1、儿科麻醉儿科麻醉讨论儿童不是小成人儿童不是小成人儿科麻醉讨论 患儿，男，14月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查：神志清，T:36.3C，R:26，BP:92/56mmhg，HR:132，心肺听诊无殊，腹稍胀,肠鸣音弱,腹软,右中上腹可及腊肠样肿块，质地硬，约10cm X 3cm，活动度小，无明显压痛儿科麻醉讨论 新生儿新生儿 1岁岁 210岁岁 成人成人 体液总量体液总量 80 70 65 60 细胞内液细胞内液 35 40 40 40 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 40 25 20 15 血浆血浆 5 5 5 5 功能性细胞外液功能性细胞外液组织
2、间液中可与血浆交换的部分组织间液中可与血浆交换的部分儿科麻醉讨论人体水分的分布比例儿科麻醉讨论每日生理需要量每日生理需要量 体重体重 每小时液体需要量每小时液体需要量 每日液体需要量每日液体需要量 20kg 60 ml+1 ml/kg(10kg以上)1500 ml+25 ml/kg(20kg以上)儿科麻醉讨论RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replace acute loss (hemorrhage,GI loss,3rd space etc)1.Replace normal loss (IWL+urine+faecal)2.Nutr
3、ition supportELECTROLYTESFLUID THERAPYColloid 儿科麻醉讨论 increases ECFICF ISF PlasmaReplace acute/abnormallossIsotonic infusion750 ml 250ml Ringers acetate Ringers lactate Normal saline儿科麻醉讨论 increases ICF ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss(IWL+urine)Hypotonic infusion 5%dextrose660ml257ml83ml儿科麻醉讨论 i
4、ncreases Plasma EVFICF ISF PlasmaColloid infusion AlbuminHydroxyethyl starchDextran儿科麻醉讨论 increases Plasma EVFICF ISF PlasmaHypertonic infusion 4.2%Natrium Chlorid7.6%Hydroxyethyl starch儿科麻醉讨论术术 中中 液液 体体 补充补充针对项目针对项目 内容内容 液体类型液体类型维持量维持量 4ml/(kg h)010kg 等渗晶体液和葡萄糖等渗晶体液和葡萄糖 2ml/(kg h)1020kg 1ml/(kg h)2
5、0kg 缺失量缺失量 禁食时间禁食时间(h)维持量维持量 等渗晶体液等渗晶体液 手术第一小时输手术第一小时输1/2量，量，其余均分于后其余均分于后2小时内小时内失血量失血量 按失血的按失血的3倍量输注晶体液倍量输注晶体液 等渗晶体液等渗晶体液 第三间隙量第三间隙量 210ml/(kg h)等渗晶体液等渗晶体液 参考手术种类及生命体征参考手术种类及生命体征儿科麻醉讨论维持性液体治疗量维持性液体治疗量补偿性液体治疗量补偿性液体治疗量术前累积损失量术前累积损失量术中继续损失量术中继续损失量额外损失量额外损失量110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr
6、小手术小手术:4ml/kg/hr中手术中手术:6ml/kg/hr大手术大手术:8ml/kg/hr？1 kcal能量消耗需能量消耗需散失散失1ml水分水分儿科麻醉讨论 患儿，男，13月，10kg。因阵发性哭吵2天伴血便一次入院，拟急诊行肠套整复术。术前检查术前检查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30,BP:108/71mmhg,HR:170,Hb 111g/L,(wbc 不详),术前予4:3:2液100ml，4:1液100ml.行肠切除，肠吻合术，手术历时2小时，予GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml 术后24小时予4:1液900ml，术后24小时出现心跳呼
7、吸骤停，抢救无效死亡。儿科麻醉讨论问题 死亡的最可能的主要原因是什么，该如何处理？儿科麻醉讨论循环功能评估心血管功能通过以下来评估：肤色和体温 心率 心律 脉搏（包括外周和中心脉搏）毛细血管充盈时间终末器官功能通过以下评估：大脑灌注（意识情况）皮肤灌注 肾灌注（尿量）儿科麻醉讨论休克代偿期(早期):临床表现下列下列6 项中项中3 项项尿量尿量3s 皮肤改变皮肤改变:面色苍白发灰面色苍白发灰,皮肤花纹皮肤花纹意识改变意识改变:烦躁不安烦躁不安或萎靡或萎靡,表情淡漠表情淡漠动脉搏动细弱动脉搏动细弱,心率、脉搏增快心率、脉搏增快儿科麻醉讨论 患儿虽然血压基本正常，但是有以下3种症状：可以诊断为休克代
8、偿期（1）意识改变：患儿精神萎靡（2）皮肤改变：皮肤花纹（3）患儿血气分析提示代谢性酸中毒。未触摸患儿的外周脉搏，以及毛细血管再充盈时间，儿科麻醉讨论休克失代偿期:伴血压下降 SBP70mmHgSBP10岁岁SBP 2s(冷休克)或 flash capillary refill(暖休克)、或尿量减少 1 ml/(kg.h)儿科麻醉讨论充分液体复苏是逆转病情,降低病死率最关键的措施。液体复苏 第二剂第二剂每剂均为10 一20ml/kg。总量最多可达40 60 ml/k g评估循环与组织灌注评估循环与组织灌注心率、血压、脉搏心率、血压、脉搏、毛细血管充盈时、毛细血管充盈时间等间等 首剂首剂晶体液晶
9、体液20 m l/k g,1 0 20 min 推注推注.治疗儿科麻醉讨论 本例病人术中病人实际输液：GNS 50ml，LR 50ml，血浆100ml，估计出血20ml。根据指南要求：病人在第一小时内至少需要4080ml/kg等渗晶体液。患儿体重10kg，那么需要400800ml晶体液，未达到补液的要求。儿科麻醉讨论评估液体复苏是否有效的指标 氧饱和度 心率 血压 意识状态 体温 尿量 灌注增加，血压上升，心率减慢，呼吸频率减少，尿量增加及意识状态改善均提示治疗好转。儿科麻醉讨论血管活性药肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺0.052ug/kg/min,冷休克有多巴胺抵抗时首冷休克有多巴胺抵抗时首选
10、选0.050.3ug/kg/min,暖休克有多巴胺抵抗时暖休克有多巴胺抵抗时首选首选伴有心功能障碍伴有心功能障碍,疗效欠佳疗效欠佳时可用正性肌力药物时可用正性肌力药物改善心肌收缩力改善心肌收缩力。儿科麻醉讨论治疗效果评价治疗效果评价治疗目标为维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压:(1)毛细血管再充盈时间 1 ml/(kgh)。儿科麻醉讨论补钾：需补充10%氯化钾（ml）：(要求值实测值)公斤体重0.3 1.34儿科麻醉讨论纠酸：首次补给5碳酸氢钠（ml）BE 体重（公斤）4儿科麻醉讨论补钠 补钠:一般在Na+125 mmol/L 时才需要补钠，不然则通过摄水控制以纠正 血钠提升速度：24h内
11、8-10 mmol/L 补生理盐水（ml）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)3.888补3氯化钠(ml)=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)1.1666儿科麻醉讨论儿科麻醉讨论颈椎损伤 相对来说不常见,但一旦发生,是由于儿童头部较大和韧带相对松弛引起的 没有影像学改变的时仍可以发生脊髓损伤(spinal cord injury without radiologic abnormality,SCIWORA)因为在较小的肌肉骨骼作用力的影响下,脊柱就可能发生明显的移位,对于活动度相对较小的脊髓,就足以造成明显的损伤 脊柱平片和CT不能排除脊髓损伤的存在儿科麻醉讨论颈椎
12、损伤的临床表现：颈13损伤：可引起心跳呼吸骤停。颈4损伤：膈肌活动受影响，致呼吸受限。颈5以下：肋间肌麻痹，胸廓运动受影响，肺活量减少，咳痰困难，容易发生肺不张。儿科麻醉讨论寰椎向前移位，寰椎向前移位，枢椎齿状突上缘毛糙枢椎齿状突上缘毛糙患儿，女，患儿，女，565908 右肱骨骨折右肱骨骨折儿科麻醉讨论脊椎固定的适应症包括:高速车祸,高处坠落,潜水意外,严重的头颈部创伤,颈部疼痛,智力改变,意识消失和神经支配缺如儿科麻醉讨论固定颈椎行气管插管儿科麻醉讨论 患儿，527685，女，8y，全身多处烧伤一月，头面颈部烧伤40%，头面部肿胀，张口困难，颈部活动受限。儿科麻醉讨论儿科麻醉讨论托面罩托面罩
13、 单手托面罩单手托面罩 双手托面罩双手托面罩儿科麻醉讨论 拔管时 错误:用吸痰来刺激病人苏醒 将吸痰管放入气管导管边吸边拔管 正确:是将APL阀调高（30-40cmH2O），使病人肺膨胀后再拔管。儿科麻醉讨论小儿气管拔管的标准 出现规则的呼吸节律 PetCO255mmHg 潮气量大于8ml/kg儿科麻醉讨论气道痉挛气道痉挛 将将APL阀调高（阀调高（50-70cmH2O），持续给予高压气），持续给予高压气流可以协助肺内气体交换。流可以协助肺内气体交换。加深麻醉，异丙酚加深麻醉，异丙酚儿科麻醉讨论骶管阻滞骶管阻滞儿科麻醉讨论骶管阻滞用药骶管阻滞用药基础麻醉基础麻醉:咪唑安定咪唑安定10mg+10
14、mg+氯胺酮氯胺酮100mg100mg 麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修补等手术）：麻醉平面只限于骶段（如尿道下裂修补等手术）：0.5ml/kg0.5ml/kg 麻醉平面要达脐平面：麻醉平面要达脐平面：0.7%0.7%利利+0.1%+0.1%地地 1ml/kg1ml/kg 0.25%0.25%罗哌卡因罗哌卡因1ml/kg1ml/kg 麻醉平面要达剑突（如疝修补、横结肠造瘘）：麻醉平面要达剑突（如疝修补、横结肠造瘘）：0.7%0.7%利利+0.1%+0.1%地地 1-1.25ml/kg1-1.25ml/kg 0.25%0.25%罗哌卡因罗哌卡因 1-1.25ml/kg1-1.25ml/kg儿科麻醉讨论 利多卡因利多卡因 8-10mg/kg 地卡因地卡因 1.5mg/kg 注意：体重超过注意：体重超过20kg20kg时，只给最大容量时，只给最大容量20ml20ml儿科麻醉讨论感谢聆听儿科麻醉讨论
