1、颈部肿块中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院中山大学耳鼻咽喉科学研究所中山大学耳鼻咽喉科学研究所文卫平文卫平颈部肿块的分类颈部肿块炎性病变良性病变先天性疾病良性肿瘤恶性肿瘤淋巴结转移癌原发恶性肿瘤SkandalakisSkandalakis规律非甲状腺肿块80%为肿瘤肿瘤80%为恶性恶性肿瘤80%为转移性转移恶性肿瘤80%原发灶位于锁骨上80%规律“7”规律7天，多为炎症7月，多为肿瘤7年，多为先天性疾病01PART ONE颈部肿块的诊断与鉴别诊断0101颈部肿块的诊断与鉴别诊断性质器官？血管？神经？炎症？肿瘤？先天性疾病？良性？恶性？原发？转移？部位定性010
2、1颈部肿块的诊断与鉴别诊断诊断依据 影像学活检病史体格检查年龄、性别、病程（skandalakis规律）位置、表面情况、大小、硬度、搏动、压痛、放射痛、活动度细针穿刺细胞学检查颈部肿块性质与部位的关系肿块性质颈部中线区域颈侧区域颈后区域先天性甲状舌管囊肿、表皮样囊肿腮裂囊肿淋巴管瘤炎症淋巴结炎症淋巴结炎症、涎腺炎症淋巴结炎症良性肿瘤甲状腺结节神经鞘瘤、神经纤维瘤、动脉体瘤、血管瘤神经鞘瘤、神经纤维瘤恶性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤、转移癌（头颈部来源）淋巴瘤、转移癌（鼻咽、肺、乳腺及腹腔脏器恶性肿瘤）颈部包块颈部包块 颈部诸多重要器官集颈部诸多重要器官集中，解剖复杂，肿物类中，解剖复杂，肿物类型繁多，临床
3、上需要多型繁多，临床上需要多学科理论和应用技术才学科理论和应用技术才能较满意解决颈肿物诊能较满意解决颈肿物诊治中的问题。治中的问题。吾问无为谓颈部包块临床特征颈部包块临床特征一一.病史病史二二.体检体检三三.影像学检查影像学检查四四.病理检查病理检查为颈部包块的诊断提供重要依为颈部包块的诊断提供重要依据据。颈部包块颈部包块-病史病史病史对颈部包块的诊断有重要的提示病史对颈部包块的诊断有重要的提示1.1.发病年龄发病年龄-年幼患者的颈部包块往往是先天性肿块年幼患者的颈部包块往往是先天性肿块 ；-青少年多为炎性淋巴结肿大；青少年多为炎性淋巴结肿大；-40-40岁以上发现颈部包块的需要谨慎排除恶岁以
4、上发现颈部包块的需要谨慎排除恶性可能，尤其是恶性淋巴瘤；性可能，尤其是恶性淋巴瘤；-老年者多为转移性恶性肿瘤。老年者多为转移性恶性肿瘤。2.2.性别性别皮肤癌、口腔癌，喉癌男性多见，甲状腺癌皮肤癌、口腔癌，喉癌男性多见，甲状腺癌女性多见女性多见二、颈部包块二、颈部包块-体检体检体格检查对诊断有重要的提示体格检查对诊断有重要的提示1.1.部位（颈部包块部位的确定能大大部位（颈部包块部位的确定能大大缩窄其鉴别诊断）缩窄其鉴别诊断）如甲状腺瘤，甲舌囊肿，位于颈中线；如甲状腺瘤，甲舌囊肿，位于颈中线；淋巴管瘤，腮裂囊肿和神经源肿瘤位淋巴管瘤，腮裂囊肿和神经源肿瘤位于颈侧；颌下腺于颈侧；颌下腺肿瘤肿瘤位
5、于颌下区；颈位于颌下区；颈动脉体瘤，副神经节瘤也位于颈侧上动脉体瘤，副神经节瘤也位于颈侧上部部。通过视诊、触诊或腔镜检查等可以通过视诊、触诊或腔镜检查等可以明确肿瘤发生部位和器官，部分较深的肿物明确肿瘤发生部位和器官，部分较深的肿物需要需要CTCT，MRIMRI或或B B超检查明确超检查明确。颈部包块颈部包块-体检体检体格检查对诊断有重要的提示体格检查对诊断有重要的提示1 1.表面情况表面情况2 2.大小大小3 3.硬度硬度4 4.外形和边界外形和边界5 5.压痛压痛6 6.活动度活动度7 7.搏动搏动颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查 近年来，彩色三维高分辨近年来，彩色三维高分辨B B超
6、的超的应用，使应用，使B B超对头颈病变的诊断更超对头颈病变的诊断更显优越性。显优越性。判断准确，无创，价格便宜，判断准确，无创，价格便宜，操作方便，是头颈肿瘤诊断操作方便，是头颈肿瘤诊断中，应用最广，使用率最高中，应用最广，使用率最高的手段的手段（1 1）彩色三维高分辨彩色三维高分辨 B B超超颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查B超超颈部淋巴结颈部淋巴结 边界清楚，内回声一致，沿血边界清楚，内回声一致，沿血管分布。小于管分布。小于5mm时，时，CT难于分辨；结内钙难于分辨；结内钙化时，化时，MRI也较难区分，但彩色也较难区分，但彩色B超均能清晰分超均能清晰分辨。辨。延腺延腺 小于小于3m
7、m的的Stensens 和和Whartons导管都能清楚显示，良性肿瘤为匀质低回声，导管都能清楚显示，良性肿瘤为匀质低回声，恶性肿瘤回声不均匀，边界不清，可有坏死性恶性肿瘤回声不均匀，边界不清，可有坏死性液化区和钙化斑，可伴颈淋巴结肿大；腮腺深液化区和钙化斑，可伴颈淋巴结肿大；腮腺深叶检查有一定困难。不能显示面神经叶检查有一定困难。不能显示面神经颈颈部淋巴结淋巴结转移癌 颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查 B B超超甲状腺肿物：甲状腺肿物：良性肿瘤可为均匀的低回良性肿瘤可为均匀的低回声或异源性内回声，边界清楚。恶性肿瘤为声或异源性内回声，边界清楚。恶性肿瘤为低回声，边界不清，血供增强，质硬
8、，点状低回声，边界不清，血供增强，质硬，点状钙化率钙化率25-40%25-40%，转移淋巴结也可见钙化。，转移淋巴结也可见钙化。性质的判断方面性质的判断方面B B超较超较CTCT更准确更准确甲舌囊肿甲舌囊肿 、腮裂囊肿、腮裂囊肿 颈部质软的包颈部质软的包块，前方无回声或弱回声，边界清楚规则，块，前方无回声或弱回声，边界清楚规则，壁厚，后方回声增强。壁厚，后方回声增强。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲舌囊肿甲舌囊肿颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查B B超超颈静脉怒张：颈静脉怒张：能清楚判断颈静脉及其血流情况，排除喉气囊肿能清楚判断颈静脉及其血流情况，排除喉气囊肿1.Ahuja AT,Ying M.S
9、onographic evaluation of cervical lymph nodes.AJR Am J Roentgenol 2005;184(5):1691-9.2.Ahuja AT,Ying M,Ho SY,Antonio G,Lee YP,King AD,Wong KT.Ultrasound of malignant cervical lymph nodes.Cancer Imaging 2008;8:48-56.颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查 具有较高空间分辨率和密度分辨率，具有较高空间分辨率和密度分辨率，CTCT值测量可判断病变的实性、囊性或脂肪值测量可判断病变的实性、
10、囊性或脂肪性。能了解肿物增强情况及周围血供性。能了解肿物增强情况及周围血供。渐成为头颈肿瘤首选和渐成为头颈肿瘤首选和必不可少的诊断手段必不可少的诊断手段6464排螺旋排螺旋CTCT（2）计算机）计算机X线断层摄像线断层摄像-CT颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查脉管瘤脉管瘤颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查 软组织分辨率比软组织分辨率比CTCT高，可多平面高，可多平面成像和三维重建。分成像和三维重建。分T1/T2T1/T2相，可直相，可直接显示血管。在神经系统诊断中最具接显示血管。在神经系统诊断中最具优势，优势，MM对确定头颈肿瘤部对确定头颈肿瘤部位和范围尤为重要位和范围尤为重要（3）
11、磁共震成像磁共震成像-MRI颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查MRIMRI 嗅神经母细胞嗅神经母细胞瘤颈部转移瘤颈部转移（4 4）PET CTPET CTPETPETCTCT是目前全球最高端的医学是目前全球最高端的医学影像诊断设备，它将影像诊断设备，它将CTCT与与PETPET融为融为一体，由一体，由CTCT提供病灶的精确解剖定提供病灶的精确解剖定位，由位，由PETPET提供病灶详尽的功能与提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，能代谢等分子信息，能捕捉到早期的捕捉到早期的原发或转移病灶，原发或转移病灶，从而达到早期发从而达到早期发现和诊断疾病的目的，现和诊断疾病的目的，被公认为目前临床上用以
12、被公认为目前临床上用以诊断和指导恶性肿瘤治疗诊断和指导恶性肿瘤治疗的最佳手段之一的最佳手段之一 颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查PET CTPET CT下咽癌下咽癌颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查目前国内临床应用最多的目前国内临床应用最多的PET/CT显像剂是显像剂是18F标记的标记的2-氟氟-2脱氧葡萄糖（脱氧葡萄糖（18FDG），它是），它是一种葡萄糖的类似物，一种葡萄糖的类似物，利用肿瘤利用肿瘤对葡萄糖代谢率增高（糖酵解对葡萄糖代谢率增高（糖酵解），），肿瘤恶性度越高，糖代谢越旺盛肿瘤恶性度越高，糖代谢越旺盛的原理来诊断肿瘤。的原理来诊断肿瘤。捕捉早期的原发灶及转移灶。捕捉早
13、期的原发灶及转移灶。（5 5）核素扫描）核素扫描1.1.了解甲状腺肿块功能的检查了解甲状腺肿块功能的检查2.2.对于颈前正中线肿块，有排除异位对于颈前正中线肿块，有排除异位甲状腺甲状腺3.3.头颈部恶性肿瘤，全身骨扫描，可头颈部恶性肿瘤，全身骨扫描，可排除微小转移灶排除微小转移灶颈部包块颈部包块-影像学检查影像学检查颈部包块颈部包块-病理检查病理检查颈部肿物病理检查颈部肿物病理检查 （1 1）针吸细胞学）针吸细胞学 （2 2）经）经B B超引导微创穿刺活检超引导微创穿刺活检 （3 3）部分切除活检）部分切除活检颈部包块颈部包块-病理检查病理检查（1）针吸细胞学针吸细胞学（fineneedlea
14、spiration，FNA）针吸细胞学诊断是目前细胞病理学发展针吸细胞学诊断是目前细胞病理学发展的最活跃的领域。的最活跃的领域。方法：使用方法：使用5/10ml一次性塑料针管一次性塑料针管,配配以以8号注射针头号注射针头,穿刺部位常规局部消穿刺部位常规局部消毒后毒后,固定肿瘤固定肿瘤,经皮肤刺入肿瘤内经皮肤刺入肿瘤内,负负压朝不同方向抽吸数次压朝不同方向抽吸数次,至针座处见较至针座处见较多吸出物后，将吸取标本制成涂片数张多吸出物后，将吸取标本制成涂片数张,酒精固定酒精固定,常规染色常规染色,光镜下作细胞学观光镜下作细胞学观察。察。本操作可直接或在本操作可直接或在B超引导下进行。超引导下进行。颈
15、部包块颈部包块-病理检查病理检查 （优点）（优点）1.费用低费用低2.操作简便，快速操作简便，快速3.创伤小创伤小,并发症少并发症少4.较易被病人接受较易被病人接受5.诊断准确率较高诊断准确率较高6.操作并同时阅片者操作并同时阅片者 可获可获得更高准确率得更高准确率（1 1）针吸细胞学（）针吸细胞学（fineneedleaspirationfineneedleaspiration，FNAFNA）粘液细胞癌粘液细胞癌横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤颈部包块颈部包块-病理检查病理检查（缺点）：（缺点）：1）它仅能提供细胞学诊断）它仅能提供细胞学诊断,缺乏组织形态学缺乏组织形态学2）有一定的漏诊率）有一定的漏诊
16、率（1 1）针吸细胞学（）针吸细胞学（fineneedleaspirationfineneedleaspiration，FNAFNA）何杰金氏淋巴瘤何杰金氏淋巴瘤低分化肌上皮癌低分化肌上皮癌颈部包块颈部包块-病理检查病理检查（2）经）经B超引导微创穿刺活检超引导微创穿刺活检 （Minimally invasive biopsy）彩色彩色B 超、探头频率超、探头频率11MHz 美国美国Bard穿刺活检针穿刺活检针颈部包块颈部包块-病理检查病理检查（2 2）经）经B B超引导微创穿刺活检超引导微创穿刺活检 （Minimally invasive biopsyMinimally invasive b
17、iopsy）优点优点 除了具有除了具有FNAC 的优点外的优点外,最主要最主要的是可获得较大的组织样本的是可获得较大的组织样本,提供提供更可靠的病理学诊断更可靠的病理学诊断。可作为颈部肿块术前确诊的金可作为颈部肿块术前确诊的金标准标准,只要无禁忌症只要无禁忌症,都可作为颈部都可作为颈部肿块定性的首选。肿块定性的首选。颈部淋巴结经超引导穿刺活检颈部淋巴结经超引导穿刺活检 颈部包块颈部包块-病理检查病理检查（2 2）经）经B B超引导微创穿刺活检超引导微创穿刺活检 （Minimally invasive biopsyMinimally invasive biopsy）缺点缺点创伤稍大创伤稍大 价格
18、稍贵价格稍贵需要超的大夫协助完成需要超的大夫协助完成稍费时稍费时颈部包块颈部包块-病理检查病理检查（3）部分切除活检）部分切除活检 优点优点简单易行，组织样本足够简单易行，组织样本足够,可提供可靠的病理学诊断可提供可靠的病理学诊断 缺点缺点 创伤大，有局部疤痕粘连、创伤大，有局部疤痕粘连、肿瘤播散及切口愈合障碍可肿瘤播散及切口愈合障碍可能能电子纤维喉镜电子纤维喉镜鼻内镜检查鼻内镜检查颈部淋巴结转移性肿瘤，原发灶多颈部淋巴结转移性肿瘤，原发灶多位于鼻咽，口咽，喉咽，喉部等区位于鼻咽，口咽，喉咽，喉部等区域，临床上应常规用电子喉镜和鼻域，临床上应常规用电子喉镜和鼻咽镜对上述部位进行仔细的检查咽镜对
19、上述部位进行仔细的检查。电子喉镜和鼻咽镜检查对电子喉镜和鼻咽镜检查对原发灶的发现有重要的作原发灶的发现有重要的作用用颈部包块颈部包块-其他辅助检查其他辅助检查02PART TWO颈部肿块的治疗原则0202颈部肿块的治疗原则01颈部炎性包块治疗-抗生素等药物治疗-手术切除或切开引流-对症处理-淋巴结结核转结核防治中心抗结核治疗02颈部先天性肿块（甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、囊性水瘤）-彻底手术切除-合并感染时，控制感染后择期手术-若无明显压迫症状，囊性水瘤在2岁后择期手术0202颈部肿块的治疗原则0304颈部良性肿瘤-择期手术恶性肿瘤原发：根据来源不同，治疗不同转移：原发于头颈部：颈清扫术放疗 原发
20、于胸腹腔：根据原发灶，行放/化疗颈部包块颈部包块 治疗治疗一、颈部炎性包块治疗一、颈部炎性包块治疗 1.1.抗生素等药物治疗，抗生素等药物治疗，2.2.手术切除或切开引流手术切除或切开引流 3.3.对症处理对症处理 4.4.淋巴结结核转结核防治中心抗结核治疗淋巴结结核转结核防治中心抗结核治疗颈部包块颈部包块 治疗治疗二、颈部良性包块治疗二、颈部良性包块治疗 （1）保守治疗保守治疗颈部包块颈部包块 治疗治疗甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿颈部包块颈部包块 治疗治疗淋巴管囊肿淋巴管囊肿颈部包块颈部包块 治疗治疗二、颈部良性包块治疗二、颈部良性包块治疗 （2 2）手术切除手术切除颈部包块颈部包块 治疗治疗第
21、三腮裂瘘管第三腮裂瘘管颈部包块颈部包块 治疗治疗淋巴水瘤淋巴水瘤颈部包块颈部包块 治疗治疗我我颌下腺肿物颌下腺肿物颈部包块颈部包块 治疗治疗腮腺混合瘤腮腺混合瘤颈部包块颈部包块 治疗治疗胸骨后巨大甲状腺肿瘤胸骨后巨大甲状腺肿瘤颈部包块颈部包块 治疗治疗海绵血管瘤海绵血管瘤颈部包块颈部包块 治疗治疗神经鞘瘤？神经鞘瘤？颈部包块颈部包块 治疗治疗三、颈部原发恶性包块治疗三、颈部原发恶性包块治疗甲状腺癌，延腺癌，恶性淋巴瘤，神经源性恶性肿瘤等甲状腺癌，延腺癌，恶性淋巴瘤，神经源性恶性肿瘤等 综合治疗综合治疗 1)手术治疗手术治疗 2）化疗）化疗 3）放疗）放疗 4)同步放化疗同步放化疗颈部包块颈部包
22、块 治疗治疗腮腺癌腮腺癌颈部包块颈部包块 治疗治疗四、颈部转移性恶性包块治疗四、颈部转移性恶性包块治疗 综合治疗综合治疗 1）原发病灶的切除）原发病灶的切除+颈清扫颈清扫+术后放疗术后放疗 2）同步放、化疗）同步放、化疗 3)已进行过放疗又复发的患者，手术如未能将已进行过放疗又复发的患者，手术如未能将 肿瘤切除干净，可考虑行术腔置管后装放疗。肿瘤切除干净，可考虑行术腔置管后装放疗。颈部包块颈部包块 治疗治疗的扁桃体癌扁桃体癌颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移颈部包块颈部包块 治疗治疗下咽癌复发下咽癌复发颈部包块颈部包块 治疗治疗喉癌同步放化疗后复发喉癌同步放化疗后复发并颈部淋巴结转移并颈部淋巴结转移
23、颈部包块颈部包块 治疗治疗舌癌舌癌术腔置管后装放疗术腔置管后装放疗 对于手术不能切除或仅能部分切除的肿瘤患者，一般需要放射治对于手术不能切除或仅能部分切除的肿瘤患者，一般需要放射治疗。后装机的问世，使术中在肿瘤组织插植放置柔性塑料施源器，术疗。后装机的问世，使术中在肿瘤组织插植放置柔性塑料施源器，术后进行近距离放疗成为可能，保证了肿瘤组织局部能达到较高放射剂后进行近距离放疗成为可能，保证了肿瘤组织局部能达到较高放射剂量，但周围正常组织放射剂量较低。量，但周围正常组织放射剂量较低。颈部包块颈部包块 治疗治疗颈部包块颈部包块 治疗治疗创口敞开，无需加压包扎，创口敞开，无需加压包扎，有效的颈部负压吸引是关键，有效的颈部负压吸引是关键，引流量减少到引流量减少到15ml15ml以下可以以下可以拔去引流管拔去引流管。-明显减轻病人的痛苦明显减轻病人的痛苦-有利于改善颈部血运，减少有利于改善颈部血运，减少并发症（如咽瘘等）并发症（如咽瘘等）-有利于伤口的观察和处理有利于伤口的观察和处理-减轻临床医生和护士的工作减轻临床医生和护士的工作负担负担-减少辅料的使用，减轻费用减少辅料的使用，减轻费用颈部包块术后护理颈部包块术后护理术后第一天术后第一天术后第三天术后第三天THANKS
