1、肾病综合征肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）3肾病综合征肾病综合征n概述概述n分型分型n病因发病机理病因发病机理n病理生理病理生理n病理病理n临床表现临床表现n并发症并发症n诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n治疗治疗4概概 述述定义：定义：由多种病因引起的肾小球基底膜通由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征从尿中丢失的临床综合征n 返回返回5 临床四大特点临床四大特点n大量蛋白尿大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)n低白蛋白血症低白蛋白血症(Hypoalbuminemias)n高脂血症高脂
2、血症(Hypercholesterolemia)n明显水肿明显水肿(Edema)6根据病因不同：根据病因不同：原发性原发性(Primary)占占90%以上以上 继发性继发性(Secondary)先天性先天性(Congenital)7（Primary Nephrotic Syndrome,PNS）发病情况：发病情况：21%21%性别：性别：男男女女 约约3.7：1 年龄：各年龄组年龄：各年龄组 3-5岁高发岁高发 原发性肾病综合征原发性肾病综合征8一、分型一、分型1.1.临床分型：临床分型：单纯型单纯型NS(Simple Type NS）肾炎型肾炎型NS(Nephritic Type NS)9
3、2.2.皮质激素治疗效应分型：皮质激素治疗效应分型：激素敏感型激素敏感型(steroid-responsive NS）4周，蛋白转阴。周，蛋白转阴。激素耐药型激素耐药型(steroid-resistant NS）4周，周，蛋白蛋白仍阳性仍阳性 激素依赖型激素依赖型 (steroid-dependent NS)激素敏感，但连续激素敏感，但连续2次减量或停药次减量或停药2周内复周内复发。发。一、分型一、分型103.3.病理分型：病理分型：renal biopsy 微小病变型微小病变型(Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占占76%非微小病变型：非微小病变型：系膜增生性肾炎（
4、系膜增生性肾炎（MsPGN)局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜性肾病膜性肾病(MGN)膜增生性肾炎膜增生性肾炎(MPGN)一、分型一、分型11二、病因及发病机制二、病因及发病机制 迄今不明迄今不明:遗传遗传（激素敏感（激素敏感38%HLA-DR7、频复发、频复发HLA-DR9相关）相关）人种人种 黑人患黑人患NS症状重，激素反应差症状重，激素反应差 环境环境 二、病因及发病机制二、病因及发病机制1.肾小球毛细血管壁结构和电荷变化：肾小球毛细血管壁结构和电荷变化：肾小球滤过膜阴离子丢失增多肾小球滤过膜阴离子丢失增多静电屏静电屏障障作用受损作用受损-选择性蛋白尿（中分子蛋选择性
5、蛋白尿（中分子蛋白）。分子滤过屏障损伤白）。分子滤过屏障损伤-低选择性蛋白低选择性蛋白尿（大中分子蛋白）尿（大中分子蛋白）。细胞免疫失调、细胞免疫失调、T淋巴细胞异常有关。淋巴细胞异常有关。主要见于微小病变型肾病主要见于微小病变型肾病1213肾小球的滤过膜肾小球的滤过膜n内皮细胞：胞体有很多直径内皮细胞：胞体有很多直径70100NM70100NM的过滤孔，的过滤孔，使血浆与基底膜接触。使血浆与基底膜接触。n基底膜：由主要成分为糖蛋白和基底膜：由主要成分为糖蛋白和型胶原型胶原,具有一具有一定的通透性。定的通透性。n上皮细胞：即足细胞，伸出许多足突，足突之间上皮细胞：即足细胞，伸出许多足突，足突之
6、间有有40NM40NM的滤过裂隙。的滤过裂隙。n-以上三层结构构成肾小球的滤过屏障。以上三层结构构成肾小球的滤过屏障。14 静电屏障静电屏障l内皮细胞内皮细胞基膜基膜上皮细胞上皮细胞152.2.免疫致病免疫致病证据：肾组织有证据：肾组织有IgG、C3沉积沉积原理原理:免疫致肾小球基底膜免疫致肾小球基底膜 分子屏障分子屏障受损或基底受损或基底膜断裂膜断裂 主要见于非微小病变型肾病主要见于非微小病变型肾病二、病因及发病机理二、病因及发病机理16分子屏障分子屏障 返回返回17三、病理生理三、病理生理1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)形成原因：形成原因：肾小球滤过膜静
7、电屏障或分子屏障受肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损损 肾小球毛细血管通透性增高肾小球毛细血管通透性增高 肾内分解代谢增高肾内分解代谢增高 标准：标准：50mg/Kg/d18 蛋白尿蛋白尿 (proteinuria)192.2.低蛋白血症低蛋白血症 (Hypoalbuminemias)形成原因：形成原因：尿中丢失大量白蛋白（主要）尿中丢失大量白蛋白（主要）肾小管对蛋白分解增高肾小管对蛋白分解增高 蛋白丢失超过肝脏蛋白合成蛋白丢失超过肝脏蛋白合成 标准：血浆白蛋白标准：血浆白蛋白 30g/L三、病理生理三、病理生理203.3.高脂血症高脂血症 (Hypercholesterolemia)形成原因
8、形成原因:肝代偿性合肝代偿性合成脂蛋白，其中大分子脂成脂蛋白，其中大分子脂蛋白难以从肾脏排出，总胆固醇、甘油蛋白难以从肾脏排出，总胆固醇、甘油三酯、低密谋和极低密度脂蛋白三酯、低密谋和极低密度脂蛋白 尿中丢失尿中丢失HDL 高脂血症导致肾小球的硬化、肾间质高脂血症导致肾小球的硬化、肾间质纤维化。纤维化。三、病理生理三、病理生理三、病理生理三、病理生理 3.3.高脂血症高脂血症 (Hypercholesterolemia)标准：血胆固醇标准：血胆固醇5.7mmol/L21224.4.水肿水肿 (Edema)形成原因：形成原因：低血浆胶体渗透压：液体在间质区滞留低血浆胶体渗透压：液体在间质区滞留
9、内分泌因素：血容量内分泌因素：血容量抗利尿激素、肾素抗利尿激素、肾素血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮心钠素心钠素钠、水潴留钠、水潴留 交感神经因素交感神经因素近端肾小管钠吸收近端肾小管钠吸收 肾内因子肾内因子近曲小管钠吸收近曲小管钠吸收三、病理生理三、病理生理23水肿水肿 性质、程度、范围性质、程度、范围 开始眼睑，后遍及全身，严重者开始眼睑，后遍及全身，严重者血浆血浆白蛋白蛋白白 15g/L,出现出现胸水胸水,腹水腹水。25 水水 肿肿(Edema)26三、病理生理三、病理生理对机体的影响对机体的影响低蛋白血症低蛋白血症尿中尿中多种蛋白丢失的影响多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白血清转铁蛋白
10、 铜蓝蛋白铜蓝蛋白 锌结合蛋白锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白 25-25-羟胆骨化醇结合蛋白羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgGIgG、补体旁路、补体旁路B B、D D因子因子 脂代谢改变、抗凝血酶脂代谢改变、抗凝血酶、纤溶有关因子、纤溶有关因子高凝状态高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变肾病综合征病理生理肾病综合征病理生理肾肾 内内 蛋蛋 白白 质质 分分 解解 代代 谢谢 增增 高高水水 分分 向向 间间 质质 转转 移移利利 钠钠 因因 子子 下下 降降钠钠 水水 潴潴 留留水水 肿肿醛醛 固固 酮酮 增
11、增 高高抗抗 利利 尿尿 激激 素素 增增 高高 肾肾 小小 球球 滤滤 过过 率率 下下 降降血血 容容 量量 下下 降降胶胶 体体 渗渗 透透 压压 下下 降降高高 脂脂 血血 症症脂脂 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱低低 蛋蛋 白白 血血 症症大大 量量 蛋蛋 白白 尿尿肾肾 小小 球球 滤滤 过过 膜膜 通通 透透 性性 增增 高高致致 病病 因因 素素 大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症高脂血症水肿肿28四、病理四、病理29微小病变型微小病变型(Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占占76.4%非微小病变型：非微小病变型：局灶节段性肾小球硬化局
12、灶节段性肾小球硬化(FSGS)6.9%系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGN)7.5%单纯系膜增生单纯系膜增生2.3%膜性肾病膜性肾病(MGN)膜增生性肾炎膜增生性肾炎(MPGN)返回返回病理病理renal biopsy30微小病变型肾病综合征（微小病变型肾病综合征（MCNSMCNS）。光镜下肾小球结构正常（有些病例可有轻度系膜增宽）。）。光镜下肾小球结构正常（有些病例可有轻度系膜增宽）。PAS x 410PAS x 410四、病理四、病理31四、病理四、病理32 五、五、临床表现临床表现n大量蛋白尿大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)n低白蛋白血症低白蛋白血症(Hypoal
13、buminemias)n高脂血症高脂血症(Hypercholesterolemia)n明显水肿明显水肿(Edema)33 水水 肿肿(Edema)34 水水 肿肿(Edema)35六、并发症六、并发症(Complications)1.1.感染感染(infections)最常见最常见 病原：病毒常见，细菌中肺炎球菌多见病原：病毒常见，细菌中肺炎球菌多见 部位：呼吸道部位：呼吸道泌尿道或皮肤泌尿道或皮肤腹膜腹膜 -易院内感染，条件致病菌多见。易院内感染，条件致病菌多见。2.电解质紊乱和低血容量电解质紊乱和低血容量 原因：禁盐、大剂量利尿剂、感染呕吐腹泻原因：禁盐、大剂量利尿剂、感染呕吐腹泻 常见低
14、常见低K、Na、Ca。低蛋白血症低蛋白血症低血容量休克低血容量休克36 3.3.血栓形成：血栓形成：原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子原因：血液浓缩、高脂血症、凝血因子 部位：肾静脉血栓常见，下肢深静脉血栓、部位：肾静脉血栓常见，下肢深静脉血栓、股动脉血栓形成、肺栓塞、脑梗塞股动脉血栓形成、肺栓塞、脑梗塞 4.4.急性肾衰竭急性肾衰竭 5.5.肾小管功能障碍肾小管功能障碍:肾性糖尿肾性糖尿,氨基酸尿氨基酸尿,严重严重者呈者呈FanconiFanconi综合征。综合征。六、并发症六、并发症37七、实验室检查七、实验室检查1 1，尿常规：蛋白定性尿常规：蛋白定性3+3+，15%15%有短暂镜下血尿
15、，透有短暂镜下血尿，透明、颗粒管型，卵圆脂肪小体。明、颗粒管型，卵圆脂肪小体。尿蛋白定量：尿蛋白定量：2424小时尿蛋白小时尿蛋白 5 5 0mg/(Kg.d)0mg/(Kg.d)。尿。尿蛋白蛋白/尿肌酐尿肌酐(mg/mg)(mg/mg)3.0(3.0(正常正常0.2)7岁岁血尿血尿*无无 常有常有 高血压高血压*无无 常有常有氮质血症氮质血症*无或一过性无或一过性 持续性持续性血清补体血清补体*正常正常 部分降低部分降低病理病理 多微小病变型多微小病变型 多非微小病变型多非微小病变型激素治疗激素治疗 敏感敏感 部分敏感部分敏感/无效无效预后预后 较好较好 因病理而异因病理而异返回返回41 单
16、纯性单纯性NS 肾炎性肾炎性NS病理病理 MCD为主为主 non-MCD为主为主临床临床 大量蛋白尿大量蛋白尿 同单纯性同单纯性NS+以下一项或多项以下一项或多项 低蛋白血症低蛋白血症 持续性血尿，持续性血尿，2周内周内3次尿次尿 高脂血症高脂血症 沉渣沉渣RBC10个个/HPF 凹陷性水肿凹陷性水肿 氮质血症，除外循环量不足氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响高血压，除外激素影响 持续性低补体血症持续性低补体血症42 鉴别诊断：鉴别诊断：急性链感后肾炎（尤其肾病型）急性链感后肾炎（尤其肾病型）继发性肾继发性肾病（病（SLE、HSP、HBV）先天性肾先天性肾病病 其他系统疾病其他系统
17、疾病八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断43PNS与典型与典型APSGN鉴别鉴别要点要点 PNSn学龄前学龄前n静电静电/分子屏障受损分子屏障受损n大量蛋白尿为主大量蛋白尿为主n少见高血压少见高血压n大多补体正常大多补体正常n多为微小病变型多为微小病变型n须用皮质激素治疗须用皮质激素治疗n因病理类型而异因病理类型而异 APSGNn学龄期学龄期n免疫复合物性炎症免疫复合物性炎症n血尿为主血尿为主n常见高血压常见高血压n低补体血症低补体血症n毛细血管内增生性毛细血管内增生性n对症治疗对症治疗n大多预后好大多预后好44九、治疗九、治疗原则：原则：以肾上腺皮质激素为主的以肾上腺皮质激素为主的 综合性治
18、疗措施综合性治疗措施45九、治疗九、治疗1.1.一般治疗：一般治疗：休息休息饮食饮食 ：水肿、高血压者，短期限水限钠。：水肿、高血压者，短期限水限钠。低盐低盐1-2g/d1-2g/d，低脂，优质蛋白，低脂，优质蛋白(乳、鱼、蛋、乳、鱼、蛋、牛肉牛肉)1.5-2g/(kg.d)1.5-2g/(kg.d)，用激素者补充，用激素者补充VD400u/dVD400u/d、钙剂。、钙剂。控制感染控制感染对症：利尿剂。加强观察，防止低血容量休对症：利尿剂。加强观察，防止低血容量休克、电解质紊乱。克、电解质紊乱。对家属的教育对家属的教育462.2.糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用 足量、长疗程、个体化足量、长
19、疗程、个体化短程疗法：泼尼松短程疗法：泼尼松 3月月中、长程疗法：泼尼松中、长程疗法：泼尼松 6-9个月个月冲击疗法：甲基强的松龙冲击疗法：甲基强的松龙九、治疗九、治疗47中、长程疗法（泼尼松）：总疗程：中、长程疗法（泼尼松）：总疗程：6 69 9月或更长月或更长注意三个阶段：注意三个阶段：第一阶段（诱导缓解）：第一阶段（诱导缓解）：2mg/Kg/d2mg/Kg/d（60mg/d60mg/d）若若4 4周内蛋白转阴，自转阴后至少继续服用周内蛋白转阴，自转阴后至少继续服用2 2周；周；若若4 4周内蛋白未转阴，可继续服用至蛋白转阴周内蛋白未转阴，可继续服用至蛋白转阴 后后2 2周，不超过周，不超
20、过8 8周。周。第二阶段（减量期）：第二阶段（减量期）：2mg/Kg/2mg/Kg/qodqod (80mg/(80mg/qodqod），），早餐后早餐后,1,1次顿服次顿服*4 4周。周。第三阶段（维持治疗）：每第三阶段（维持治疗）：每2-42-4周，总量中减周，总量中减2.5-2.5-5.0mg5.0mg直至停药。直至停药。九、治疗九、治疗48复复 发发：半年内有：半年内有2 2次以上或次以上或1 1年内有年内有3 3次次 以上的复发以上的复发依依 赖赖：对激素敏感，用药缓解，减量：对激素敏感，用药缓解，减量 或停药或停药2 2周内复发，周内复发，恢复用量或恢复用量或 再次用药又缓解并重复
21、再次用药又缓解并重复2 23 3次者次者九、治疗九、治疗n复发、依赖治疗复发、依赖治疗 调整剂量、疗程，更换激素调整剂量、疗程，更换激素 （如阿赛松）（如阿赛松）冲击疗法：甲基强的松龙冲击疗法：甲基强的松龙 适应症：慎用，病理基础上。频复发、适应症：慎用，病理基础上。频复发、激素耐药、口服激素不耐受激素耐药、口服激素不耐受 剂量：剂量：15-30mg/kg/d 15-30mg/kg/d*3 3天天 49九、治疗九、治疗n激素副作用激素副作用 代谢紊乱代谢紊乱 溃疡和精神症状溃疡和精神症状 易感染易感染 肾上腺皮质功能不全，戒断综合征肾上腺皮质功能不全，戒断综合征50513.3.免疫抑制剂免疫抑
22、制剂 肾综频繁复发，激素依赖、耐肾综频繁复发，激素依赖、耐药、严重副作用。药、严重副作用。环磷酰胺（环磷酰胺（CTX),CTX),环孢霉素环孢霉素（CsACsA）,霉酚酸脂（霉酚酸脂（MMFMMF）,雷公藤多苷片雷公藤多苷片,他克莫司他克莫司(FK506）九、治疗九、治疗52环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）：）：CTX主要通过影响核酸复制而主要通过影响核酸复制而发挥细胞毒性作用，主要作用发挥细胞毒性作用，主要作用B细胞。细胞。用法：口服用法：口服2-2.5mg/kg.d，分，分3次，次，8-12周。周。静脉冲击静脉冲击10-12mg/kg.d*2d/2周，累积量周，累积量100-200mg/kg。
23、副作用副作用:白细胞减少、脱发、肝功能损害白细胞减少、脱发、肝功能损害 胃肠道反应胃肠道反应 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 骨髓抑制骨髓抑制 性腺抑制，避免青春期和青春前期用药。性腺抑制，避免青春期和青春前期用药。九、治疗九、治疗53环孢菌素（环孢菌素（CsACsA）：）：CsACsA是一种新型免疫抑制是一种新型免疫抑制剂，主要作用于剂，主要作用于T T细胞。细胞。用法：口服用法：口服5mg/5mg/kg.dkg.d霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）:次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟鸟 嘌呤核苷酸别的经典合成途径。嘌呤核苷酸别的经典合成途径。九、治疗九、治
24、疗54 4.4.其它药物其它药物 抗凝治疗：肝素抗凝治疗：肝素 1mg/kg.d,ivgtt,2-41mg/kg.d,ivgtt,2-4周，周，1 1疗程。疗程。尿激酶尿激酶 激活纤溶酶激活纤溶酶 ,3,3万万-6-6万万U/d U/d，ivgtt ivgtt*1-2 1-2周，周，1 1疗程。疗程。双嘧达莫双嘧达莫5-10mg/kg.d5-10mg/kg.d*6 6月，为月，为1 1疗程。疗程。九、治疗九、治疗九、治疗九、治疗ACEIACEI：改善肾小球血流动力学：改善肾小球血流动力学,减轻或延缓肾减轻或延缓肾硬化，降低蛋白尿。硬化，降低蛋白尿。卡托普利卡托普利(captoprilcapto
25、pril)免疫调节剂：左旋咪唑片免疫调节剂：左旋咪唑片2.5mg/kg.qod2.5mg/kg.qod*6 6月月5556肾病综合征预后转归肾病综合征预后转归n微小病变型，预后良好。微小病变型，预后良好。n局灶性肾小球硬化和毛细血管性系膜肾小球肾炎，局灶性肾小球硬化和毛细血管性系膜肾小球肾炎，预后最差。预后最差。n90-95%微小病变型，对首次应用糖皮质激素有效。微小病变型，对首次应用糖皮质激素有效。其中其中85%可有复发，复发在第一年较以后常见。可有复发，复发在第一年较以后常见。如果一个小儿如果一个小儿3-4年还没有复发，其后有年还没有复发，其后有95%的机的机会不复发。会不复发。n微小病变型预后较好，发展成尿毒症者极少，注微小病变型预后较好，发展成尿毒症者极少，注意严重感染或激素严重副作用等。意严重感染或激素严重副作用等。57内容提要内容提要n概述概述n分型分型n病理病理n病因及发病机理病因及发病机理n病理生理病理生理n临床表现临床表现n并发症并发症n诊断诊断n治疗治疗5859
