1、.1前前 置置 胎胎 盘盘 Placenta previa湖北医药学院湖北医药学院张冬霞张冬霞.2 教学要求教学要求1.了解前置胎盘的病因了解前置胎盘的病因及其对母儿的危害性。及其对母儿的危害性。2.熟悉前置胎盘分类。熟悉前置胎盘分类。3.掌握前置胎盘的临床掌握前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理表现、诊断要点及处理原则。原则。.3 临床病例临床病例孕妇李晓芸，孕妇李晓芸，27岁，岁，G3P1，既往月经规律，既往月经规律，LMP:2006年年1月月21日，日，EDC：2006年年10月月28日，于日，于9月月10日日8时因时因“阴道出血阴道出血2小时小时”为主诉收入我院。患者自述于晨为主诉收入我
2、院。患者自述于晨6时无时无原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾原因突然出现阴道出血，无腹痛。该孕妇曾于于8月月19日时也出现过无痛性出血，入院治日时也出现过无痛性出血，入院治疗疗4天后出血停止出院。天后出血停止出院。2003年年4月自然分月自然分娩一活女婴，出生后娩一活女婴，出生后2天因为严重的先心病死天因为严重的先心病死亡，亡，2005年年6月自然流产一次。月自然流产一次。入院时孕妇入院时孕妇Bp：100/70mmHg，P：86 次次/分，胎心：分，胎心：145次次/分，无宫缩，有少量分，无宫缩，有少量 阴道流血，血色鲜红。阴道流血，血色鲜红。.4该患者需要做哪些检该患者需要做哪些检查？查
3、？如何诊断和处理？如何诊断和处理？.5定义定义Definitionn胎盘在正常情况下附着于子宫体部的胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。后壁、前壁或侧壁。n定义：孕定义：孕28周后若胎盘附着于子宫下周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。盘。.6前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，因之一，是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。可危及母儿生命。.7病因 Etiology胎盘胎盘异常异常胎盘胎盘面积面积过大过大子宫内子
4、宫内膜病变膜病变与损伤与损伤受精卵受精卵滋养层滋养层发育迟发育迟缓缓病因 Etiology.8子宫内膜炎子宫内膜炎 子宫内膜受子宫内膜受损损剖宫产剖宫产 早早产产产褥感染产褥感染人工流产人工流产 引产引产受精卵着床后，受精卵着床后，血液供给不足血液供给不足.9双胎妊娠时，胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段.10 副胎盘：副胎盘：主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫 下段近宫颈下段近宫颈 内口处内口处膜状胎盘：胎盘大而薄，直径达膜状胎盘：胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子能扩展到子宫下段。宫下段。.11 位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床位于宫腔的受精
5、卵尚未发育到能着床 的阶段而继续下移至子宫下方，并在的阶段而继续下移至子宫下方，并在 该处生长发育而形成前置胎盘。该处生长发育而形成前置胎盘。.12Classification 分类分类 Total placenta previa-the placenta completely covers the cervix.Partial placenta previa-the placenta is partially over the cervix.Marginal placenta previa-the placenta is at the margin of the internal os.14
6、 完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性.15.16.17.18.19 胎盘组织下缘与宫颈内口的关胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。一次检查来决定其分类。意注.20临床表现症状症状体征：体征：血压下降，心率增快，子宫可小于血压下降，心率增快，子宫可小于妊娠月份妊娠月份n 妊娠晚期或临产时，发生妊娠晚期或临产时，发生
7、无诱因无痛性反复无诱因无痛性反复n 阴道流血阴道流血是前置胎盘的主要症状。是前置胎盘的主要症状。.21n阴道检查：仅适用于阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。断和决定分娩方式。必须在有输血、输液必须在有输血、输液及手术的条件下方可及手术的条件下方可进行。进行。n 注意：前置胎盘时注意：前置胎盘时禁止查肛诊。禁止查肛诊。.22方法方法严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。等。用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露
8、之间有较厚的软组织，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。排除前置胎盘。.23若宫口已部分扩张，无活动性出若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。边缘与宫口的关系。注意：操作应轻柔，避免胎盘组织操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。剖宫产术。.24 超声检查超声检查 胎盘定位准确率高达胎盘定位准
9、确率高达95%以上，以上，无创，并可重复检查。无创，并可重复检查。妊娠中期，胎盘占宫壁一半面妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到积减少到1/3或或1/4，子宫下段的形成，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。随宫体上移成正常位置的胎盘。.25 若妊娠中期发现胎盘前置者，若妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置
10、状态。孕为胎盘前置状态。孕28周后，周后，可诊断前置胎盘。可诊断前置胎盘。.26产后检查胎盘和胎膜产后检查胎盘和胎膜 若胎膜破口距胎盘边缘距离若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm，则为前置胎盘。（自娩者）则为前置胎盘。（自娩者）若行剖宫产，术中可直接了解胎盘若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置位置。.27鉴别诊断鉴别诊断Differential Diagnosis脐带脐带帆状附着帆状附着的的前置血管前置血管破裂破裂胎盘胎盘边缘边缘血窦血窦破裂破裂宫颈宫颈糜烂糜烂宫颈宫颈息肉息肉宫宫颈颈癌癌胎盘胎盘早剥早剥.28鉴别诊断鉴别诊断.29.30 对母亲的影响对母亲的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响早产早产胎儿
11、宫内窘迫胎儿宫内窘迫产后出血产后出血胎盘植入胎盘植入产褥感染产褥感染羊水栓塞羊水栓塞.31处理处理 Treatment期待疗法期待疗法终止妊娠终止妊娠.32n抑制宫缩、止血、纠正抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染贫血及预防感染n 并根据阴道流血量并根据阴道流血量的多少、有无休克、孕的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等是否存活、是否临产等作出决定作出决定.33 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 硫酸镁硫酸镁 硫酸舒喘灵硫酸舒喘灵 促进胎肺成熟促进胎肺成熟 地塞米松地塞米松 预防感染预防感染 广谱抗菌素广谱抗菌素期待疗法期待疗法.34 可适当使用地西泮可适当使用地西
12、泮 、苯巴比妥、苯巴比妥等镇静剂等镇静剂 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊，禁止性生活及阴道检查、肛诊，预防便秘预防便秘 纠正贫血纠正贫血 促进胎儿发育促进胎儿发育.35终止妊娠终止妊娠 指征孕妇反复多量出血致贫血甚至休孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全而终止妊娠母亲的安全而终止妊娠胎龄达胎龄达36周以后周以后胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟.36剖宫产术剖宫产术：能迅速结束分娩，达到能迅速结束分娩，达到止血目的，相对安全。止血目的，相对安全。完全性前置胎盘多
13、在孕完全性前置胎盘多在孕36周以剖周以剖宫产终止妊娠，部分性及边缘性前宫产终止妊娠，部分性及边缘性前置胎盘多在孕置胎盘多在孕37周终止妊娠，近年周终止妊娠，近年也倾向于剖宫产分娩。也倾向于剖宫产分娩。术前应备血、抗休克，术中子术前应备血、抗休克，术中子宫切口视胎盘位置而定，尽量避开宫切口视胎盘位置而定，尽量避开胎盘。胎盘。.37剖宫产：剖宫产：胎儿娩出后，立即肌注缩宫素，剥离胎儿娩出后，立即肌注缩宫素，剥离胎盘，若胎盘附着处出血较多，可用热胎盘，若胎盘附着处出血较多，可用热盐水纱垫直接压迫止血，或在明胶海绵盐水纱垫直接压迫止血，或在明胶海绵上放置凝血酶压迫止血，或用可吸收线上放置凝血酶压迫止血
14、，或用可吸收线8字缝合。或双侧子宫动脉结扎、宫腔字缝合。或双侧子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切纱条填塞等方法，若无效，应行子宫切除术。除术。.38阴道分娩阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，出血不仅适用于边缘性前置胎盘，出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常、多、头先露、无头盆不称及胎位异常、宫口已开大、估计短时间内能分娩者。宫口已开大、估计短时间内能分娩者。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。若其间出血多者，应立即改行剖宫产术。紧急转运：紧急转运：在无条件手术时，先输血、输液，在无条件手术时，先输血、输液，消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂消毒下行阴道填纱，腹部加压包扎，暂时压迫止血，迅速转院。时压迫止血，迅速转院。.39病例分析病例分析 高危因素：有流产史，分娩史高危因素：有流产史，分娩史 主要症状：妊娠晚期无痛性无诱主要症状：妊娠晚期无痛性无诱因阴道出血因阴道出血 需要做的辅助检查：首选需要做的辅助检查：首选B超超 初步诊断：孕初步诊断：孕33+1 周，周，G3P1 前置胎盘前置胎盘处理：期待疗法处理：期待疗法.40
