1、山东省立医院神经内科山东省立医院神经内科 杜怡峰杜怡峰脑卒中的全程、多因素管理脑卒中的全程、多因素管理1ppt课件脑卒中病人2ppt课件脑血管病是我国第一位的死亡原因，占22.45%，恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告,中国协和医科大学出版社,2008.第三次居民死亡原因抽样调查第三次居民死亡原因抽样调查:损伤和中毒心脏病恶性肿瘤呼吸系统疾病22.32%40%3ppt课件一级预防急性期治疗二级预防4ppt课件一级预防急性期二级预防5ppt课件卒中发生率 卒中死亡率 65-73%65-73%
2、70-76%70-76%Lancet 2003,362:271绝大多数脑卒中事件都可以通过一级预防而避免6ppt课件卒中一级预防的有效途径卒中一级预防的有效途径健康教育 内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对 医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预 膳食、运动、戒烟、限酒、控制体重等 心理因素：保持乐观、放松，调整生活与工作量，减轻精神负担药物 高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的控制 心脏病 颈动脉狭窄中国全科医生教程：149-1507ppt课件“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲
3、等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet 2010:376;11223高血压是卒中患者首要危险因素危险因素风险比（99%CI）高血压34.6%(30.439.1)吸烟18.9%(15.323.1)腰臀比值26.5%(18.836.0)饮食18.8%(11.229.7)体力活动28.5%(14.548.5)糖尿病5.0%(2.69.5)酒精3.8%(0.914.4)心理因素4.6%(2.19.6)心源性因素6.7%(4.89.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.737.1)8ppt课件荟萃分析：荟萃分析：降压治疗降压治疗可显著降低脑卒中的风险达可显著降
4、低脑卒中的风险达41%41%血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险BMJ 2009;338:b1665.降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有试验队列研究试验数 2512134561事件数 2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45 to 0.65)0.65(0.53 to 0.80)0.66(0.56 to 0.79)0.59(0.52 to 0.67)0.64(0.62 to 0.66)0.5 0.7 1 1.4 2相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于安慰剂9ppt课件DCCT/EDICDCCT/EDIC：糖尿病血糖控制达标糖尿病血糖控制
5、达标，可降低心脑血管危险，可降低心脑血管危险ADA 2005,13 June,San Diego.终点相对危险降低（%）（95%CI）P心血管事件42（19-63）0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡52（12-79）0.01810ppt课件脑卒中一级预防荟萃分析：脑卒中一级预防荟萃分析：他汀治疗他汀治疗能够减少能够减少21%21%卒中危险性卒中危险性ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS汇总分析汇总分析(95%CI)0.79(0.
6、73-0.85)试验试验1.0他汀更好对照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al.Stroke.2004;35:2902-2909.26项实验，包括90,000病人的荟萃分析11ppt课件WHSWHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险 仅2.5)；100mg阿司匹林(N=19,934)或安慰剂(N=19,942)隔日1次,随访10年；主要终点：初次严重心血管事件(非致死心梗,非致死卒中,或心血管疾病导致的死亡)NEJM 2005,352:1293-1304 阿司匹
7、林阿司匹林显著降低女性卒中发生率显著降低女性卒中发生率12ppt课件利于阿司匹林 利于安慰剂 RR（95CI）危险降低全因死亡 0.75(0.71-0.81)25心血管死亡 0.62(0.55-0.71)38冠心病死亡 0.62(0.51-0.75)38卒中死亡 0.62(0.48-0.80)38WHS研究：研究：前瞻性观察前瞻性观察2424年年显示显示阿司匹林阿司匹林长期使用，持续获益长期使用，持续获益0 0.5 1ARCH INTERN MED/VOL 167,MAR 26,2007，5627943979439例例30305555岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访岁美国注册健康女护士，问
8、卷调查，随访2424年年13ppt课件ATC2009荟萃分析:阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率Lancet 2009;373:1849602009年年5月月30日，日，Lancet上发表了上发表了ATC2009荟萃分析：共入选荟萃分析：共入选6个一级预防试验，个一级预防试验，95000例低危患者。共统计例低危患者。共统计660000人人年数、年数、3554例严重血管事件例严重血管事件缺血性脑卒中男性女性总计1.01（0.74-1.39）0.77（0.59-0.99）0.86（0.74-1.00）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5141138176229317376P=0.05事件（
9、发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差14%14ppt课件n对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件风险 6%-10%），推荐长期使用阿司匹林75-160mg/d预防心脑血管事件。（I级推荐，A级证据）n无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（B级）n对于伴有中度风险事件的进行一级预防，建议给予75-100mg/d的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或优于维生素K拮抗剂（VKA）治疗（I A级）。n非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法令或阿司匹林）预防卒中（I A级）。ACCP8AHA/ASA
10、2006指南被指南推荐用于卒中一级预防的被指南推荐用于卒中一级预防的唯一的唯一的抗血小板药物抗血小板药物-阿司匹林阿司匹林15ppt课件一级预防急性期二级预防注：急性期时间划分尚不统一，目前一般认为是指脑卒中发病后2周内急性期急性期16ppt课件 溶栓；抗血小板；抗凝；降纤；扩容特异性处理 血氧饱和度测定、吸氧；心脏检测与心脏病变处理 体温检测；血压控制；血糖控制；营养支持一般处理中华神经科杂志 2010年2月 第43卷 第2期2010版中国急性期缺血性脑卒中诊治指南急性期患者的处理急性期急性期17ppt课件BMJ2000:320:692-696荟萃分析：卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板均为急
11、性期有效的治疗手段；而抗凝治疗效果不明显急性期急性期18ppt课件对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg）（推荐等级：A 级）建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。ESO 2008缺血性脑血管病指南ACCP8 指南推荐大多数患者卒中发作后24-48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（I类证据，A级建议）2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南指南推荐用于脑梗死急性期的指南推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物抗血小板药物急性期急性期19ppt课件缺血性卒中急性期的缺血性卒中急
12、性期的降压降压时机时机(指南推荐）指南推荐）中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010准备溶栓者应使SBP180mmHg/DBP100mmHg缺血性卒中后24小时内血压升高患者应慎重处理，若血压持续升高SBP200mmHg或BP110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗并严密观察血压变化有高血压病史且正在服用将压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物AHA/ASA 2011版卒中二级预防指南推荐对缺血性卒中或TIA患者在发病24小时后进行降压治疗急性期急性期在卒中在卒中24小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降
13、压20ppt课件卒中急性期卒中急性期降压降压个体化治疗个体化治疗对策对策 了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例 血流动力性卒中或TIA、严重卒中、容量不足（进食不足）、严重血管狭 窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高 兼顾并存的内科疾病，评估获益/风险比 存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰或急性心梗的卒中 患者需要紧急降压治疗 监测脑灌注为血压管理提供依据 连续单层CT扫描、SPEC、MRI、TCD 监测脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF)Expert Rev,Cardiovasc Ther 2009;7(6):637-646急性期急性期21ppt课件卒中急性期卒中急性
14、期控制血糖控制血糖能够显著改善急性卒中预后能够显著改善急性卒中预后P14mmol/L14mmol/L时时：建议采用50u普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注；l当血糖水平当血糖水平14mmol/L13.9mmol/L,同时动脉血pH7.35;静脉血pH7.30;或血清碳酸氢盐水平22.2mmol/L,和血浆渗透压315mOsm/kg。急性期急性期25ppt课件美国前瞻性研究美国前瞻性研究：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗o650例患者，57例（8.8%）给予降脂治疗o其中90.9%使用他汀类药物结果：结果：o降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组o90天死亡率
15、低于对照组Mitchell S.V.Neurology 2005;65:253-258提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性ISIS有保护作用，有保护作用，改善急性缺血性卒中的预后改善急性缺血性卒中的预后他汀他汀对急性期卒中的作用对急性期卒中的作用急性期急性期26ppt课件多项研究表明：多项研究表明：他汀可以改善急性期卒中患者临床预后他汀可以改善急性期卒中患者临床预后l436例IS分析，22%入院时服用他汀，转归优于对照组l前瞻性研究，167例发病后24h入院的IS，其中30例服用他汀，3个月后转归优于对照组l回顾性研究，比较卒中前服用(129)，卒中后4w内服用
16、(123)，未服用(600)他汀，12周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组l852例急性缺血性卒中的研究，急性缺血性卒中发病4周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后4周内使用他汀可以改善急性卒中90天预后Yoon SS,et al.BMC Medicine.2004,2:4.Meritxell Gomis,et al.Storke.2004;35:1117-1123.Moonis M,et al.Stroke.2005;36:1298-1300.急性期急性期27ppt课件一级预防急性期二级预防二级预防二级预防28ppt课
17、件脑脑卒中二级预防的卒中二级预防的六个要素六个要素二级预防二级预防29ppt课件 高血压、糖尿病、脂代谢异常危险因素控制 颈动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术大动脉粥样硬化性卒中非药物治疗 房颤、ACS和左心室血栓等心源性栓塞抗栓治疗 阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫等非心源性缺血性卒中/TIA抗栓治疗其他特殊情况中华神经科杂志 2010年2月 第43卷 第2期 20102010中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIATIA二级预防指南二级预防指南二级预防二级预防30ppt课件收缩压收缩压140mmHg140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险显著增加卒中患者心脑血管事件风险Neurology
18、.2007;69:20632068研究显示收缩压 140mmHg显著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡风险。0.450123450.350.250.150.050缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例P=0.0005SBP 140SBP 140随机后年限二级预防二级预防31ppt课件荟萃分析：荟萃分析：降压治疗降压治疗显著降低卒中患者血管事件风险显著降低卒中患者血管事件风险Stroke 2003,34:2741-2748随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险。风险降低率%二级预防二级预防32ppt课件AHA/ASA 2011AHA/ASA 2011脑卒中脑卒中/TI
19、A/TIA二级预防指南二级预防指南推荐推荐积极降压积极降压预防卒中复发预防卒中复发Stroke 2011,42:227-276推荐缺血性卒中/TIA发作后超过24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件【推荐等级：1A级】二级预防二级预防33ppt课件多项指南对于卒中二级预防多项指南对于卒中二级预防降压目标降压目标的推荐的推荐 2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益；“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC
20、 7JNC 7）”认为正常血压水平是120/80mmHg(IIa级推荐；B级证据)中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和TIA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达130/80mmHg 2010年中国高血压防治指南 高血压伴卒中的降压目标一般应达到140/90 mm Hg二级预防二级预防34ppt课件卒中二级预防降压目标卒中二级预防降压目标分层管理分层管理Anding xu,et tal.Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32 按照卒中类型
21、按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg,尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90mmHg,尽可能达到130/80mmHg 按照年龄按照年龄 65岁以上者，SBP150mmHg 按照合并内科疾病按照合并内科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个 靶器官保护的风险益处二级预防二级预防35ppt课件2005年2010年一般高血压患者140/90140/90高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压冠心病-130/80高血
22、压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150关注关注合并内科疾病合并内科疾病的个体化降压目标的个体化降压目标2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南二级预防二级预防36ppt课件降糖治疗降糖治疗能显著降低能显著降低糖耐量异常糖耐量异常(IGT)(IGT)患者卒中复发危险患者卒中复发危险王红等.中国医师进修杂志,2008,31(10).卒中复发（%）IGT患者入选416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，将其随机分为阿卡波糖治疗组（n=60）和未降糖治疗组（n=59），另选血糖正常者70例作为对照组，观察时间为3年。P0.05P0
23、.05二级预防二级预防37ppt课件 缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该控制在什么水平控制在什么水平中国缺血性脑卒中和短暂缺血性发作二级预防指南2010.中华神经科杂志,2010：43推荐意见：糖尿病血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白(HbA1C)6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，级推荐，A级证据）。指南 2010ASA：Use of existing guidelines for glycemic control and BP targets in patients with diabetes is recommended for
24、patients who have had a stroke or TIA(Class I;Level of Evidence B).(New recommendation)二级预防二级预防38ppt课件低血糖是心血管事件的危险因素低血糖是心血管事件的危险因素Risk ratioP valueRRP值对心血管有益对心血管有害VADT研究：心血管事件危险因素logistic回归分析结果N Engl J Med.2009 Jan 8;360(2):129-39.2012ADA：对于存在严重低血糖史，生命期望值有限，进展性微血管或大血管对于存在严重低血糖史，生命期望值有限，进展性微血管或大血管并发症
25、的患者，并发症的患者，A1C的目标值严格度应降低（如的目标值严格度应降低（如 8%）二级预防二级预防39ppt课件低密度脂蛋白低密度脂蛋白-胆固醇胆固醇（LDL-CLDL-C）与心脑血管事件与心脑血管事件呈线性关系呈线性关系CHD 事件(%)LDL-C水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT 80 mgTNT 10 mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNT Entry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAP
26、S-Pl二级预防一级预防 mg/dL(mmol/L)Adapted from Rosensen RS.Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279；LaRosa JC et al.N Engl J Med 2005;352:1425-1435二级预防二级预防40ppt课件卒中二级预防Amarenco P,et al.Lancet Neurol.2009;8:453-63卒中二级预防(P=0.003)卒中12%他汀他汀显著降低再发卒中风险显著降低再发卒中风险二级预防二级预防41ppt课件 2010 2010 ASAASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA二级预防
27、二级预防指南指南血脂治疗推荐血脂治疗推荐证据级别证据级别Treatment with an HMG-CoA reductase inhibitor(statin)medication in addition to therapeutic lifestyle changes with LDL-cholesterol goals as reflected in the NCEP guidelines221,222 is recommended for primary prevention of ischemic stroke in patients with coronary heart dise
28、ase or certain high-risk conditions such as diabetesI级推荐，A级证据Fibric acid derivatives may be considered for patients with hypertriglyceridemia,but their efficacy in the prevention of ischemic stroke is not establishedIIb级推荐，C级证据Niacin may be considered for patients with low HDL cholesterol or elevate
29、d lipoprotein(a),but its efficacy in prevention of ischemic stroke in patients with these conditions is not establishedIIb级推荐，C级证据Treatment with other lipid-lowering therapies,such as fibric acid derivatives,bile acid sequestrants,niacin,and ezetimibe,may be considered in patients who do not achieve
30、 target LDL cholesterol with statins or cannot tolerate statins,but the effectiveness of these therapies in decreasing risk of stroke is not establishedIIb级推荐，C级证据Stroke.2011;42:00-00n对于高血脂症患者，指南提出的新建议:有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者，如无冠心病史，将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为70 mg/dl（1.8 mmol/L）以取得最大获益是合理的（a类推荐，B级证据）。n新建
31、议将以往强化降脂目标值由原来LDL-C降低40%增加至50%，将目标LDL-C水平增加至70 mg/dl，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。n新建议是基于SPARCL研究评估了降低LDL-C值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。LDL-C降低50%将减少35%的非致命性和致命性卒中的发生风险，LDL-C70 mg/dl使卒中风险下降28%，而出血性卒中的风险没有增加。n综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或TIA的发生。二级预防二级预防42ppt课件国内外国内
32、外指南指南一致一致推荐推荐抗血小板药物抗血小板药物用于用于缺血性缺血性卒中二级预防卒中二级预防单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）Stroke.2008;39:1647-1652中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 ASA/AHA2008 ASA/AHA2008抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作为首选用药（I级推荐，A级证据）非心源性非心源性缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的的抗栓治疗抗栓治疗二级预防二级预防43ppt课件 2010
33、American Heart Association,Inc.All rights reserved.对非心源性缺血性卒中对非心源性缺血性卒中/TIA/TIA的的抗栓治疗推荐抗栓治疗推荐Class/Level of Evidence对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。Class I;LOE A阿司匹林单药阿司匹林单药(50325mg/d)、阿司匹林、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫联合缓释双嘧达莫200mg(一一日两次日两次)和氯吡格雷和氯吡格雷(75mg/d)都可
34、以做为起始治疗都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。Class I;LOE AClass I;LOE BClass IIa;LOE B氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。Class III;LOE A对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。Class IIa;LOE C对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。Class IIb;LOE C2011二级预防二级预防44ppt课件o对于合并
35、阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，建议使用维生素患者，建议使用维生素K K拮拮抗剂进行抗凝治疗抗剂进行抗凝治疗（INRINR的目标值为的目标值为2.52.5；范围；范围2.0-3.02.0-3.0）（）（类；类；A A级证据）。级证据）。o对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（类；类；A A级证据）。氯吡格雷联级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于
36、有华法林出血禁忌证的患者（的患者（类；类；B B级证据）。（新建议）级证据）。（新建议）o对于卒中发生风险高（对于卒中发生风险高（3 3个月内发生卒中或个月内发生卒中或TIATIA，CHADS 2CHADS 2评分为评分为5-65-6分，使用机械瓣膜分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWHLMWH）作为过渡治疗是合理的（）作为过渡治疗是合理的（aa类；类；C C级证据）。（新建议）级证据）。（新建议）心源性心源性(房颤房颤)栓塞性缺血性卒中或栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者的二级预防患者的二级预防(2010(2010年年AHA/ASAAHA/ASA脑卒中二级预防指南脑卒中二级预防指南)心源性心源性缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗二级预防二级预防45ppt课件Thanks!46ppt课件
