1、结 缔 组 织 病 蔡 川 川 广东医学院皮肤病学教研室,结缔组织病是指侵犯多系统疏松结缔组织中的胶原纤维和基质的一组疾病。 自身免疫性疾病,概 念,疏松结缔组织,致密结缔组织,骨组织,软骨组织,皮下脂肪组织,细胞，基质，纤维,结 缔 组 织,病变组织中有淋巴细胞浸润 血清中可以测出多种自身抗体 应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效 共同病理改变为粘液水肿、纤维蛋白样变性和坏死性血管炎,黏液样水肿 纤维蛋白样变性 坏死性血管炎,基本病变包括：,传统的结缔组织疾病： 红斑狼疮 皮肌炎 硬皮病 类风湿性关节炎 风湿热,边缘疾病： 混合结缔组织病 重叠综合征 干燥综合征,红 斑 狼 疮 （Lupus
2、erythematosus） 流行病学特征： 多见于女性，男女比例1:7-1:9 好发年龄：20-40岁 存在地区差异：全球发病率为妇女的 1/2000，某些地区高达1/250,病 因 和 病 机 LE遗传素质 各种病因的作用 机体免疫功能紊乱 免疫系统调节缺陷,临 床 分 型 盘状红斑狼疮（DLE） 亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE） 系统性红斑狼疮（SLE）,盘状红斑狼疮 发病率0.4%-0.5%，女性患者是男性的3倍，发病高峰在40岁以后。,皮损好发部位： 面部（两颊和鼻背），呈蝶形分布，耳廓、颈外侧、头皮、口唇、手背、胸背及趾背，常两侧同时受累，但不对称。 累及头面者为局限型DLE， 累
3、及四肢及躯干时称播散型DLE,皮损特点： 扁平或微隆起的附有粘着性鳞屑的盘状红斑或斑块，剥去鳞屑可见其下面有刺状角质栓和扩大的毛囊口。 萎缩性瘢痕。 可继发鳞状细胞癌。,组织病理,DLE皮损显示表皮角化过度，毛囊角栓，表皮萎缩，基底细胞液化变性,治疗,1.尽量避免日晒，外出时用遮光剂。 2.外用药物治疗： 可外用糖皮质激素，顽固皮损可用糖皮质激素皮损内注射。 3.内用药物治疗:用于皮损广泛或伴全身症状者 （1）抗疟药：口服氯喹或羟氯喹 （2）沙利度胺 （3）糖皮质激素,亚急性皮肤型红斑狼疮,亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)占LE患者总数的10%-15%，多见于中青年女性。临床表现、实验室检查阳
4、性发现、预后等均介于DLE与SLE之间。,丘疹鳞屑型： 初起为小丘疹，逐渐扩大成斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样或糠疹样；,环形红斑型： 初起为水肿性丘疹，渐向周围扩大，皮损中央消退，外周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑，但无明显毛囊口角栓，常呈环形或不规则形。,实验室检查,SCLE的各项实验室检查的阳性率、异常程度略高于播散型DLE，ANA阳性率约80%。60%-70%患者抗Ro/SSA、La/SSB抗体阳性（免疫学特征）。,组织病理和免疫病理,组织病理类似于DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩也不明显 皮损区LBT阳性，10%-25%患者正常皮肤LBT阳性。,系统性红斑狼
5、疮 （SLE） 多见于育龄期女性,男女发病率1:9-10。早期改变多种多样，可出现长期低热、乏力、关节酸痛等全身症状。部分患者长期患慢性荨麻疹、过敏性紫癜、结节性红斑等皮肤病。,皮肤粘膜损害 约3/4的患者有皮损，有意义的皮损为： 面部、两颊出现稍高出皮面的鲜红或紫红色水肿性红斑，即蝶形红斑；,甲周红斑及指趾末端出现紫红色斑点和瘀点，伴指尖的点状萎缩（血管炎）；,盘状红斑狼疮皮损（DLE皮损）； 额部毛发细而无光泽，细碎易断，参差不齐，弥漫性脱发，呈散乱或毛刷样改变即狼疮发。 口、鼻黏膜溃疡。,关 节 症 状 约95%的患者可有关节疼痛，常累及手指、足趾、膝及腕关节，似类风湿性关节炎的表现，多
6、有晨僵，但X线检查无关节破坏征象。 （非侵蚀性关节炎）,肾脏损害 75%的患者有肾脏损害，表现为肾炎和肾病综合征（蛋白尿、血尿等），随着病情发展，后期可出现尿毒症，肾脏损害是SLE致死的主要原因，也称狼疮性肾炎。,心血管损害 70%的患者有心脏损害，其中以心包炎最多见，其次为心肌炎，部分患者可有周围血管病变。,精神、神经症状 常在急性期或终末期出现，可表现为各种精神障碍，如躁动、幻觉、妄想及强迫观念等。其中癫痫样抽搐是狼疮脑病的典型表现。,呼吸、消化、血液系统表现 呼吸系统：胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎等。 消化系统: 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 血液系统: 溶血性贫血、白细胞减少，血小板
7、减少。,实验室检查 一、SLE 血常规：溶血性贫血； 尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿，24小时 尿蛋白定量为判断SLE病情活动 的重要指标。,自身抗体： ANA：阳性率约90%，滴度大于1：80时有诊断意义，与病情不平行。 抗DNA抗体:其滴度与病情活动相平行，是判断SLE病情活动的指标之一。 抗dsDNA抗体及抗Sm抗体是SLE的标志抗体，且提示有肾脏损害。,血清补体： CH50、C3、C4下降。补体亦可作为判断SLE病情活动的指标之一。,免疫病理 基底膜带IgG、IgM、IgA和C3沉积，即狼疮带试验阳性。可根据情况取皮损、暴光处和非暴光处的外观正常皮肤，非暴光处外观正常皮肤阳性为SLE，且
8、预示有肾脏损害。DLE及SCLE通常只有皮损处出现狼疮带试验阳性。,诊 断 对青年妇女，有原因不明的低热、关节酸痛、乏力、白细胞减少时，应注意皮疹和光敏等现象，并进一步作抗体检测。 1982年美国风湿病学会制订的SLE分类标准，内容包括：,(1)蝶形红斑； (2)盘状红斑； (3)光敏； (4)口腔溃疡； (5)关节炎； (6)浆膜炎； (7)出现癫痫等精神神经症状；,(8)尿蛋白定量每日超过0.5g或有细胞管型； (9)血液学异常，主要表现为白细胞、红细胞和血小板减少等溶血性贫血改变； (10)免疫学异常，抗dsDNA抗体滴度异常、抗Sm抗体阳性 (11) 抗核抗体阳性。 以上11项中同时或
9、相继出现任何4项阳性即可诊断为SLE。,鉴别诊断 DLE及SCLE：扁平苔藓、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎； SLE：风湿性关节炎、风湿热、肾小球肾炎、皮肌炎、日光性皮炎、多形红斑。,治 疗 尽量避免日晒，外出时用遮光剂。 避免受凉、过劳、精神创伤。 病情较重者，应卧床休息。 女性患者疾病活动期应避免妊娠。,糖皮质激素治疗：首选，一般采用泼尼松1mg/(kg.d)，待病情稳定后逐渐减量，最后以泼尼松10mg/d长期维持。,大剂量糖皮质激素冲击：适用于中枢神经系统受累、暴发性肾炎、重症溶血性贫血等病情特别严重者，以甲基泼尼松龙0.5-1.0g/d静脉滴注，连用3-5日后改为常规剂量泼尼松治疗,免
10、疫抑制剂适用于重症、不宜用大剂量糖皮质激素的SLE患者。可选环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酸酯及他克莫司等口服。有肾脏损害者，加用环磷酰胺明显优于单用糖皮质激素。,尽管目前仍不能达到彻底治愈的目标，但10年生存率已提高至80%以上。 死因主要是肾功能衰竭、狼疮脑病及继发严重感染。,预 后,皮肌炎/多发性肌炎 dermatomyositis,DM /polymyositis, PM,概述 皮肌炎/多发性肌炎是一种累及皮肤和肌肉的非感染性急性、亚急性或慢性炎症性疾病，为自身免疫性结缔组织病之一 各年龄组均可发病，多见于4060岁，男女之比为1：2 同时有皮肤和肌肉的表现为皮肌炎；仅有肌肉表现为多
11、发性肌炎,病因 自身免疫：血清中存在自身抗体 感染：柯萨奇病毒、弓形虫等 恶性肿瘤：约20%合并肿瘤 遗传,分型 多发性肌炎 皮肌炎 皮肌炎/多发性肌炎伴恶性肿瘤 儿童皮肌炎/多发性肌炎 皮肌炎/多发性肌炎伴其他结缔组织病 无肌炎性皮肌炎,临床表现,皮损 Heliotrope Sign：双上睑为中心的水肿性淡紫红色斑，可扩展至额、颧、颊、耳前后、颈及上胸V区 Gottrons Sign：指、肘、膝关节侧面对称性散在扁平的紫红色、糠状鳞屑性丘疹 其他：如甲周红斑、甲小皮角化、毛细血管扩张、皮肤异色症、弥漫性脱发、雷诺现象(30%)等,肌肉症状 多对称，四肢近端肌肉最先受累，以后再累及其他肌肉，进
12、行性肌无力，肌痛，肌肉压痛和肿胀 肩胛带肌、四肢近端肌群、颈部肌群及咽喉部肌群最易受累。举手、抬头、下蹲、吞咽困难及声音嘶哑等。 病程长者可伴肌肉萎缩，挛缩,系统表现 心脏：心肌炎、心力衰竭 肺：间质性肺炎，肺功能不全 食道：咽下困难 肝、脾、淋巴结肿大 肾及中枢神经系受累较少 其他 发热、消瘦、贫血、关节痛等,DM/PM伴恶性肿瘤 约20%伴恶性肿瘤 DM较PM多 男性较多，尤其是40岁以上发病者 病程迁延，激素疗效差，予后不良 常合并的肿瘤有：肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，我国70%为鼻咽癌,实验室检查,1、血清肌酶：95%以上肌酶增高 肌酸磷酸激酶(CPK) 乳酸脱氢酶(LDH)
13、谷草转氨酶(GOT) 醛缩酶(LDH),2.肌红蛋白：在肌炎患者中迅速增高，可先于CPK出现，有助于肌炎早期诊断 3.肌电图：为肌源性萎缩相肌电图 4.自身抗体：少数患者可有低滴度的ANA；与肌炎相关的自身抗体抗Jo-1、抗PL-7等阳性 5.尿肌酸：24h尿肌酸100200mg,6.组织病理 皮损的组织病理与SLE相似 肌肉组织的主要改变为局灶性或弥漫性的肌纤维颗粒性及空泡性改变，横纹消失,诊断与鉴别诊断,根据典型皮损、肌肉症状、血清酶谱、肌电图、肌肉活检 皮肌炎需与SLE、系统性硬皮病等鉴别 多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力等鉴别,治 疗,1.一般治疗 急性期应卧床休息，避免日晒
14、，注意保暖 注意营养，给高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食 积极治疗肿瘤,2.糖皮质激素 为首选药物 剂量取决于病情活动程度，急性期初始量：轻症者强的松3040mg/d、重症者6080mg/d，病情控制后逐渐减量 一般以1020mg/d维持数月或数年 3.免疫抑制剂 可与激素联合使用或单独应用。,4.血浆置换或血浆输注 对重症有很好的疗效 5.其他 苯丙酸诺龙肌注、抗感染、氯化喹啉、羟氯喹、转移因子、胸腺肽、 VitE等,概述 硬皮病是一种以各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病 可分为局限性和系统性两型 男女之比为1:3 80%发病年龄为1150岁,硬 皮 病 scleroderm
15、a,病因和发病机制 免疫学异常：血清中多种自身抗体 胶原代谢异常 血管病变 遗传 环境因素 药物,硬皮病的分类 限局性硬皮病/硬斑病 点滴状、斑块状、线状、节段性、深在性、泛发性等，嗜酸性筋膜炎 系统性硬皮病 -肢端硬皮病 -弥漫性硬皮病 -CREST,临床表现,（一）局限性硬皮病 无雷诺现象、无肢端硬化、无系统损害，一般无自觉症状，偶有轻度痒感、痛感或知觉减退 1.斑块状硬斑病 肿胀硬化萎缩,2.线状硬斑病(linear morphea) 发病早，20岁以前 好发于下肢，也可见于上肢，前胸及面部 皮损沿四肢长轴呈带状分布，可累及肌肉及骨骼，引起肢体挛缩,刀砍状硬皮病(Coup de Sabr
16、e) 发生于前额近正中部，呈带状向头皮延伸呈刀砍状，皮肤紧贴于骨面上，局部额骨，颅骨呈沟状凹陷 有时可伴有面部偏侧萎缩(节段性硬皮病),3.泛发性硬斑病 较少见，可致残 皮损形态与斑块状硬斑病相同，但分布广泛，四肢为主，一般不发生于面部 常经过35年停止发展，少数可转为系统性硬皮病,（二）系统性硬皮病(systemic scleroderma ) 又称进行性系统性硬化症 多见于中青年女性(好发年龄20-50岁，女:男=3.4:1) 累及皮肤和内脏多系统多器官 分为肢端型（ 95%）和弥漫型（5%）两种，CREST为肢端型的特殊类型,肿胀硬化萎缩 面、手最常受累，渐累及四肢、躯干 爪形手：手指肿
17、胀发硬，手指远端变细，末节缩短，指尖可形成不易愈合的坏死和溃疡，可有钙化 假面具脸：鼻尖似鹰嘴，口唇变薄，口周皮肤皱折呈放射状沟纹，张口受限 躯干上可有色素异常，伴剧痒,CREST综合症 本型内脏受累较轻，抗着丝点抗体为本病的标记抗体 钙质沉着（calcinosis, C） 雷诺现象（Raynaud phenomenon, R） 食管受累（esophagus, E） 指硬皮症（sclerodactylis, S） 毛细血管扩张（telangiectasis, T）,治 疗,宜早治疗，给予高蛋白、高维生素饮食，有雷诺现象应注意保暖，最好不要接触冷水 局限性硬皮病 小片损害可选用糖皮质激素混悬液加普鲁卡因局部皮损内注射 也可外用中、强效激素软膏 口服大剂量维生素E,系统性硬皮病 中小剂量糖皮质激素，如强的松 40mg/d，改善关节症状、皮肤水肿、硬化及全身一般情况 D-青霉胺0.250.5g，tid，口服，能抑制新生胶原的合成、抑制抗体产生 秋水仙碱0.51.5/d，口服23个月，阻止前胶原向胶原转化抑制胶原合成，对肢端动脉痉挛和皮肤硬化有一定的疗效,手指溃疡者需局部清创，油纱布包扎，用抗生素、止痛剂等 伴疼痛的钙化结节可手术切除 中药治疗原则通常为壮阳、通络活血、软坚。常选用复方丹参、银杏叶提取物，或当归注射液静脉滴注,谢谢！,
