所导致，可能是由于毛发和皮脂的混合物，或者为钙化导致的边缘锐利清楚的声影。皮样囊肿的声影大多为是由头发和皮脂的混合物造成的声衰减导致，而不是由于钙化所导致。,皮样囊肿另一个典型特征是强回声线状和点状构成的“皮样网状结构”特征（图11D）。 这被认为是由非脂性液体内的头发所产生的。 这一征象对诊断很有帮助，尽管有时容易与在出血性囊肿的纤维条或脓肿内的气体相混淆。幸运的是，在大多数的皮样囊肿都有
30、这种网状结构出现。此外，也有其它的典型特征如强回声区、声影或是脂-液平面 。,皮样囊肿内亦有液-液平面（图11E）但这一表现较少见。作为一个孤立的超声表现，它没有太多的诊断价值，但皮样囊肿往往有其他典型的超声表现。人们可能认为脂性液体会有更多的回声并且会浮在液体的上层。事实上，皮样囊肿当有液-液平面时，通常液体的上层为低回声性质而下层为高回声性质。虽然CT或MR显示上层液体为脂性液体，但在超声中脂性液体的回声很多变。据报道，在体温条件下纯皮脂为液体，超声检查为无回声或低回声。 这可以解释为何皮样囊肿的上层液体的回声较低。其他病变，如出血性囊肿，子宫内膜异位囊肿和卵巢肿瘤偶尔也有液-液平面，但在
31、所有这些病例下层液体回声更强。因此，作为单一的超声表现，在液-液平面中下层液体是否比上层液体回声更强不是很有病理诊断意义。不过，在少数皮样囊肿中液-液平面的上层液体为强回声（在1研究中为30）。因此，当肿块内液-液平面中的上层液体为强回声时极有可能为皮样囊肿，因为其他病变无这一表现。如果在2层液体的交界面见到浮动结节，这也很可能是皮样囊肿。,OES THE CLINICAL HISTORY HELP?病史对诊断是否有帮助？ 如果上述思考仍不能得出可能的诊断，一些病例中临床病史有助于诊断。这个问题主要是考虑输卵管-卵巢脓肿的可能性，因为它们的超声表现相当多变。一般来说，人们会在超声检查之前基于临
32、床表现就已知道输卵管-卵巢脓肿的可能性。病史对于卵巢黄素囊肿也有帮助，尽管它们通常也有特征性的超声表现。,Tubo-ovarian Abscess 输卵管-卵巢脓肿 (TOA) 当下生殖道感染上行导致输卵管炎，接着致卵巢炎症，当炎症达到一定程度致附件正常结构破坏，最后致输卵管-卵巢脓肿（TOA）。有人建议在炎症的变化时使用输卵管-卵巢复合物作为术语，此时超声仍然能够识别卵巢。当炎症进一步恶化导致附件结构破坏、卵巢不能清晰显示时建议使用输卵管-卵巢脓肿作为术语。这一区分很重要，因为脓肿需要引流，而炎症复合物则不需要。,尽管当患者疑有TOA时超声为一常用的影像方法，但令人惊讶的文献中很少评价超声在
33、这一疾病中的应用价值；有好几项研究描述了盆腔炎性疾病的超声特征但实际上很少有介绍TOA的超声表现。TOA的超声表现多种多样（图12），但它们通常有囊性的成分并有分隔、厚壁、内部回声、和/或实性成分。其表现与包括肿瘤和出血性囊肿等病变的症状有雷同之处。少数TOA由于有管状部分而提示输卵管积脓。超声发现一类似输卵管积水的液体中有内部回声提示可能为输卵管积脓。除非有输卵管积脓，否则其他超声表现不能提示TOA。鉴于超声多变的表现，PID临床征象和症状对诊断TOA是有帮助的。,图片12 输卵管卵巢脓肿。A，经阴道超声图像显示了一个复杂的囊性肿块（大小由标尺）。至少可看见两个囊，每个囊均有内部回声。这种超
34、声表现可能为出血性囊肿或子宫内膜异位囊肿，但临床征象提示可能为PID。,图片12 输卵管卵巢脓肿。B，另一个病人经阴道超声图像显示为一复杂的囊性肿块。这一肿块包含一个囊实混合区，可能疑为肿瘤。但这一病例临床线索提示可能为PID。,Theca Lutein Cysts 卵巢黄素囊肿 卵巢黄素囊肿通常显示为双侧卵巢伴有多条分隔的囊性肿块。它们被认为是卵巢回应高水平人绒毛膜促性腺激素所造成的。尽管适当的临床病史有助于确诊，但卵巢黄素囊肿可以由于其典型特征而诊断（图13）。卵巢黄素囊肿与妊娠滋养细胞疾病有关，但有时也可见于多胎妊娠、胎儿水肿，或正常单胎妊娠（如高反应性黄体？）。并且，这一表现在辅助生育
35、过程中的卵巢过度刺激综合征也同样可以见到。当促使它们形成的高水平人绒毛膜促性腺激素不复存在，囊肿在几周后消失。,图片13 卵巢黄素囊肿。经腹超声图像显示一典型卵巢黄素囊肿，卵巢囊性肿块大囊内有多个小囊的（标尺显示边界），另一卵巢（未显示）也有类似的表现。,IS IT A COMPLEX CYSTIC MASS，OR IS IT A SOLID MASS? 是混合性肿块还是实性肿块 如果在这之前的一系列问题的思考仍不能下可能的诊断，那很可能为卵巢肿瘤（而不是前述的成熟性囊性畸胎瘤）。此时虽不总能作出特定的诊断，但了解了比较常见的卵巢肿瘤的最常见的超声表现通常可以作出某一特定的诊断。,卵巢肿瘤通常
36、分为4个组织学类型：表面上皮肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索-间质肿瘤和转移性肿瘤。虽然还有其他类别的恶性肿瘤，大多数卵巢癌为上皮性肿瘤。上皮性肿瘤包括浆液、粘液、子宫内膜、以及透明细胞这些类型。浆液性和粘液性肿瘤有良性和恶性形式，而子宫内膜和透明细胞肿瘤几乎总是恶性的。子宫内膜和透明细胞癌为起源于子宫内膜的是最常见的恶性肿瘤。移行细胞瘤，有时被称为勃勒纳瘤，为较少见的上皮性肿瘤，而且通常是良性的。此外，交界性肿瘤见于所有表面上皮细胞类型的肿瘤，但到目前为止，最常见于浆液性和粘液性细胞类型。交界性肿瘤有时也被称为低度恶性潜能或非典型增生性肿瘤，间质浸润较真性恶性肿瘤少。交界性肿瘤为恶性，但预后比真性恶
37、性肿瘤好。生殖细胞类肿瘤，成熟性囊性畸胎瘤是目前最常见的并已经在前面详述。其次为无性细胞瘤，卵黄囊肿瘤和胚胎性癌。这些生殖细胞瘤通常为实性，但可有囊性变。性索-间质瘤为最常见的纤维瘤，在这组中的其他肿瘤包括卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤和支持-间质细胞瘤。转移性肿瘤为第四类，将在下文进一步讨论。,下面我们回顾分析卵巢肿瘤的超声表现，特别是恶性肿瘤，然后按照卵巢肿瘤的不同组织学类型进行分析。肿块内含有实性成分(图14A-C)，这些实性成分与皮样囊肿内典型的强回声部分不同，是识别卵巢恶性肿瘤的最有用征象。还有其他一些术语被用来指代这些实性区域，包括菜花状乳头、乳头状突起和结节。卵巢癌通常是单房，并可能因
38、此没有任何分隔。如果有分隔存在，厚的分隔(通常认为大于2-3毫米)为恶性肿瘤比较典型的特征(图第14B)。腹水，除了绝经前妇女中经常看到的正常的微量腹水，也是判断卵巢癌的有用指标，但往往出现在疾病的后期。,虽然卵巢恶性肿瘤肿块通常比较大，但在判断肿块是否为恶性时肿块的超声形态比肿块大小更有价值。回顾我们发表的有关28例卵巢癌超声资料，12例(43)卵巢恶性肿瘤平均直径小于5厘米，8例(29)平均直径小于4厘米，6例(21 )平均直径少于3厘米。在一项应用超声筛查卵巢癌公认的研究中，作者报告体积比直径更有意义。在这项研究中如果我们假设卵巢癌为一球体形状并应用直径计算其相应的容积（我知道实际是不可
39、能，但计算出来的偏差只是很小的程度），例卵巢癌有8例（47）直径小于4厘米。虽然恶性卵巢肿瘤有比良性卵巢肿瘤大的倾向，小的卵巢病灶仍可为恶性。因此，不应因为肿块小而忽视，还是应该仔细评价其形态学改变。对于看似单纯囊肿的大的肿块，全方位仔细查找内壁很重要，因为壁上小结节容易漏诊。,图片14 卵巢上皮性肿瘤。A，经腹彩色多普勒超声图像显示盆腔一较大的复杂囊性肿块，其内包含实性结节（箭头之间），彩色多普勒可探及血流。这是右侧卵巢浆液性囊腺癌。,图片14 卵巢上皮性肿瘤。B，另一个病人经阴道超声图像显示为一囊实混合性性肿块。这一病例由于囊内有内部的回声可能会考虑为子宫内膜异位囊肿，但这一肿块内有两个实
40、性结节，彩色多普勒可检测出彩色血流，图片显示其中一个实性结节（箭头）。这是一例右侧卵巢的交界性浆液性肿瘤。,图片14 卵巢上皮性肿瘤。C，另一个病人经阴道彩色多普勒超声图像从显示一囊实混合性性肿块内囊壁上的实性小结节（箭头沿墙壁）。彩色多普勒超声仅仅显示结节基地有一小的灶性血流。这是右侧卵巢乳头状纤维囊腺瘤。,图片14 卵巢上皮性肿瘤 D，另一病人经阴道超声图像显示有分隔（箭尖）和实性结节（箭头）的附件囊性包块结节区包块。这是左侧卵巢交界性浆液性肿瘤。,图片14 卵巢上皮性肿瘤。F，经阴道超声图像显示一个大的附件包块（箭头之间），为部分囊性伴有一大的不均质实性成分和一些分隔。这是一个透明细胞腺
41、癌。,最初多普勒应用评价引起了众多的兴趣，但脉冲多普勒阻力指数，搏动指数，收缩期峰值速度和最大平均流速并未超越形态评价而提高诊断的准确性。因此，脉冲多普勒分析的使用是有限的。灰阶超声进行形态学评价结合彩色多普勒检查为最优化的组合。灰阶超声检测到实性部分以及运用彩色或能量多普勒成像检测实性部分内的彩色血流（图14A，14C）为是确定恶性肿瘤最有用的2个超声特征。虽然结合这两种方法经常可以判断卵巢肿瘤，但由于良性肿瘤也可能在实性部分检测到血流，有时这种方法仍难以区分肿瘤的良、恶性（图14D）。大且形态不规则的实性肿块增加了恶性的风险性。多普勒超声评价肿瘤内部的血管大小和起源对诊断会有所帮助，尽管尚
42、未在临床广泛使用。恶性肿瘤内的血管走行不规则以及血管口径不断变化是更为典型的恶性肿瘤声像。,既往发表的一些研究中已就卵巢恶性肿瘤的超声特征进行分类的不同方法予以评价，包括灰阶超声单独和与多普勒成像相结合的各种方法。评分系统、概率数学模型和人工神经网络已经开发出来。虽然这些方法运行良好，但使用起来有些麻烦。但是，这些研究和其他研究结果为我们提供了诊断最重要的特征。了解这些特征并应用主观方法评价这些特征是有用的。有经验的检查者使用这些经过验证的超声特征鉴别附件肿块的良恶性的主观评价是一个很可靠的方法，至少优于某些数学模型。我相信这是纳入临床实践中最简易的方法，事实证明这一方法是可靠的。因此，让超声
43、医生必须认识到更可靠的超声特征是值得的。,对于液性部分多于实性部分的混合性囊肿，上皮性肿瘤一般应首先考虑。虽然偶尔有例外，浆液性和粘液性肿瘤往往是大部分都是囊性成分，实性成分为很小一部分（图14A-E）囊性。子宫内膜和透明细胞癌（图14F），往往有较多的实性成分。粘液性囊腺瘤囊内往往有多条分隔而缺少实性部分（图14E）；浆液性囊腺瘤的囊性肿块则往往是单房或双房并且没有实性部分。然而，这些良性病变的表现有时与恶性肿瘤相似，在某些情况下难以确诊浆液性或粘液性囊腺瘤。,当肿瘤为以实性为主时，应该考虑性索-间质类肿瘤。虽然有些这一类的肿瘤，尤其是较大肿瘤，可以有一个囊性部分，但大多是实性成分。在该组最
44、常见的肿瘤是纤维瘤。它通常表现为可以均质或不均质实性肿块，可能有声衰减（图15）。有时，它可以有明显的声衰减（图15C条）。,图片15 卵巢纤维瘤。A，经阴道超声图像显示为右附件一个7厘米实性肿块（箭头之间），由于右侧卵巢未显示而难以明确肿块是否来源于卵巢。,图片15 卵巢纤维瘤。B，同一病人另一经阴道超声图像显示实性肿块周边一个微小的强回声斑（箭头）。卵巢的这种强回声斑通常不认为有床意义，但在这种情况下，有时对确定卵巢会有帮助。,图片15 卵巢纤维瘤。C，另一病人的经阴道超声图像显示来源于右附件区有明显声影的区域。由于声影而难以确认是否为实性肿块（标志M），可能认为声影来源于肠道气体。然而，
45、在整个扫查过程中声影始终为有明确辩解的局灶区域，请注意，声影无认为是来源于钙化，皮样囊肿或肠道气体的强回声表面。,纤维瘤几乎都是良性肿瘤。卵泡膜细胞瘤没有与thecomas频谱，病理类型，都可以发生在同一个肿瘤。卵泡膜细胞瘤能分泌雌激素。纤维瘤类似于子宫肌瘤。因此，当发现一附件实性包块但未找到同侧卵巢时，是带蒂子宫肌瘤还是卵巢纤维瘤为主要鉴别诊断。颗粒细胞瘤是低度恶性肿瘤，是分泌雌激素的最常见的卵巢肿瘤。根据我和他人的经验，颗粒细胞瘤通常是实性的，尽管有实性部分或有分隔的混合性包块亦见过报道。,颗粒细胞瘤分泌的雌激素可能导致子宫内膜增厚和阴道异常出血。支持一间质细胞及其它相关肿瘤也是性索-间质
46、类肿瘤成员。这是最常见分泌雄性激素的卵巢肿瘤，可引起男性化症状。 大多数男性化卵巢肿瘤为实性肿瘤，可以很微小（图16）。 当疑有男性化卵巢肿瘤时，应考虑到卵巢有微小的异常区，至少应超声随访。有时，这些肿瘤可以有囊性成分。,图片16 雄性间质肿瘤。一名39岁的患者症状表现为男性化和睾丸激素水平升高。经阴道超声图像显示为左侧卵巢一微妙、等回声实性肿块（标志M）。这一类肿块很容易被漏诊或认为是黄体。手术切除结果为左卵巢一11x6x4毫米Leydig（睾丸间质）细胞瘤。,当面对一看似实性的病灶，应该考虑到一些类似卵巢肿块的病变：带蒂子宫肌瘤，慢性子宫内膜异位囊肿和亚急性出血性囊肿。勃勒纳瘤是一种罕见的
47、良性上皮性肿瘤，也往往是实性的而可以与其他卵巢肿瘤共存。转移性肿瘤表现多变。就所有的卵巢肿瘤而言，一些特征有助于区分是原发还是继发性卵巢恶性肿瘤. 然而。无论是原发还是继发卵巢肿瘤多囊腔结构都更常见。 转移性卵巢肿瘤最常见的主要来源包括乳腺癌，结肠癌，胃癌和阑尾癌。在考虑更频繁的主要来源，双侧卵巢实性肿块往往提示是转移癌（图17）。从乳腺癌卵巢转移通常发生在疾病的晚期。转移癌发现之前是否已知原发肿瘤很不确定。,总结 了解了常见的良性肿瘤区别于大多数恶性肿瘤的最有用的超声表现可使得疾病得以确诊或缩小鉴别诊断的范围。我认为附件肿块超声诊断循序遵循4个问题的诊断方法很有效。表2简要总结了这一方法。虽
48、然有些例外的病例，它们可能是因为扫描质量受限、混乱的超声表现，或者是不容易描述特征的罕见病例，但对于大多数附件肿块这种方法仍然是有效的。,表2 评价附件肿块4个系列的问题 1。附件包块是卵巢外来源的吗？ 如果是这样，考虑常见的病变，如 卵巢冠囊肿 输卵管积水 腹膜包裹性囊肿 2。如果肿块起源于卵巢，是5大常见疾病之一？ 评估有诊断意义的超声表现 单纯囊肿 出血性囊肿 黄体 子宫内膜异位囊肿 成熟性囊性畸胎瘤（皮样囊肿） 3。病史是否帮助？ 主要是考虑输卵管卵巢脓肿或卵巢黄素囊肿 4。它是一个混合性囊性肿块，还是实性肿块？ 评估不为典型皮样囊肿的实性部分并应用多普勒超声评估实性部分的血流。这些结果对肿瘤的诊断有帮助。 如果囊性部分超过实性部分，首先考虑上皮性肿瘤。 如果肿块大部分或全部为实性，假如肿块为单侧的首先考虑性别性索-间质肿瘤，双侧则考虑转移瘤。,
