1、 小小 儿儿 液液 体体 疗疗 法法 儿科儿科 （一）小儿正常体液平衡（一）小儿正常体液平衡 1.1.体液的总量和分布体液的总量和分布2.2.体液的电解质成分体液的电解质成分3.3.水的需要量和交换水的需要量和交换4.4.生理需要量生理需要量5.5.酸碱平衡酸碱平衡 年龄越小，体液相对越多。年龄越小，体液相对越多。80%80%70%70%65%65%60%60%。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。脂肪不含水份，相同情况下，肥胖儿脱水较重。体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外体液分布为三区：血浆区、间质区（细胞外液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细胞内液液）、细胞区（细胞内液）（血浆及细
2、胞内液相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用相对恒定，间质液具有较大的伸缩能力，作用如一水库。如一水库。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点 不同年龄的体液分布（占体重的不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液细胞外液 细胞内细胞内液液 年年 龄龄 总总 量量 血浆血浆 间质液间质液 足月新生儿足月新生儿 7878 6 6 3737 35 35 1 1岁岁 70 5 25 4070 5 25 40 2 21414岁岁 65 5 20 4065 5 20 40 成人成人 55556060 5 5 10101515 40 404545 体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞内液：细胞内液：K K
3、+、MgMg+、HPOHPO4 42-2-、乳酸、乳酸-细胞外液：细胞外液：NaNa+、ClCl-、COCO-3 3 水代谢特点水代谢特点 需水量需水量相对较大相对较大 50150ml/kg/日；成人日；成人3040ml/kg/日。日。水交换率水交换率快快 婴儿为细胞外液量的婴儿为细胞外液量的1/21/2，成人仅为成人仅为1/7 1/7 体液调节功能体液调节功能不成熟不成熟 水的生理需要量（水的生理需要量（基础代谢的需要基础代谢的需要）：）：1 1岁左右岁左右606080ml/kg/80ml/kg/日；日；7 7岁左右岁左右505060ml/kg/60ml/kg/日；日；1212岁左右岁左右4
4、04050ml/kg/50ml/kg/日；日；钠需要量钠需要量：生理盐水：生理盐水10ml/kg/10ml/kg/日；日；钾需要量：钾需要量：10%KCL1ml/kg/10%KCL1ml/kg/日。日。（二）水和电解质代谢紊乱（二）水和电解质代谢紊乱 （1 1）脱水的程度、性质脱水的程度、性质 （2 2）钾代谢紊乱钾代谢紊乱 （3 3）酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水脱水 轻、中、重度轻、中、重度 ；等渗、低渗、高渗；等渗、低渗、高渗 脱水的临床分度脱水的临床分度程度程度 失水占体重失水占体重 口干口干 眼眶眼眶 前囟前囟 眼泪眼泪 尿量尿量 皮
5、肤皮肤 周围周围 凹陷凹陷 凹陷凹陷 弹性弹性 循环循环轻轻 5%5%稍干稍干 稍凹稍凹 稍凹稍凹 有有 有有 好好 正常正常中中 5 510%10%较明显较明显 较明显较明显 明显明显 少少 少少 较差较差 肢冷肢冷重重 10%10%明显明显 明显明显 明显明显 无无 无无 极差极差 血压血压 低或休克低或休克 脱水的性质脱水的性质等渗性脱水等渗性脱水 水和电解质（主要是水和电解质（主要是NaNa+）成比例成比例地损失。地损失。血清血清NaNa+浓度浓度为为130130150mmol/L150mmol/L。细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要是细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显，主要
6、是损失损失血浆区血浆区和和间质区间质区的液体。的液体。低渗性脱水低渗性脱水 电解质损失量相对地比水份多电解质损失量相对地比水份多 血清钠浓度血清钠浓度 150mmol/L150mmol/L以上。以上。病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病程较短的呕吐、腹泻伴高热者；病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若患 儿吃奶较多而喝水少；儿吃奶较多而喝水少；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应；中、重脱水的结果与体征中、重脱水的结果与体征 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水细胞细胞外液外液容量容量 明显减少明显减少 极度
7、减少极度减少 减减 少少细胞细胞内液内液容量容量 不不 变变 增增 加加 减减 少少 低钾血症低钾血症（血清钾（血清钾3.5mmol/L)3.5mmol/L)原因：原因：摄入摄入 胃肠丢失、尿中排出胃肠丢失、尿中排出 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后 K K+细胞内细胞内 糖原合成（合成糖原合成（合成1g1g需需K K+0.36mmol0.36mmol）症状：症状：见于见于酸中毒纠正后酸中毒纠正后,疲倦软弱、腹胀、肠疲倦软弱、腹胀、肠鸣鸣、肌张力、肌张力、膝反射、膝反射;心音心音，心率，心率、早搏、心动过速、室颤早搏、心动过速、室颤;多尿、夜尿，心电图多尿、夜尿，心电图出现出现U U波。波。用
8、量：用量：10%kcl 1.510%kcl 1.52ml/kg/d2ml/kg/d，1/21/2量静脉慢滴量静脉慢滴（6 68h),1/28h),1/2量口服。量口服。尽量口服；静脉补钾注意浓度为尽量口服；静脉补钾注意浓度为0.10.10.3%,0.3%,要慢要慢滴，滴，禁止静注禁止静注。补钾前。补钾前6 6小时内有排尿，补钾一小时内有排尿，补钾一般持续般持续4 46 6日，严重缺钾者应适当延长。日，严重缺钾者应适当延长。高钾血症高钾血症（血清钾（血清钾3.5mmol/L)3.5mmol/L)原因：原因：短时间内补钾过多短时间内补钾过多（输液、库血）（输液、库血）排出排出（肾衰竭、肾上腺皮质功
9、能不全）（肾衰竭、肾上腺皮质功能不全）K+K+细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）细胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）症状：症状：神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。神经肌肉兴奋性降低和对心脏的影响。精神萎靡，全身无力，肌张力精神萎靡，全身无力，肌张力、膝反射、膝反射。心音心音，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖，心律紊乱，心脏骤停。心电图见高尖T T波。波。血清钾血清钾6.5mmol/L6.5mmol/L需紧急处理：需紧急处理：使用钙拮抗剂：使用钙拮抗剂：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.50.51ml/kg1ml/kg 碱化细胞外液：碱化细胞外液：5 5碳酸氢钠碳酸氢钠2 23ml/kg3ml/kg
10、 胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。胰岛素：与葡萄糖合用使钾进入细胞内。排钾利尿剂：速尿排钾利尿剂：速尿1 12mg/kg2mg/kg 透析疗法。透析疗法。钙和镁的补充钙和镁的补充 低钙血症低钙血症（总钙（总钙1.8mm0l/L1.8mm0l/L，游离钙，游离钙0.9mmol/L0.9mmol/L）低镁血症低镁血症（血镁（血镁0.65mmol/L0.65mmol/L）佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。若出现手足搐搦症或惊厥，即给予若出现手足搐搦症或惊厥，即给予1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml，稀释后，稀释后缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注。若无效应考虑低镁血
11、症的可能若无效应考虑低镁血症的可能,给予给予25%25%硫酸镁硫酸镁0.20.20.4ml/kg0.4ml/kg 深部深部肌注肌注，每日，每日1 12 2次。次。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 根据血根据血 HCOHCO3 3，酸中毒分酸中毒分轻度轻度（181813mmol/L13mmol/L）；）；中度中度（13139mmol/L 9mmol/L）；）；重度重度（9mmol/L9mmol/L）。）。原因：原因：碱性物质丢失碱性物质丢失 饥饿饥饿 脂肪分解脂肪分解 酮体生成酮体生成 组织缺组织缺O2O2缺血缺血 乳酸乳酸 肾功能肾功能代谢产物蓄积代谢产物蓄积症状：症状：恶心恶心 呕吐呕吐 烦躁烦躁
12、嗜睡嗜睡 呼吸呼吸稍快稍快 深长深长，口唇苍白、口唇苍白、樱红樱红 昏迷昏迷 纠正酸中毒纠正酸中毒 轻、中度酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正。无需另行纠正。重症酸中毒重症酸中毒应另用碱性液体纠正。应另用碱性液体纠正。5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5 ml/kg 5 ml/kg 可提高二氧化碳可提高二氧化碳结合力结合力5mmol/L(10vol%)5mmol/L(10vol%)。（4040COCO2 2CPvolCPvol）0.50.5kgkg BE BE0.30.3kgkg 液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液非电解质溶液:常用常用5 5G.SG.S和和1010G.SG.S。电解
13、质溶液电解质溶液:补充液体容量，纠正体补充液体容量，纠正体 液渗透压和酸碱失衡。液渗透压和酸碱失衡。0.90.9氯化钠溶液氯化钠溶液（生理盐水生理盐水,NS,NS）和）和复复 方氯化钠溶液方氯化钠溶液（RingerRinger溶液溶液），均为等渗），均为等渗 液。液。3 3氯化钠：氯化钠：用于纠正低钠血症。用于纠正低钠血症。碱性溶液（碱性溶液（碳酸氢钠液、如酸钠）碳酸氢钠液、如酸钠）：用于纠正碱丢失性酸中毒用于纠正碱丢失性酸中毒 氯化钾：氯化钾：用于补充钾，严格掌握稀释用于补充钾，严格掌握稀释浓度，浓度，不可静脉直接推注不可静脉直接推注，以免发生心，以免发生心肌抑制而死亡。肌抑制而死亡。混合溶
14、液混合溶液 ：把各种等张溶液按不同比例配制而成，把各种等张溶液按不同比例配制而成，溶液中溶液中电解质电解质所具有的所具有的渗透压渗透压作为溶液的作为溶液的张力张力。口服补液盐（口服补液盐（oral rehydrationoral rehydration salts salts，ORS)ORS)理论基础理论基础:NaNa+-葡萄糖葡萄糖偶联转运吸收机制偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘的膜上存在着的膜上存在着 NaNa+-葡萄糖共葡萄糖共同载体，载体上有同载体，载体上有 NaNa+和葡萄糖两个结合位点，和葡萄糖两个结合位点，当当 Na+Na+和葡萄糖和葡萄糖同时同时与结合位点
15、相结合时即能运转，与结合位点相结合时即能运转，并并显著增加钠和水的吸收。显著增加钠和水的吸收。口服补液盐口服补液盐 各种电解质浓度为各种电解质浓度为:NaNa+90mmol 90mmol，+20mmol20mmol，ClCl80mmol80mmol，HCOHCO3 3 30mmol30mmol。NaCl3.5gNaCl3.5g，NaHCONaHCO3 3 2.5g 2.5g，枸橼酸钾，枸橼酸钾1.5g 1.5g，葡，葡萄糖萄糖 20g 20g，加水，加水1000ml1000ml配成。配成。ORSORS液的渗透压为液的渗透压为220mmol220mmol(2(23 3张张)。适用适用于纠正累积损
16、失量和粪便中的电解质丢失量。于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量。用用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。于补充继续损失量和生理需要量时需稀释。常用溶液成分常用溶液成分溶溶 液液 每每100ml100ml含含 NaClNaCl 电解质渗透压电解质渗透压 血血 浆浆 （142142：103103）3 3：2 300mmol/L2 300mmol/L 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 0.9g 11 0.9g 11 等张等张5%5%或或10%10%葡萄糖葡萄糖 5 5或或10g10g 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5g 3.55g 3.5张张1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 1.4g 1.4g 等张等
17、张10%10%氯化钾氯化钾 10g 8.910g 8.9张张溶溶 液液 每每100ml100ml含含 NaClNaCl 电解质电解质1 11 1含钠液含钠液 50ml,50ml,50ml 11 50ml 11 1/21/2张张1 12 2含钠液含钠液 35ml,35ml,65ml 11 65ml 11 1/31/3张张1 14 4含钠液含钠液 20ml,20ml,80ml 11 1/580ml 11 1/5张张2 21 1含钠液含钠液 65ml,65ml,35ml 32 35ml 32 等张等张2 23 31 1含钠液含钠液 33ml,33ml,50ml50ml 17ml 32 1/217ml
18、 32 1/2张张4 43 32 2含钠液含钠液 45ml,45ml,33ml 32 33ml 32 2/32/3张张 22ml22ml续续 表表 2:3:12:3:1液液 10%GS100 ml+10%NaCL 3 10%GS100 ml+10%NaCL 3 ml+5%NaHCOml+5%NaHCO3 3 5ml 5ml 2:6:12:6:1液液 10%GS500 ml+10%NaCL 10 10%GS500 ml+10%NaCL 10 ml+5%NaHCOml+5%NaHCO3 3 17ml 17ml 1:41:4液液 10%GS100 ml+10%NaCL 2ml10%GS100 ml+
19、10%NaCL 2ml 加加10%KCL15ml/L10%KCL15ml/L称生理维持液。称生理维持液。液液 体体 疗疗 法法 目的：目的：纠正体液的水、电解质和酸碱纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱，维持机体的正常生理功能。紊乱，维持机体的正常生理功能。补液原则补液原则：先快后慢先快后慢 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 见抽补钙见抽补钙 液体疗法液体疗法 预防脱水预防脱水 口服米汤加盐溶液，张力口服米汤加盐溶液，张力1/31/3张。张。无呕吐或轻度脱水者无呕吐或轻度脱水者 口服补液。口服补液。轻、中度脱水轻、中度脱水 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）轻度脱水轻度脱水 ORSORS溶液溶
20、液505080ml/kg80ml/kg 中度脱水中度脱水 ORSORS溶液溶液8080100ml/kg100ml/kg 吐泻严重或中度以上脱水者吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液。则予静脉补液。第一天补液第一天补液 液体疗法包括：液体疗法包括：补充补充累积损失量累积损失量、继继续损失量续损失量和和生理需要量生理需要量3 3个部分。个部分。定输液量：补液量由脱水的程度决定：定输液量：补液量由脱水的程度决定：补液总量补液总量轻度脱水：轻度脱水：9090120ml/kg120ml/kg 中度脱水：中度脱水：120120150ml/kg150ml/kg 重度脱水：重度脱水：150150180ml/k
21、g180ml/kg先按先按1 12 2量给予补充量给予补充累积损失量，累积损失量，学龄学龄前，学龄儿童减前，学龄儿童减1/3-1/41/3-1/4。定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。定输液种类：输液的种类取决于脱水性质。低渗性脱水低渗性脱水：2 23 3张张含钠液含钠液 等渗性脱水等渗性脱水：1 12 2张张含钠液含钠液 高渗性脱水高渗性脱水：1 13 3l l5 5张张含钠液含钠液 若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱水补充。水补充。定输液速度：定输液速度：补液速度取决于脱水程度，补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。原则上先快后慢。重度脱水重度脱水
22、(扩容阶段扩容阶段)：快速输人等渗含钠快速输人等渗含钠液（生理盐水或液（生理盐水或 2:12:1液），按液），按20ml20mlkgkg（总（总量不超过量不超过 300 ml300 ml）于）于3030分钟至分钟至1 1小时内小时内静脉静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能。输入，以迅速改善循环血量和肾功能。补充累积损失阶段补充累积损失阶段:其余量其余量(扣除扩容液量扣除扩容液量)于于8 81212小时内完成，约小时内完成，约8 8 10ml/kg/h.10ml/kg/h.维持补液阶段维持补液阶段(补充继续损失量补充继续损失量)继续损失量：继续损失量：一般一般30ml/kg/30ml/kg/日日
23、 生理需要量：生理需要量：液量液量 606080ml/kg/80ml/kg/日日 余量于余量于12121616小时内口服或者均匀滴入，小时内口服或者均匀滴入，约约5ml/kg/h5ml/kg/h。第二天以后补液第二天以后补液 补充生理需要量补充生理需要量按每日按每日606080ml/kg80ml/kg，用用1/51/5张；张；继续损失量继续损失量约每日约每日30 ml/kg30 ml/kg，用，用1/21/21/31/3张含钠液；张含钠液；12122424小时内均匀静滴或口服补液。小时内均匀静滴或口服补液。继续补钾，供给热量。继续补钾，供给热量。营养不良伴腹泻脱水补液时应注意：营养不良伴腹泻脱
24、水补液时应注意：补液量补液量比一般少比一般少1/31/3，用，用2/32/3张液，速度稍张液，速度稍慢。重症需扩容时，按实际体重慢。重症需扩容时，按实际体重20ml/kg20ml/kg补补给。给。及早及早补钾、钙、镁补钾、钙、镁 注意注意热量热量和和蛋白质蛋白质补充补充 病例病例 刘刘，女，女，9 9月月，因，因腹泻腹泻4 4天，加重伴呕天，加重伴呕吐吐2 2天天于于20012001年年1212月月3 3日入院。患儿入院前日入院。患儿入院前4 4天起腹天起腹泻，泻，6 6次天，大便为黄色次天，大便为黄色蛋花汤样便蛋花汤样便，无粘液、脓，无粘液、脓血。无呕吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻血。无呕
25、吐发热，胃纳一般。近两天来，腹泻次数次数增多增多10+10+次天次天，为黄绿色，为黄绿色水样便水样便，每次，每次6060100ml100ml左右，并伴左右，并伴呕吐呕吐，4 46 6次天，呕吐物为胃内容物，次天，呕吐物为胃内容物，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，量多。昨起低热，神疲，不思饮食，尿量明显减少尿量明显减少，入院前入院前8 8小时未排过小便。小时未排过小便。入院体检入院体检：T 37T 3722，P 138P 138次分次分，R 42R 42次次分，分，wt 8.0 k gwt 8.0 k g。急性。急性重病容重病容，精神萎糜，精神萎糜，嗜睡，嗜睡，呼吸稍促，而深长，呼吸稍促，而深长
26、，面色灰白，面色灰白，四肢冰四肢冰冷，脉搏细弱，皮肤花纹状冷，脉搏细弱，皮肤花纹状，弹性差，前囟及，弹性差，前囟及眼眶凹陷，眼眶凹陷，唇干红唇干红，口腔粘膜干燥，心率，口腔粘膜干燥，心率138138次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺次分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软，肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺未及，肠鸣音亢进。双膝反射减弱，无脑膜刺激征及病理性神经反射。激征及病理性神经反射。LabLab：血钠血钠116mmol/L TCO2 11 mmol116mmol/L TCO2 11 mmol/L/L 大
27、便常规：大便常规：WBC 0WBC 01/H P RBC 01/H P RBC 01 1H PH P根据上述资料，请回答下列问题：根据上述资料，请回答下列问题：1 1、试述本病的诊断及诊断依据。、试述本病的诊断及诊断依据。2 2、提出本病入院后第一个、提出本病入院后第一个2424小时的治疗方案小时的治疗方案 诊断诊断:急性重型小儿肠炎（轮状病毒肠炎？）急性重型小儿肠炎（轮状病毒肠炎？）重度低渗性脱水重度低渗性脱水 中度代谢性酸中毒中度代谢性酸中毒 诊断依据诊断依据:急性重型小儿肠炎急性重型小儿肠炎 腹泻达腹泻达1010次次/天，蛋白汤样大便，伴呕吐天，蛋白汤样大便，伴呕吐 明显脱水、酸中毒明显
28、脱水、酸中毒 重度低渗性脱水重度低渗性脱水 吐泻次数多，吐泻次数多，有重度脱水表现有重度脱水表现 a.a.尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，尿量明显减少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜干燥，皮肤弹性差。皮肤弹性差。b.b.有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白，有循环容量减少，休克早期表现：面色灰白，脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。脉速，四肢冰冷，皮肤花纹。血钠血钠 116mmol/L 116mmol/L 中度代谢性酸中毒中度代谢性酸中毒 吐泻多：碱基丢失及失水后肾排酸不足吐泻多：碱基丢失及失水后肾排酸不足 嗜睡，呼吸深长嗜睡，呼吸深长 TCO2 11 mmol TCO2 11 mmol/L/L 治
29、疗方案治疗方案 （1 1）护理（重病护理）护理（重病护理）（2 2）饮食（暂禁食）饮食（暂禁食）（3 3）肠粘膜保护剂）肠粘膜保护剂 （4 4）微生态制剂）微生态制剂 （5 5）补液（临时医嘱）补液（临时医嘱）液体疗法液体疗法补液原则补液原则：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾：先快后慢，先盐后糖，见尿补钾 补液总量（定量）补液总量（定量）：8 8（150150180180）ml ml 补液种类（定性）补液种类（定性）：2/32/3张张。补液方法（定速）补液方法（定速）：补液方法（定速）补液方法（定速）：a.a.扩容阶段扩容阶段:用用2:12:1等张等张含钠液或含钠液或NS NS 20ml/kg20ml/kg,半小时至半小时至1 1小时内输入快速扩容。小时内输入快速扩容。b.b.补充累积损失阶段补充累积损失阶段:液体液体总量的总量的1/21/2（扣除快扣除快速扩容部分速扩容部分）在）在 8 81212小时内输完，小时内输完，10ml/kg/h10ml/kg/h.c.c.维持补液阶段维持补液阶段:余量余量于于12121616小时输完或口小时输完或口服，约服，约5ml/kg/h5ml/kg/h.纠酸，注意低钾、低钙纠酸，注意低钾、低钙
