1、血液净化血液净化的定义 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。血液净化的基本治疗模式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 腹膜透析血液净化溶质清除原理：吸附吸附对流对流弥散弥散500 5000500050000弥散模拟原理图对流模拟原理图吸附原理溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果血液净
2、化方式清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球 血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮 168肌酐 113糖 180电解质 60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球 血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白 66000内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素 1500尿素氮 168肌酐 113糖 180电解质 60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球 血脂免疫球蛋白 免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维
3、生素尿素氮 168肌酐 113糖 180电解质 60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球 血脂免疫球蛋白 160000免疫复合物白蛋白 66000内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮 168肌酐 113糖 180电解质 60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球 血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮 168肌酐 113糖 180电解质 60水中分子小分子大分子血液净化方式清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血
4、液吸附血球 血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮 168肌酐 113糖 180电解质 60水中分子小分子大分子 CRRT的基本概念连续性肾脏替代治疗 把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT常用模式的名称 连续性静脉静脉血液滤过 连续性动静脉血液透析滤过 连续性静脉静脉血液透析滤过 连续性动静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析 缓慢连续性超滤等
5、 目前将这些方式统称为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT适应症CRRT的相对禁忌症123CRRT的并发症抗凝相关并发症，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)；血管导管相关并发症，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；体外管路相关并发症，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；气体栓塞；治疗相关并发症，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：低磷血症、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。几种常见严重并发症 低血压低血压血液透析模式下的常见。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应预防措施：采用生物相容性高的
6、滤器或透析器；血透开始采取低血流速率 感染感染 管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因 透析液或置换液被污染可引起严重的血流感染 严格无菌操作是防止感染的主要措施 血小板降低血小板降低 血流速度越快，血小板黏附越少 对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附CRRT治疗时机何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一 Getting等报道：早期开始BUN 42.6mg/dl比晚期BUN 94.5mg/dl的生存率高39%-20%CVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低）更低（更低的（更低的BUN=更早的开始更早的开始)无论
7、治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2-3 倍，或尿量0.5ml/(kg.h),时间达12 小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。CRRT治疗剂量计算前+后稀释血浆流速=150*（1-Hct）=150（1-
8、30%）=105稀释比例=105/（105+前置换液量/60）UFR=稀释比例*（置换液总量-每小时平衡）/体重35ml/kg/h剂量优于剂量优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率症患者的存活率 因此Ronco提出CRRT剂量应分为“替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡“治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h清除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质多项研究结果不尽相同，可能与研究对象、溶质清除方式、时机、实际和处方治疗剂量不同等因素有关仅用危重症患者存活率来判断CRRT剂量与疗效的关系可能
9、过于严厉可能仍需要进行以非预后指标为观察终点的临床研究进一步证实血液净化在危重症使用的共识重症脓毒症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。D级重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h。B级HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。C级血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级 摘自2009年中华医学会重症医学分会制定的ICU中血液净化的应用指南HP(血液灌流)HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的
10、作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。HP主要的工作原理吸附：主要清除中大分子物质，特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体。HP清除的药物或毒物HP适应证1、急性药物或毒物中毒。2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4、脓毒症或系统性炎症综合征。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。禁忌证对灌流器及相关材料过敏者。血小板低于70禁止进行HP治疗白细胞减少或其他凝血障碍者慎用灌流器的选择规格型号树脂装量（ml）血室容积
11、（ml）吸附分子量范围HA1301301141040KDHA2302301465005000DHA28028015515300KDHA3303301881050KDHA330-II330186100700KD（20112011年批号）各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下：年批号）各规格型号产品的树脂装量及血室容积如下：IgA:IgA:分子量约为分子量约为1717万万 IgEIgE分子量约分子量约1919万万 IgM:IgM:分子量约为分子量约为7 7万万 IgDIgD：分子量约：分子量约1717万万 IgG:IgG:分子量约分子量约1515万万中毒血液净化治疗原则接触毒物6小时内进行血液灌流
12、效果最佳在积极内科治疗基础上，早期、足量地进行血液灌流治疗。若有条件，联合其他血液净化方式如透析、CRRT等治疗效果更佳。并发症及处理 生物不生物不相容性相容性及其处理及其处理 吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.51.0 小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%40%）。一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。吸附颗粒吸附颗粒栓塞栓塞 治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。在进行灌流治疗
13、过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱 活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中注意观察与处理。并发症及处理 贫血贫血 通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。体温体温下降下降 与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了过多的冷盐水有关。空气栓塞空气
14、栓塞 主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。PE血浆置换 PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。血浆置换治疗血浆置换治疗PRISMA血液回输回输血浆代替品 废弃的血浆。废弃血浆血浆分离器血液流入置换液（
15、血浆）血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子血浆置换清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血浆置换适应症血浆置换适应症 主要分为3类疾病:类疾病:指某些疾病诊断一旦明确,应立即(或必须)进行血浆置换治疗 类疾病:即某些疾病常规治疗无效时,则应尽快考虑血浆置换治疗 类疾病:临床上有散在的病例报告,需要进一步进行临床验证 疾病类别疾病类别 疾病名称疾病名称 类类 1.血栓性血小板减少性紫癜 2.重症肌无力 3.无肾功能不全的肺出血肾炎综合征 4.肾功能不全的新月体性肾小球肾炎 5.高黏滞综合征 6.输
16、血后紫癜 7.甲状腺危象 8.中毒(结合蛋白的毒素)9.多神经炎型遗传性运动失调症 10.家族性高胆固醇血症类类 1.多发性神经根炎(吉兰 巴雷综合征)2.伴有免疫复合物的进行性血管炎 3.难治性进行性红斑狼疮 4.伴有抑制物的血友病 5.同种肾移植排斥反应 6.无肾功能不全的新月体性肾小球肾炎 类类 1.类风湿2.多发性硬化症3.肌萎缩性综合征4.皮肌炎5.幼年型牛皮癣关节炎6.伴有肾功能不全的肺出血肾炎综合征7.免疫性血小板减少性紫癜8.母婴血型不合9.弥漫性体血管角质瘤 10.自身免疫性溶血性贫血11.纯红细胞再生障碍性贫血12.转移性癌症13.白塞病14.炎症性结肠炎15.预防心脏移植
17、后的免疫排斥反应血浆置换适应症的致病因子 疾病致病因子分子量系统性红斑狼疮抗DNA抗体、免疫复合物(IC)15万血友病(因子治疗无效)抗因子抗体20200万类风湿性关节炎类风湿性因子、IC、IgM15万巨球蛋白血症IgM97万冷球蛋白血症冷球蛋白15万高粘度血症免疫球蛋白97万家族性高胆固醇血症LDL220270万雷诺病巨球蛋白30万血小板减小性紫癜IC15万血浆置换适应症的致病因子 自身免疫性溶血性贫血 红细胞抗体 15 万 Rh血型不合 抗 D抗体 15 万 支气管哮喘 IgE 19 万 重症肌无力 抗 AchR抗体 15 万 多发性骨髓瘤 IgG、IgA、IgD 15 万 肺出血肾炎综合
18、症 抗肾小球基底膜抗体 15 万 甲状腺危象 游离 T4 7.7 万 急/慢性肝衰竭 芳香族氨基酸 500 万 等与蛋白结合毒素血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 肝脏疾病肝脏疾病 血液系统血液系统 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)免疫性血小板减少性紫癜(ITP)冷凝集素病 高黏综合征 溶血性疾病 巨球蛋白血症血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用 神经系统疾病神经系统疾病 格林巴利综合征(GBS),重症肌无力(MO)多发性硬化(MS)代谢性疾病代谢性疾病 家族性高胆固醇血症 甲亢危象 肾脏疾病肾脏疾病 抗肾小球基底膜(G BM)抗体性肾炎 寡免
19、疫复合物型新月体肾炎 IgA肾病和紫癜性肾炎 肾移植血浆置换治疗在各系统疾病的应用血浆置换治疗在各系统疾病的应用风湿性疾病风湿性疾病 系统性红斑狼疮(SLE)原发性小血管炎重症中毒重症中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒产科中应用产科中应用 母婴血型不合致新生儿溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭1 活动性出血或出血倾向十分明显2 弥漫性血管内凝血3 休克及血流动力学不稳定4 对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏5 严重全身及局部感染6 非稳定期的心、脑梗死。7 颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。8 存在精神障碍而不能很好配合治疗者。血浆置换禁忌症单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法置换液的选择置换液的选择 基本原则：缺什
20、么，补什么；补足所需量；针对各种置换液的优缺点，互相弥补 出入速度大致相同,保持血浆胶体渗透压正常 并注意维持水、电解质的平衡 必要时补充凝血因子和免疫球蛋白 晶体和胶体的容积比1:2为妥，即前1/3用晶体，后2/3用5%白蛋白 并非每个患者都必须补充新鲜冰冻血浆，但血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征以及重症肝炎等患者，推荐置换液全部用新鲜冰冻血浆。血浆代用品最大补充量只能占置换液的20%，且多于刚开始置换时使用。单纯血浆置换疗法单纯血浆置换疗法优点优点 对致病物质清除相对彻底操作相对简单适用症广泛缺点缺点 选择性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丢失需要大量的血浆，增加输
21、血风险和感染几率 客观局限性：很难及时获得大量新鲜血浆双重滤过血浆置换疗法双重滤过血浆置换疗法血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附 优点优点蛋白丢失少蛋白丢失少 DFPP通过选择膜孔径不同的血浆滤过器可以有针对性地对致病物质进行清除。每次分离血浆3-4L,仅丢弃500-600 ml致病血浆,保留了大部分白蛋白,在给患者 提供更好治疗的同时,可以最大限度地减少白蛋白的丢失。不受不受“血荒血荒”制约制约减少交叉感染减少交叉感染 使用白蛋白置换液,因此感染等并发症
22、较之单纯血浆置换少,Siami等回顾了美国近20年来应用DFPP治疗的患者,无1例发生败血症及营养不良综合症。局限性局限性 对致病物质的分子量有一定要求对致病物质的分子量有一定要求 选择性仍相对稍差选择性仍相对稍差 DFPP对病原体的清除并非特异,在致病物质被清除的同时,也有其他一些大分子量的物质被清除掉,而免疫吸附疗法(IP)可根据疾病的不同选择不同的吸附器,利用免疫吸附剂特异性清除血浆里的致病因子,显然,与IP相比,DFPP特异性明显不如前者。白蛋白损失白蛋白损失 血浆滤过器对白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的损失。病因治疗方面的局限病因治疗方面的局限 DFPP有自己的特殊
23、治疗作用,适应症都与免疫球蛋白增高有关,DFPP可迅减少这些致病因子在血浆中的浓度,却不能阻止它的产生,所以DFPP并非病因治疗,不能完全替代免疫抑制剂,必须配合免疫抑制剂以及其他治疗方能取得更好的效果。血液净化集成技术 1、血液透析滤过 HDF 2、IHD+CRRT（延长低效透析）SLEDD 3、血浆滤过吸附 CPFA 4、成分血浆分离吸附 FPSA 5、分子吸附再循环系统 MARS 6、重复通过白蛋白透析 RPAD 7、双重血浆分子吸附系统 DPMAS双重血浆分子吸附系统DPMAS血浆分离器+中性大孔树脂（HA330-）+离子交换树脂（BS330）分子吸附再循环系统 MARS抗凝：一把双刃
24、剑：1.要进行CRRT，必须建立体外循环。2.为使血液不凝固在体外循环中，必须抗凝。3.一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝以免引起或加重出血。CRRTCRRT抗凝技术抗凝技术 标准肝素抗凝法(Standard heparin anticoagulation)低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin anticoagulation)无肝素抗凝法(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate anticoogulation)直接凝血酶抑制剂(Direct-acting thrombi
25、n inhibitor，DTI)肝素类似物(Heparinoidsanticoagulation)X 因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂(Protease inhibitors)前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)分子量约3000-30000D,不通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。静注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分钟，肝脏灭活，肾脏排出，4-6小时排尽，不通过胎盘和浆膜，孕妇可用。机制：结合At，抑制aa 优点：价廉、应用广泛、易监测、半衰期短、可拮抗 监测：Q6H、APTT 1.5-2倍。肝素全身肝
26、素化技术：一般来说，4小时内肝素少于2750u是比较安全的。1.持续输注法：首剂10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持续泵入，在透析结束治疗前30分钟或1小时停用。APTT、TT控制在基础值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分钟。2.间歇给药法：开始首剂，每小时监测，若APTT、TT在基础值的1.5倍以内或LWCT20分钟则追加肝素。低分子肝素低分子肝素 特点：特点：分子量000-000D,与标准肝素相比具有抗凝作 用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。常规血透清除率低，血液滤过部分清除。抗凝机理：抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管舒缓素；对凝
27、血酶、凝血因子和几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。用法用量：用法用量：1、单剂000IU,盐水稀释后静注，可有效维持小时。出血风险高者30-40u/Kg。2、首剂3000-5000U、持续泵入（300-500U/h)根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量，如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。使用方法：将使用方法：将5000-20000U5000-20000U的普通肝素预冲并保留一段时间，的普通肝素预冲并保留一段时间，（自循环（自循环30-6030-60分钟），丢弃管路中的预冲液，治疗时定分钟），丢弃管路中的预冲液，治疗时定期生理盐水重管，期生理盐水重管，
28、1 1小时冲小时冲100ml100ml，同时密切观察滤器的使，同时密切观察滤器的使用情况。用情况。适应征：适应征：PLTPLT6060*109/L109/L，INRINR2 2，APTTAPTT60s60s 活动性出血或活动性出血或2424小时内有出血事件。小时内有出血事件。无肝素治疗70枸橼酸局部抗凝方案例如BFR=120 ml/min ACD-A泵速泵速=144-180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A初始泵速为血液流速初始泵速为血液流速(BFR)的（的（2.0 2.5）%泵速泵速(ml/hr)=（1.2 1.5）x BFR(ml/min)
29、抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.20 0.40 mmol/L抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加增加10 ml/hr73抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21
30、1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变维持不变0.90 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 0.90 mmol/L推注推注3.1 ml/kg后后,增加增加6.1 ml/hr枸橼酸抗凝的优缺点优点优点出血危险减少出血危险减少滤器寿命延长滤器寿命延长不出现肝素诱导血小不出现肝素诱导血小板板仅限于体外抗凝仅限于体外抗凝减少炎症反应减少炎症反应缺点缺点管理复杂，操作繁琐管理复杂，操作繁琐监测指标多、严格监测指标多、严格临床方案不统一临床方案不统一代谢并发症代谢并发症枸橼酸蓄积中毒枸橼酸蓄积中毒目前没有目前没有SFDA批准应用批准应用透析的商品化枸橼酸溶透析的商品化枸橼酸溶液液75枸橼酸抗凝的相对禁忌症 严重低氧血症（PO260mmHg）组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）
