1、,化繁为简 分叉病变的预处理和优化治疗策略,1,分叉病变病理特征,冠脉分叉病变解剖学及流体力学更为复杂,连接血管近端和远端的圆锥形 比远端边支管径更大的主支血管近端 边支开口处负性重塑 从近端至远端血管直径逐渐减小 动脉粥样硬化斑块的几何分布多样， 可累及任何解剖节段，但在分流区少见,Debabrata Dash. Heart Asia. 2014; 6(1): 18-25.,LW：侧壁（低切应力），FD：分流区（高切应力）,Nakazawa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(16): 1679-1687.,冠脉分叉病变组织学,A：三叉病变的纵切面：左
2、主干（LM）/近端左前降支（PLAD）/中间支（RI）/近端左回旋支（PLCx）； B：动脉粥样斑块存在于侧血管壁，而血流分割区域则无斑块； C：LCx/左钝缘支分叉病变的纵切面，分叉处近端和远端管腔严重狭窄； D, E：低切应力区域显示动脉粥样斑块发展，包括坏死核形成，而血流分割区（脊部）的新内膜厚度最小。,左主干真性分叉病变中 纤维化/钙化斑块的发生率较高,Li L, et al. Chin Med J (Engl). 2016; 129(13): 1538-1543.,LMCA远端和LAD以及LCX开口处斑块成分,纳入58例冠脉左主干（LMCA）真性分叉病变患者，采用IVUS评价LMCA
3、远端、左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）开口处斑块的位置、向心或偏心、最大厚度位置以及斑块的成分。,分叉病变PCI易导致边支闭塞,Hibi K, et al. Circ J. 2015; 79(1): 24-33. Furukawa E, et al. Circ J. 2015; 69(3): 325-330.,IVUS评价的分叉开口处斑块可预测PCI后边支闭塞 72例患者的纳入81处分叉病变纳入分析，按照IVUS图像将边支分为两组：,P=0.003,边支开口狭窄由仅存在于主支血管的动脉粥样硬化斑块,边支开口狭窄由涉及主支和边支的斑块,分叉开口狭窄在主支和边支的斑块，PCI后边支闭塞率高于
4、分叉开口狭窄仅存在于主支的斑块,分叉病变PCI边支闭塞发生率,Hahn JY, et al. J Am Coll Cardiodiol. 2013; 62: 1654-1659.,韩国冠脉分叉病变植入支架登记（COBIS）研究，连续纳入SB2.3 mm置入DES的分叉病变患者，评价SB闭塞的发生率和预测因素。研究仅包括置入一根支架或首先在MV置入支架的患者，MB置入支架后SB闭塞定义为TIMI血流3级。,SB闭塞的独立预测因素,临床：主支置入支架后导致边支闭塞十分常见,RESOLVE研究：分叉病变边支闭塞发生率为 7.37% (118/1,601),Dou K, et al. JACC Car
5、diovasc Interv, 2015,边支血管DS 50 % 边支发出部位主支病变负荷重 主支血管夹层,Aliabadi, et al., Am J Cardiol, 1997, 80:994-997.,主支置入支架后导致边支闭塞的机制,斑块一般出现在主支血管壁 嵴部很少受累 支架植入后急性边支闭塞原因多为嵴移位，而不是斑块迁移,边支闭塞的机制,边支闭塞中的嵴移位,边支闭塞中的嵴移位,支架植入后，嵴向边支方向移位（白色箭头），造成边支口部狭窄。嵴位置支架植入前无病变。,Xu J, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(5):657-62.,边支闭塞的机
6、制,嵴移位对边支闭塞的影响,研究显示，主支支架植入后的边支闭塞，主要原因为嵴移位，而不是斑块迁移 嵴移位的程度主要受主支管腔受压程度影响 谨慎的选择支架尺寸选择，可能降低支架植入后边支闭塞的风险,Xu J, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012;5(5):657-62.,边支闭塞的机制,Dou K, et al. JACC Cardiovasc Interv, 2015.,边支闭塞风险评分系统,分叉病变边支闭塞的预测因素,Dou K, et al. JACC Cardiovasc Interv, 2015.,边支闭塞风险评分系统,分叉病变边支闭塞的预测因素,1
7、4,分叉病变的治疗策略,分叉病变的治疗策略分叉技术种类繁多,Lassen JF, et al. EuroIntervention. 2014; 10: 545-560.,分叉病变治疗策略优先推荐Provisional支架术,Lassen JF, et al. EuroIntervention. 2014; 10: 545-560.,对于大多数分叉病变，EBC推荐：主支血管置入支架和（如果需要）边支临时治疗为优选技术 较大边支的明显开口病变延伸至边支时：可能需要两个支架治疗 更大边支的入路异常困难时：应采用支架保护,基于循证证据的分叉病变治疗流程图,NG AK, Jim MH. Clin Car
8、diol. 2016 Aug 24.doi; 10. 1002/clc.22581.,辅助措施： 在所有复杂策略中必须进行最终的对吻球囊扩张 使用IVUS，尤其是在左主干分叉病变中 选择使用OCT以证实在希望的远端支架中再次放置导丝于SB,18,切割球囊在分叉病变中的应用,切割球囊在复杂PCI中的应用,病变难点,切割球囊的作用,Meier B., Heart 1998;79:215-216. Inoue et al. J Interven Cardiol. 2003;13:7-14. 3. Hara et al. Am. J Cardiol 2002:89:1253-1256. 4. Bert
9、rand et al. Catheter Cardio Diag 1997; 41:179-184.,20,切割球囊在单纯边支狭窄中的应用,仅在边支置入支架可能损伤主支，因此对单纯边支狭窄行支架治疗存在更大的风险 “inverted”provisional支架策略（分叉近端MV-SB置入支架，然后FKB）可能具有较好的预后，但仍需进一步研究 单纯边支狭窄治疗的其他选择还包括切割球囊、药物洗脱球囊等,EBC 11th consensus document. EuroIntervention 2016;12:38-46,Takebayashi H, et al. J Interven Cardio
10、l. 2004; 17: 1-7.,分叉病变使用切割球囊即刻和3个月随访结果均优于普通球囊,手术成功率,术后MLD,3个月的再狭窄率,3个月的TVR,NICECUT研究分叉亚组分析,多中心大型注册研究亚组分析 65个分叉病变：LAD/D, LCX/OM,RCA/PDA,J. B. Dahm et al. International Journal of Cardiology. 124(2008), 345-50,NICECUT亚组分析结果,单以切割球囊处理边支病变有利于提高provisional策略处理分叉病变的成功率，且再狭窄率及靶血管重建率更低,6个月随访时的MACE和TLR,J. B.
11、Dahm et al. International Journal of Cardiology. 124(2008), 345-50,Weisz G, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 82(3): 352-359.,93例复杂真分叉病变，9个月术后随访 边支使用切割球囊预处理后主支置入DES，操作简便且即刻成功率高，可减少边支置入支架及最终球囊对吻,AGILITY研究：分叉病变Provisional策略联合切割球囊 Provisional策略联合切割球囊可减少边支支架置入,应用切割球囊联合单支架置入治疗冠脉分叉病变,赵杰等. 中国循环杂志. 2016; 31(6): 546-549.,单中心观察性研究，评价应用切割球囊联合主支血管单支架置入术治疗冠脉分叉病变的安全性和有效性。纳入113例患者共121处冠脉分叉病变，应用切割球囊对主支血管和边支血管分别进行预扩张处理后，再对主支血管进行DES植入术。观察手术成功率、边支血管血流情况及并发症发生率，9个月后随访MACE情况。手术成功率为100%，平均随访时间为8.3个月，其中1例接受TLR治疗，无心源性死亡及心肌梗死事件发生。,
