1、第十章 肾脏疾病的实验诊断,南方医科大学第五附属医院 曾方银 2016.10.11,肾脏的主要生理功能,尿液形成与排泄 维持水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能：肾素、EPO、 内皮素、Vit D3羟化,肾脏病的危害,各种肾脏替代治疗(如肾移植、透析治疗)均需要高额医疗花费。 尿毒症患者心脑血管疾病的发病率，较相同年龄段的一般人群高58倍。 老年男性肾功能下降至正常值的一半时，肿瘤风险增加200。,中国慢性肾脏病现状,Lancet2012.3：“Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey” 北京大学
2、第一医院肾内科王海燕教授 全国近5万名成年居民调查：我国成年人群CKD患病率为10.8 ，估计我国现有成年CKD患者1.2亿 CKD已经成为比糖尿病更常见的慢性非传染性疾病 在诸多患者中，仅12.5知道自己患有肾脏疾病,慢性肾脏病的高危人群,高血压患者：高血压病史如果超过10年，蛋白尿的风险增加2倍，肾功能下降危险增加1倍。 糖尿病：尤其是超过510年的病人。我国糖尿病导致尿毒症的人占到1/5左右。 65岁以上的老年人：年龄增长，肾功能生理性下降；加上并存疾病多、合并用药复杂等。 肾毒性药物：长期服用解热镇痛药或含马兜铃酸的中药(如龙胆泻肝丸)。 肥胖、高脂血症也会增加CKD的风险。,肾脏损伤
3、的“求救信号”,脚踝部水肿或晨起眼睑水肿 食欲不振 皮肤瘙痒 睡眠困难等 能出现排尿异常(如夜尿次数增多) 尿性状的改变(如尿色变红，尿泡沫增多),肾脏疾病的早期诊断,体检中增加与肾脏相关的检查 对高危人群定期进行肾脏相关的检查 出现临床表现或青少年严重扁桃体炎、呼吸道感染后，进行与肾脏相关的检查,一、实验诊断有无肾脏疾病,怀疑早期肾脏疾病：尿液检查 怀疑晚期肾脏疾病：血液检查,早期肾脏疾病？,尿液检查 蛋白、RBC,阳性,阴性,RBC位相、pH、Glu、WBC,UAlb、CCR（排除肾实质性损害）,尿液化学分析仪与试纸,肾脏疾病常用的实验室检测,尿液的一般检查（化学检查） 蛋白、葡萄糖、 P
4、H、酮体、胆红素、尿胆原、隐血、 亚硝酸盐、白细胞、尿比密、维生素C 尿沉渣：肾性、肾后性 可精确筛选7192%受试 人群,尿液样本,随机尿：结果难解释 第一次晨尿或8h尿：反映静态结果 第二次晨尿：蛋白尿分类、异形RBC、膀胱粘膜细胞学检查 24h尿：尿蛋白测定、肌酐清除率测定,尿液稳定性,尿液干化学：4h。2h后pH可能升高，细胞/管型自溶。 尿沉渣：室温2h，不冷藏。尿酸盐干扰镜检。 蛋白质测定：48不超1周，不可低温冷冻或添加任何化学稳定剂。 微生物学检查： 48不超24h。,肾脏疾病常用实验室检测,尿液检测：简便、价廉、经典。早期筛查、长期随访、判断病程与预后。 血液肾功能检测：肾小
5、球、肾小管功能，肾血流量与内分泌功能。判断病程与预后、确定疗效、调整药物剂量。,晚期肾脏疾病？,血液检查 Cr、CysC、 BUN、UA,同时升高,UA单独升高,肾脏疾病,痛 风,肾脏疾病重要的血液检查,肌酐、肌酐清除率 尿素 UA CysC K/Na/Cl 钙、磷酸盐 补体因子C3、冷球蛋白、ANA、ANCA、Anti-GBM抗体,二、肾脏疾病的部位鉴别,肾脏疾病,肾小球问题,肾小管问题,早期滤过屏障障碍,UGlu、pH、WBC,晚期滤过功能破坏,选择性蛋白尿,非选择性蛋白尿,纤维化 Cr ,重吸收、分泌、浓缩稀释,肾小球滤过功能检查,肾小球滤过率（Glomerular filtration
6、 rate, GFR）：单位时间内双肾生成原尿的量。 GFR测定物质的标准： 肾小球自由滤过 没有肾小管分泌或吸收 无活性且无毒性,血浆清除率（clearance）： 双肾于单位时间（常为1min）内，能将若干毫升血浆中的某物质全部清除。 菊粉清除率是GFR金标准。 临床常用：内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、血肌酐、尿素、尿酸等,影响GFR的生物学因素,昼夜波动：深夜最低，凌晨最高 蛋白质负荷：氨基酸/多巴胺输注致升高 体位改变：肾血浆流量致直立时下降 怀孕初期升高 移植后 I型糖尿病早期GFR与肾血浆流量均升高,1.血肌酐测定（creatinine, Cr）测定,Jaffe法（碱性苦
7、味酸法） 血清中有大约50种非肌酐色原：前30s乙酸等，中间2min真正为肌酐，葡萄糖为慢反应色原 （胆红素负干扰；酮体、血糖、果糖、VitC、多种头孢菌素、溶血致正干扰）。 肌酸酐酶法：特异性高,血肌酐测定（creatinine, Cr）测定,参考范围：男 53 - 106mol/L 女 44 - 97 mol/L 临床意义 增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿：200mol/L,血清肌酐敏感性低的原因,肌肉质量不同，Cr产生量不同 肉类摄取不同：1530%来源于食物 GFR与Cr并非直接成反比： （1）肾小管分泌增加 （2）肾外肌酐排泄：慢性肾功能不全者肾
8、外排泄60%-胃肠道,血清肌酐与肾小球滤过率的关系曲线,标本留取方法： 标准24小时留尿计算法 4小时留尿改良法,2.内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr）测定,标准24小时留尿计算法 连续3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动 于第4日清晨8点将尿液排净，然后准确收集记录24小时尿量，加入甲苯防腐 取血2-3ml，与24h尿同时送检 测定尿及血中肌酐的浓度,计算公式 校正清除率 参考范围 成人Ccr 为80120ml/(min.1.73m2),临床意义 1.判断肾小球滤过功能损害的程度 2.指导治疗： Ccr50 ml/min 限制蛋
9、白质的摄入 Ccr30 ml/min 噻嗪类利尿剂治疗无效 Ccr10 ml/min 需进行透析治疗 肾衰时，由肾代谢或肾排出的药物应根据Ccr来调节用量和用药时间。,3.血清胱抑素C（cystatin C, cys C）测定,W=13000阳离子多肽，所有体细胞合成率恒定。 肾小球滤过清除，肾小管完全重吸收、降解。 对GFR 8040ml/min中度下降者，较肌酐准确灵敏。,cystatin C测定,检测方法：免疫透射比浊或散射比浊法 参考区间：0.61-1.22mg/L (50岁） 临床意义： 理想的GFR内源性标志物，cysC对鉴别正常的GFR比Cr更特异。 慢性肾衰，cysC和GFR的
10、相关性优于Cr的相关性。 CCR得出的GFR结果太高，可高出2030ml/min。GFR降低与Cr升高之间无线性相关。 肾移植成功时，血清cysC下降的速度和幅度均大于肌酐清除率；而发生移植排斥反应时，血清cysC增高也明显早于肌酐清除率。,4.血尿素（Urea）或尿素氮（BUN）测定,尿素：H2N-CO-NH2 参考范围：成人 3.2-7.1 mmol/L BUN测定三种影响因素： 肾脏灌注和生成尿液的量 尿素合成速度：蛋白摄入与内源性代谢 GFR30ml/min时BUN不超正常上限，降低到75%时才超上限,尿素氮（BUN）测定,临床意义: 辅助判断肾小球滤过功能减退状况 鉴别肾前性和肾后性
11、氮质血症 监测肾功能衰竭晚期的尿毒症状，特别是胃肠道症状 评估血液透析效果,5.血清尿酸（uric acid, UA）测定,自由通过肾小球，也可经肾小管排泌，原尿中90%被肾小管重吸收 参考范围：酶法血浆尿酸 男：150-416mol/L 女：89-357mol/L 临床意义 血UA升高，尿UA降低提示肾小球滤过功能损伤；血UA降低而尿UA升高提示肾小管重吸收功能损伤或竞争性抑制。 血UA和尿UA均升高主要见于尿酸生成增多 血UA和尿UA均降低 主要见于尿酸合成减少,6.菊粉清除率（inulin clearance rate, CIn）,分子量5200，可自由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸收
12、，能准确反映GFR。 参考范围 成人CIn男性：120138ml/(min.1.73m2); 女性：110138ml/(min.1.73m2) 评价 是测定GFR的金标准 需持续静脉滴注（口服会水解为单糖而被吸收，肌内注射又很难吸收），多次抽血，需置导尿管，有时又可引起发热反应。 临床难以常规测定,肾小球滤过功能相关蛋白检测,1.尿微量白蛋白（microalbumin, MA）测定 参考范围：30mg/24h 测定方法：免疫散射比浊法 临床意义 糖尿病肾病的早期诊断与监测 高血压肾病 其他疾病如狼疮性肾病、泌尿系统感染、心衰等,2.尿转铁蛋白（transferrinuria, TRU）测定,参
13、考范围： 透射比浊法：0.173mg/mmol Ucr或1.53mg/g Ucr 散射比浊法：2mg/L 临床意义： 肾脏早期损伤，TRU增加早于白蛋白，对早期发现和诊断糖尿病肾病等早期肾小球性疾病比微量白蛋白测定更敏感。,3.尿免疫球蛋白（urine immunoglobulin）测定,临床意义 肾小球受损时，尿IgG和IgA增高 肾小球严重病变时尿IgM增高，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值,肾小管损害的鉴别,肾小管损害,近端肾小管,远端肾小管,3种小分子蛋白,Uosm、CH2O,NAG,1-MG,2-MG,-GT,浓缩稀释,RBP,重吸收障碍,器质性病变,2种酶,近端肾小管蛋白测定,尿
14、蛋白排泄增多几乎是所有肾脏疾病的标志 比肾穿刺或超声检查简单、价廉,1.1-MG测定,参考范围 成人尿1-MG15mg/24h尿，或10mg/g Ucr； 成人血清游离1-MG为1030mg/L 临床意义 尿1-MG升高提示近端肾小管重吸收功能受损 血清1-MG升高提示肾小球功能受损 是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标,参考范围 成人尿2-MG0.3mg/L 成人血清2-MG 12mg/L 临床意义 敏感反映近端肾小管重吸收功能受损 提示移植肾排斥,2.2-MG 测定,3.视黄醇结合蛋白（retinal-binding protein, RBP）,参考范围： 血清RBP45mg/L,尿中
15、0.110.07mg/L 男性高于女性，成人高于儿童 临床意义 尿RBP测定是反映肾近曲小管受损的敏感指标 血清RBP增高见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭 血清RBP也是一项诊断早期营养不良的敏感指标,蛋白尿的病因,蛋白尿类型和标志性蛋白,远端肾小管功能检测,（1）尿渗量和自由水清除率测定 （2）昼夜尿比密试验 （3） 3小时尿比密试验 （4）尿T-H糖蛋白（THP）测定,尿渗量与自由水清除率,Uosm:每Kg水中所含各种溶质颗粒的总摩尔数 CH2O：尿中无溶质水的量 Cosm：尿溶质清除率 Cosm= (ml/min) CH2O=V Cosm (ml/min),Uosm和CH2O的临床意义
16、,判断肾脏浓缩功能 鉴别肾前性少尿和肾性少尿,昼夜尿比密试验（莫氏试验）,标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体 昼尿比密：上午8时排尿弃去，10、12、14、16、18、20时各留尿一次测尿量与尿比密 夜尿比密：晚8:00-早8:00间所有尿液，测尿量和比密,24小时尿量1000-2000 ml 昼夜尿量之比 3-4：1 12 小时夜尿量少于 750 ml 尿液最高比重应在 1.020 以上 最高比重与最低比重之差不少于0.009,参考值,夜尿超过750ml，为肾功不全的早期表现 最高比重小于1.018、各次标本的比重相差小，尿比重固定在
17、1.010 左右，表示肾浓缩功能严重障碍 其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低,临床意义,三、肾脏疾病的病因学检查,肾脏疾病,其他系统影响,肾脏原发性疾病,糖尿病,AS,抗肾小球基底膜病,血管炎,干燥综合征,高血压,自身免疫性疾病,硬皮病,SLE,肺肾综合征,非特异性IgG、C3、C4等,肾活检,代谢病,急性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,肾病综合征,慢性肾小球肾炎,无症状性蛋白性血尿,肾活检,遗传性肾脏疾病,非遗传性肾脏疾病,多囊肾,Alport综合征,薄基底膜病,四、肾脏疾病轻重缓急鉴别,肾脏疾病病情鉴别,急慢性鉴别,肾活检,病史、
18、病程、肾大小、蛋白尿、血尿,Cr CCR CysC BUN UA,EPO Hb Ca P,轻重鉴别,贫血鉴别,金标准,常见肾脏病实验诊断,健康检查 尿常规 尿沉渣镜检 血肌酐（血CysC）、尿素、尿酸,实验室检查的临床应用,肾病高危者 尿：MA、1-MG、2-MG 血：CysC、1-MG、2-MG,病例分析,（一）病史 男，41岁，近1个月无明显诱因而出现双眼睑及双下肢浮肿。既往有慢性肾炎，时好时坏，未进行系统治疗。,（二）体格检查 精神不振，体温37.5，脉搏85次/分，血压130/90mmHg。面部轻度水肿，眼睑部较明显。咽部轻度充血，无明显分泌物。全身表浅淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音
19、清晰，未闻及干、湿性罗音。心脏听诊无异常发现，肝脾肋下未及，腹部平软，无压痛及反跳痛。双肾区无明显叩击痛，双下肢凹性浮肿，呈凹陷性，未发现瘀斑、瘀点。发育正常，营养中等。,（三）实验室检查 尿常规检查： 尿蛋白+，定量为4g/24h，隐血+ 血液检查： TP 48.9g/L,Alb23.1g/L,G25.8g/L; TG2.2mmol/L, TC 7.1mmol/L LDL 3.62mmol/L, HDL 2.33mmol/L Cr 194mmol/L, BUN 10.2mmol/L IgG 6.9g/L，C3 0.79g/L,（四）思考题 初步考虑为何种疾病？ 实验室检查结果如何分析？ 结合
20、临床该患者应考虑为何种诊断？ 为了明确诊断还应补做哪些实验检查？,（五）实验诊断分析 1.结合病史、体检和实验室检查结果，考虑本例为肾脏疾病 2.本例实验室检查结果主要表现为： （1）尿蛋白+，为大量蛋白尿 （2）白蛋白和球蛋白减少，A/G比值降低，表明有低蛋白血症 （3）血脂增高 （4）IgG及补体C3下降,3.为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做以下检查： （1）检测血清cysC、RBP、尿1-MG、2-MG、NAG,提示是否存在肾小管病变 （2）凝血酶原时间、纤维蛋白原测定 （3）蛋白电泳 （4）肾穿刺活检可明确病理类型,（六）最后诊断 结合临床及实验室检查结果分析 考虑本例的最后诊断是：肾病综合征,延缓肾脏病进展三部曲,积极控制血压：血管紧张素转换酶抑制剂与受体拮抗剂 科学饮食方式：蛋白、盐、热量 合理应用药物：滥用药物加重肾损害,小结,谢谢！,
