1、新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）儿科 骆志红 Cirtin缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)是一种以黄疸、肝功能异常为主要临床表现的遗传代谢病。作为一种线粒体溶质载体蛋白，citrin在糖有氧分解、糖异生、尿素循环以及蛋白质和核苷酸的合成过程中起重要作用，因此其缺陷可导致复杂多样的代谢絮乱，包括低血糖、高乳酸、高氨血症、低蛋白血症、高脂血症和半乳糖血症等。Citrin是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体(Aspartate/Glutamate Carrier,AGC)蛋白，在尿素循环及其他代谢过程中发挥重要作用。Citrin缺乏症缺乏症包含成年发作型瓜氨酸血症(Adult On
2、set Type Citrullinemia,CTLN2)和Citrin缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症(Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin Deficiency,NICCD)两种不同表型，为常染色体隐性遗传。CTLN2的定义及临床表现的定义及临床表现 1968年Miyakashi等报道CTLN2，该病发病较迟（1179 岁），故称为成年发作瓜氨酸血症型。临床主要有突发意识障碍、精神错乱等肝性脑病表现，实验室检查有肝功能损害及高氨血症，肝脏特异性精氨酸琥珀酸合成酶活性下降。发病前多有应激、感染、酒精或大量蛋白摄入等诱因，病情进展迅速
3、，半数以上初次发作后存活不超过17个月，最终多死于脑水肿。患者多有嗜食豆类、花生等，厌食碳水化合物的饮食倾向。NICCD的定义及临床表现的定义及临床表现 2001年Ohura等发现了伴有高氨血症及半乳糖血症的肝内胆汁淤积患儿存在SLC25A13基因的突变，故将本病定义为Citrin缺乏导致的新生儿肝内胆汁淤积症。NICCD多于生后数月内发病，最常见表现为黄疸、血瓜氨酸升高以及脂肪肝，此外还有半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向、低血糖以及甲胎蛋白明显升高，可有瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸等多种氨基酸升高。早期检测并发现瓜氨酸升高对确诊有重要意义，但并非所有NICCD患者均有瓜氨酸的升高。近来研
4、究发现患儿有“Chubby Face”表现，面部丰满指数显著高于正常同龄儿，提示其面部特征也可作为参考诊断指标。Chubby Face NICCD患儿症状多在1岁内消失，各项生化指标亦随之趋于正常，此时患者的确诊只能通过基因诊断或淋巴细胞及皮肤成纤维细胞的Citrin免疫杂交来明确。部分NICCD患儿仍留有易疲劳等非特异性症状，少数有胰腺炎、高脂血症和癫痫样发作，2岁起饮食有明显嗜食豆类、花生等，厌食甜食及谷类的饮食倾向，极少数需肝移植治疗。NICCD与与CTLN2的发病率及转归的发病率及转归 Citrin缺乏症最初见于日本，近年来在中国、韩国、以色列、捷克、英国和美国等相继发现，不同地区发病
5、率明显不同。Kobayashi发现SLC25A13基因突变杂合子携带率在东亚各国分别为：日本1/69,中国1/79，韩国1/50，提示Citrin缺乏症在东亚广泛存在，其他地区发病率明显降低。研究表明日本人群中NICCD发病率与计算的纯合子比率基本一致，为1/17,000-34,000，男女发病率无明显差异，而CTLN2发病率仅为1/100,000-230,000，男女发病率比为7:3。多数NICCD患儿通过代偿适应临床症状可自行缓解，但部分患者在十几年后失代偿发展为CTLN2，已有报道证实CTLN2患者婴儿期存在NICCD典型症状。但CTLN2发病率明显低于SLC25A13基因突变纯合子比率
6、，其原因部分可能与患者因肝肿瘤、胰腺炎或高脂血症等忽略了原发病的诊断，或被误诊为精神性疾病，也可能与NICCD患儿症状缓解后终生未再发病有关。但至今对Citrin缺乏症的转归以及哪些因素可使NICCD发展为CTLN2尚不明确。Citrin作为肝内主要的天冬氨酸/谷氨酸载体蛋白，其功能有3方面，其一，将线粒体中天冬氨酸转运至胞浆中，参与尿素、蛋白和核酸的合成。其二，将天冬氨酸转运至胞浆，作为苹果酸/天冬氨酸穿梭的一个环节，将胞浆中糖酵解生成的NADH（烟酰胺腺嘌呤二核苷酸）还原当量运至线粒体内，参与能量、氨基酸、糖和脂代谢。其三，在NADH形成及利用的同时促进乳糖糖异生。Citrin缺乏症的发病
7、机制缺乏症的发病机制 Citrin缺乏时，一方面可使尿素循环受阻，导致瓜氨酸积聚及高氨血症。另一方面天冬氨酸减少将使草酰乙酸生成减少，造成NADH/NAD+升高，引发各种代谢紊乱，抑制了糖酵解、糖异生、UDP半乳糖差向异构酶，扰乱了蛋白质及核酸合成，同时抑制脂肪酸氧化,促进脂肪合成。Citrin缺乏症患者瓜氨酸等氨基酸代谢异常和高氨血症主要与尿素循环受阻有关。正常人天冬氨酸与瓜氨酸在精氨酸琥珀酸合成酶（Argininosuccinate Synthetase,ASS）作用下生成精氨酸琥珀酸，并通过精氨酸琥珀酸裂解酶（ASL）生成精氨酸。Citrin缺乏时，线粒体内转入的天冬氨酸减少，尿素循环受
8、阻，瓜氨酸蓄积。在高浓度瓜氨酸刺激下肾脏及小肠内精氨酸合成增加并代偿性升高。Citrin缺乏症患者喜食豆类及花生等富含天冬氨酸和精氨酸的食物，这可能与摄入此类食物可刺激尿素合成，降低血氨，改善其症状有关。对于缓解后的NICCD患儿的饮食情况调查也发现，患儿与对照组相比每日摄入总能量无明显差别，但脂类（45%），蛋白质（20%）在饮食中供能比例显著升高，碳水化合物（35%）则较同龄儿明显降低。NICCD患儿甲胎蛋白升高与低蛋白血症同时存在。一般认为蛋白的表达模式反映了肝脏发育的成熟程度，而甲胎蛋白与白蛋白具有极高的同源性和相似的保守序列，从甲胎蛋白到白蛋白的延迟转化过程说明NICCD患儿的肝脏发
9、育不够成熟。NICCD患儿有低血糖发作和半乳糖血症，低血糖发作主要与NADH/NAD+升高抑制了糖酵解和糖异生有关，升高的NADH/NAD+抑制UDP-半乳糖表位酶，引起半乳糖蓄积。患者虽有低血糖发作，但过多食用甜食及谷类将增加胞浆中NADH/NAD+，加重其代谢紊乱，因此患者厌食甜食及谷类。Citrin缺乏症患者存在脂代谢异常，包括脂肪合成过多、脂肪酸氧化障碍和脂肪肝。当胞浆内NADH/NAD+升高时，刺激了柠檬酸/苹果酸穿梭（Citrate/Malate Shuttle,CMS），促进了3-磷酸甘油的合成；CMS激活后，柠檬酸被催化生成草酰乙酸及乙酰辅酶A，这些产物的生成促进脂肪合成。同时
10、，胞浆中NADH/NAD+增高可使乙酰辅酶A产生的丙二酸单酰转酰辅酶A累积，抑制了脂肪酸氧化，并造成酮体合生成受损及短链、长链酰基肉碱的升高。异常增加的脂质沉积在人体深部脂肪组织，肝及面颊，造成高脂血症、脂肪肝以及Chubby Face 鉴别诊断鉴别诊断 NICCD以肝脏受累为突出临床表现，除了先天性感染外，还需与下列代谢性疾病鉴别：酪氨酸血症型，也有肝大、黄疸、肝功能异常，但尿液分析以4-羟基苯乳酸和4-羟基苯丙酮酸增高为突出特点，治疗依赖限制苯丙氨酸和酪氨酸的特殊奶粉和特殊药物，如NTBC，且病程迁延，不能坚持治疗者远期预后也不乐观，容易发展为肝硬化和肝癌。半乳糖血症，也是新生儿发病，肝大
11、、黄疸、肝功能异常明显，但尿液分析半乳糖、半乳糖醇和半乳糖酸明显增高，酶学分析1-磷酸半乳糖尿苷酰转移酶(GLAT)或尿苷二磷酸-半乳糖-4-表异构酶(GALE)活性降低，部分患儿血半乳糖明显增高，而半乳糖-1-磷酸明显减少，提示半乳糖激酶(GALK)缺陷。Citrin缺乏症的治疗及相关机制缺乏症的治疗及相关机制 NICCD患儿多数在一岁内有自然缓解。对于NICCD患儿，饮食方面给予高蛋白高脂低碳水化合物饮食，有研究表明，不应限制或纠正其嗜食富含高脂高蛋白而厌食谷类的饮食倾向。饮食中成分比例由于存在血半乳糖及短链、长链酰基肉碱增高，无乳糖奶粉、富含中链脂酰肉碱的配方奶被广泛应用于改善症状，苯巴比妥和熊脱氧胆酸用于黄疸对症处理，适当给与补充维生素E可改善氧化应激，有出血倾向患儿给予维生素K治疗。少数病情严重患儿需进行肝移植。新生儿黄疸临床常见，但遇到黄疸持久不退且有肝功能损害者应想到citrin缺乏。若伴有高血氨和高乳酸血症，同时AFP明显增高，则应从速做血样MS-MS和尿样UP-GC-MS等相关检测，尽早做出NICCD的临床诊断，以便采取针对性措施早期治疗，改善患儿预后。
