1、南方医科大学南方医院检验科,肝功能检查,本章节的主要内容,肝脏的基本结构 肝脏的主要功能 中国肝病现状 肝功能检查的目的 肝胆疾病的主要代谢紊乱及其检测 肝功能检测的主要实验室检查 肝功能实验室检查的选择原则 病例讨论,肝脏的基本结构,肝脏的生物学功能,1. 物质代谢中枢 蛋白质代谢。肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血浆白蛋白（低蛋白血症、腹水）、纤维蛋白原和凝血酶原的合成（出血）、维持和调节都需要肝脏参与。 糖代谢。饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，肝脏将它合成肝糖原储存于肝脏，当机体需要时，肝内的糖原又可分解为葡萄糖供给机体利用（低血糖、意识模糊）。当血液中血糖浓度变
2、化时，肝脏具有调节作用。 脂肪代谢。中性脂肪的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成，脂蛋白合成和运输均在肝内进行（高胆固醇血症、脂肪肝）。 维生素代谢。多种维生素，如A、B、C、D和K的合成与储存均与肝脏密切相关（维生素缺乏）。 激素代谢。肝脏参与激素的灭活。肝功能长期受损时可出现性激素失调并出现各种疾病状态等（雌激素升高雄激素下降男性第二性征丧失、抗利尿激素、醛固酮增加导致钠水重吸收增加、腹水）。 其他。肝脏通过神经及体液的作用参与水的代谢过程，抵消脑下垂体后叶抗利尿激素的作用，以保持正常的排尿量。肝脏还有调酸碱平衡及矿物质代谢的作用，又是重要的热能供给器官。,2.分泌
3、和排泄胆汁的功能： 肝脏在24小时内制造胆汁约一升，经胆管运送到胆囊，胆囊起浓缩和排放胆汁的功能，以促进脂肪在小肠内的消化和吸收（脂肪泻、营养不良）。 3.解毒功能： 外来的（药物、毒素）或体内代谢产生的有毒物质（如氨、胆红素），均要在肝脏解毒变为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外（黄疸、药物清除迟缓）。 4.有关血液方面的功能： 胎儿时肝脏为主要造血器官；几乎所有的凝血因子都由肝脏制造；在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中，肝脏起着重要的调节作用，因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，肝功能衰竭者常有严重的出血。,中国肝病现状,甲肝，中国属于高发国家但不是最高的。问题比
4、较 严重的是西部地区，发病率在20%以上。甲肝疫苗免疫策略 开始时间是2007。 乙肝，中国属于乙肝高流行地区，1992年调查中国 乙型肝炎表面抗原携带者是9.75%，通过十几年的乙型肝炎 疫苗接种以后，由9.75%下降到7.18%。(1992年新生儿接种,2002年纳入计划免疫，2005新生儿乙肝疫苗免费） 丙肝，流行情况西部地区、中部地区很高。 50%的 输血，31%是医用学制品，80%是通过输血传染的丙肝。 丁型肝炎，中国发病率是很低。戊型肝炎，中国是高流行 地区。 丙肝流行情况，西部地区、中部地区很高,主要概念：,2、肝病的实验室检查： 与肝脏的各种代谢功能、各种病理变化 相关的实验室
5、检查称为肝病的实验室检查。,肝胆疾病的主要代谢紊乱,（一）蛋白质代谢异常,急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大。 慢性肝病时: 血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白（A/G）的比值降低，甚至倒置。 血浆尿素水平呈低值。 血氨增高。 支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。 凝血因子合成减少。,（二）糖代谢异常,磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升 严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常 血糖浓度难以维持正常水平 空腹时血糖降低，进食后易出现血糖升高并持续较长时间。 血清半乳糖浓度增高,一般而言，糖代谢检测指标对肝病的诊断价值不大。,（三）脂类代谢异常,胆汁排泄障
6、碍，导致脂类消化吸收不良。 肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。 糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症。 胆固醇运转障碍，血浆胆固醇酯/胆固醇的比值下降，导致低密度脂蛋白（LDL）积累。 出现胆管中脂溶性物质逆流入血，出现异常的脂蛋白X（Lp-X）。,通常，上述代谢的异常不用作肝病的诊断指标。,（四）胆汁代谢异常,胆汁中的主要色素胆红素的摄取、转化和排泄均在肝脏中进行，其代谢的异常反映了肝功能的异常。肝功能受损会导致高胆红素血症，甚至黄疸。 胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝脏密切相关，实质的轻微受损即可导致总胆汁
7、酸的升高。,一、蛋白质代谢功能检查,蛋白质的生理功能 维持血液渗透压 运输载体 组织修复与合成蛋白质的营养来源 PH缓冲系统的一部分 组成体液免疫系统 凝血与纤维蛋白溶解 作为酶催化化学反应,蛋白质代谢主要检查项目, 血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G比值测定 血清蛋白电泳 血清前蛋白测定 血氨测定 凝血功能检查,2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质 由肝脏合成，其半衰期为15-19天，溴甲 酚绿法是临床上最常用的测定方法。,（一）血清总蛋白、白蛋白、球蛋白 A/G比值测定,3）球蛋白 (G，globulin)为血清总蛋白中除去 白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G) ，是多种蛋白质
8、的混合物，其中包括含量较多的免疫 球蛋白和补体、各种糖蛋白,脂蛋白、金属 结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核- 吞噬细胞系统合成,与机体免疫有关。,原 理,一、溴甲酚绿（BCG) 法测定ALB,白蛋白降低： 肝细胞病变：慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌，肝功能严重受损等。 蛋白丢失过多：肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等。 蛋白摄入不足：如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等。 慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期慢性发热等。,异常结果分析,两分子尿素加热脱氨缩合成为双缩脲与碱性铜溶液中铜离子形成紫红色化合物，称双缩脲反应，碱性铜溶液称双缩脲试剂。,原 理,二、双缩脲
9、法测定 TP,总蛋白增高： 急性失水所致血液浓缩，如严重呕吐，腹泻，大量出汗。 某些球蛋白增多疾病，如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症等。 总蛋白降低： 病因基本同白蛋白降低,异常结果分析,球蛋白=总蛋白白蛋白 【正常参考值】 2030 g/L,三、球蛋白（Globulin,GLB）,1.球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE） 慢性感染性疾病如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病：如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。,异常结果分析,2.白蛋白球蛋白比值（AG） 【正常参考值】 1.52.5 当A下降时： AG比值1提示有慢性肝实质性
10、损害。 动态观察AG比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。,原 理,正常血清蛋白电泳图,国内常用参考值如下： 白蛋白 0.600.71 或（60%-71%） 1球蛋白 0.030.04 或（34） 2球蛋白 0.060.10 或（610） 球蛋白 0.070.11 或（711） 球蛋白 0.090.18 或（918） 醋酸纤维薄膜电泳法正常参考值最好应根据各实验室自己条件作出。,临床意义,几种常见病理的电泳图型,定义,测定方法、原理及正常值,临床意义,（四）血氨测定,可分为直接法和间接法。 直接法指不需从全血中分离氨,包括酶法和氨
11、电极法； 间接法指先从全血中分离出氨再进行测定，包括微 量扩散法、离子交换法。还有较新的干化学法。 目前应用较多的是谷氨酸脱氢酶速率法。 参考区间 18 72mol/L（酶法）,检测方法,正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90%在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。 肝功能严重受损时，清除氨的能力下降，血氨升高，可引起肝性脑病。故血氨主要用于肝性脑病的监测和处理。 辅助诊断雷尔氏综合症(reyessyndrome) 。 血氨降低见于低蛋白饮食、贫血。,临床意义,肝脏严重受损时，肝脏合成凝血因子功能下降，故凝血时间延长。 1) 凝血时间（CT）延长 VII、IX、XI 明显减少 2) 血浆凝血酶
12、原时间（PT）延长 I、II、V、VII、X 缺乏 3) 活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长 XII、XI、IX、VIII、X、V、II 等缺乏,二、 胆红素代谢功能检查,胆红素的正常代谢 胆红素代谢紊乱与黄疸 黄疸的实验室检查,（一）胆红素的正常代谢,胆红素来源,1）衰老的RBC破坏、降解,2）无效红细胞生成,3）非血红蛋白的血红素蛋白质 （细胞色素、过氧化物酶、 肌红蛋白等）分解,主要来源 （80%）,次要来源 （20%）,1、胆红素的来源,2、胆红素的生成过程,衰老的RBC,网状内皮系统,Hb,珠蛋白,血红素,氨基酸,O2、NADPH,血红素加单氧酶,胆绿素,CO和铁,胆绿素还原酶,
13、胆红素a,NADPH,肝、脾、骨髓 （微粒体、胞液）,即间接胆红素，亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,胆红素的生成过程,微粒体内,胞浆内,3、胆红素在血液循环中的转运,运输形式,胆红素清蛋白复合体（主要）,胆红素1-球蛋白（少部分）,意 义,增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,结合胆红素与非结合胆红素的区别,未结合胆红素,结合胆红素,别 名,结构特点,与重氮试剂反应,溶解度,经肾随尿排出,透过生物膜,间接胆红素,直接胆红素,游离胆红素或胆红素-白蛋白,与葡萄糖醛酸结合,慢或间接反应,迅速、直接反应,小,大,不能,能,易，有毒性,不易，无毒,4、胆红素在在肠道
14、中的变化,结合胆红素,-葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸,游离胆红素,还原,胆素原（中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原 ）,氧化（ 8090% ）,胆素（ i -尿胆素，粪胆素， d -尿胆素 ）,肠肝循环（ 1020% ）,粪便,（二）胆红素代谢紊乱与黄疸,正常人血清中的总胆红素（TBIL）34.2umol/L，并出现 肉眼可见的巩膜、粘膜及皮肤 黄染的现象。当TBIL 34.2mol/L， 外观看不出，称为隐性黄疸。,1、黄疸的概念,根据肉眼可否见到黄染现象分为： -显性黄疸和隐性黄疸。 根据发病原因可分为： -溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。 根据病变部位可分为： -肝前性、肝性和肝后性黄疸。
15、根据血中升高的胆红素的类型分为： -高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。,2、黄疸的类型,（1）胆红素形成过多-溶血性黄疸,成因 溶血性因素：先天性的红细胞膜、酶或Hb遗传性缺陷、后天性如血型不合输血、脾亢、疟疾等引起的溶血。 非溶血性因素：如恶性贫血、珠蛋白生 成障碍等无效造血。,（2）肝细胞处理能力下降-肝细胞性黄疸,成因 胆红素摄取障碍 胆红素结合障碍 胆红素转运障碍 胆红素排泄障碍,临床上可见于新生儿生理性黄疸，肝内胆汁淤滞、感染、化学试剂、毒物、肿瘤等导致的肝病以及先天性遗传缺陷如Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征等。,（3）胆红素排泄障碍-阻塞性黄疸,成
16、因 胆道梗阻致胆红素排泄障碍。如胆结石、胆道蛔虫或肿瘤压迫以及Dubin-Johnson综合征等所致的胆道梗阻。,（4）新生儿生理性黄疸的成因,生下后，血液内原来过多的红细胞被破坏，未结合胆红素生成过多。 肝细胞内载体蛋白Y蛋白少，肝细胞摄取未结合胆红素的能力不足。 肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，结合胆红素生成少。 肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。 母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。,（三）黄疸的实验室检查,血清胆红素的检测 尿液胆红素的检测 尿液中尿胆原的检测 阻塞性脂蛋白X（LP-X)检测 用于鉴别诊断的其他血清酶学、血脂、血液学检查,血清胆
17、红素及其组分测定分为重氮盐法、胆红素氧化酶法、高效液相色谱法、导数分光光度法、直接分光光度法及干片分光光度法等。 其中重氮盐改良J-G（Jendrassik and Grof method，J-G）法和胆红素氧化酶法(此法优但试剂较贵)是临床最常用的方法。,胆红素检测方法,血清总胆红素（STB）： 新生儿 01d 34103mol/L 12d 103171mol/L 35d 68137mol/L 成人 3.417.1mol/L 结合胆红素（CB）： 06.8mol/L 未结合胆红素（UCB）：1.710.2mol/L,56,参考区间,1）判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB在17.134.
18、2ummol/L,为隐性黄疸 34.2171ummol/L，为轻度黄疸 171342ummol/L，为中度黄疸 342ummol/L，为重度黄疸 2）根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常342ummol/L,临床意义,3）根据胆红素升高程度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸 总胆伴结胆明显增高提示为胆汁淤积性黄疸 三者均增高则为肝细胞性黄疸 4）根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型 溶血性黄疸，CB/STB50%。,5）直接胆红素的早期诊断价值： 肝炎的黄疸前期、无黄疸性肝炎、失代偿 期肝硬化、肝癌等，有30%50%的患者 CB增加，而STB正常。,2.尿液胆红素
19、检测,非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿液中出现，而结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球滤过膜在尿液中出现。正常人尿液中含有微量胆红素，大约为3.4ummol/L，通常的检验方法不能被发现，当血中结合胆红素超过肾阈（34ummol/L）时，结合胆红素可从尿中排出。,原理,正常为阴性反应。阳性提示血液中直接胆红素增加，见于： 1.胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，肝内胆小管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等。 2.肝细胞损害：如病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。 3.黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性而溶血性黄疸则阴性。 4
20、.碱中毒时，胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性。,临床意义,3.尿液尿胆原检测,在胆红素肝肠循环中，仅有极少量尿胆原逸入血液循环，从肾脏中排出。 参考范围： 定量：0.84-4.2umol/24h 定性：阴性或弱阳性。,原理,尿内尿胆原在生理情况下仅有微量，若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增高。 1.尿胆原增多 1）肝细胞受损：如肝炎、肝硬化 2）红细胞破坏增加：如溶贫及巨幼贫 3）内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之 增加；心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆 原的转运和再分泌，进入血中的尿胆原增加。 4）其他如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原 回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。,临
21、床意义,2.尿胆原减少或缺如： 1）胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、vater壶腹癌等，完全梗阻时尿胆原缺如，不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。 2）新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。 临床通过血中结合胆红素、非结合胆红素测定及尿内胆红素、尿胆原的检查对黄疸诊断与鉴别诊断有重要价值（见表1）。,表1 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断,4.阻塞性脂蛋白X检测,当胆道阻塞胆汁淤积时，由于胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X（LP-X）。它是一种异常的低密度脂蛋白。 超速离心法可将LP-X分为LP-X1和
22、LP-X2。LP-X1蛋白部分以白蛋白为主，肝外性胆汁瘀滞时升高；LP-X2蛋白部分除白蛋白(占40%）外，还有apoC（占60%）等，磷脂和游离胆固醇增多为其组成特征，在肝内胆汁淤积时增加。,原理,参考值： 正常血清中LP-X为阴性；定量80%。 LP-X含量与胆汁淤积程度有关，可用于鉴别阻塞类型，肝外阻塞时高于肝内阻塞，恶性阻塞高于良性阻塞。一般认为其定量2000mg/L,提示为肝外胆道阻塞。,临床意义,三、 胆汁酸（bile acids,BA）代谢检查,胆汁酸的类型 胆汁酸的正常代谢 胆汁酸代谢异常 胆汁酸的检测,一.胆汁酸的类型,1、种类 胆酸（cholic acid，CA） 鹅脱氧胆
23、酸（chenodeoxycholic acid，CDCA） 脱氧胆酸（deoxycholic acid，DCA） 石胆酸（lithocholic acid，LCA） 熊脱氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）,主要,游离胆汁酸（CA,CDCA,DCA,LCA ），胆汁中几乎无。 结合胆汁酸（游离胆汁酸与牛磺酸或甘氨酸结合）, 胆汁中的。 初级胆汁酸：是肝细胞以胆固醇为原料直接合成 的胆汁酸，包括CA、CDCA及相应结合型 胆汁酸 次级胆汁酸：在肠道细菌作用下初级胆汁酸7-羟 基脱氧后生成的胆汁酸，包括DCA、 LCA、UDCA及相应结合型胆汁酸。,按结构,按来源,2. 胆
24、汁酸代谢,1 初级胆汁酸形成,还原、侧链修饰,胆酸（3，7，12 三羟胆固烷酸，CA）,脱氧胆酸 （3，7二羟胆固烷酸，CDCA）,7，12二羟 4胆固烯3酮,7羟4胆固烯3酮,7羟胆固醇,胆固醇,12羟化酶,氧化异构,7羟化酶,二.胆汁酸的正常代谢,三.胆汁酸的代谢异常,肝胆疾病时的代谢异常 肠道疾病时的代谢异常 高脂蛋白血症时的代谢异常 胆汁酸代谢遗传性缺陷,肝胆疾病与TBA,1. 肝胆疾病患者，血清TBA水平升高(肝细胞摄取BA障碍及肝内胆汁淤积)与其他肝功能试验及组织学变化极为吻合。 2. 可作为慢性活动性肝炎病情好转、加重或复发的敏感指标，血TBA增高早于常规肝脏酶学异常。 3. T
25、BA与TBIL联合测定，可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积： TBA正常，而TBIL增高-高胆血症；TBA增高，而TBIL正常-胆汁淤积；TBA、TBIL均增高-胆汁淤积性黄疸。 4. CA/CDCA比值可作为胆道梗阻性病变和肝实质细胞性病变的鉴别指标：比值，见于胆道梗阻性病变；反之，见于肝实质细胞性病变。,肠道疾病与TBA,在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回 肠切除、炎症或分流（如造瘘）等，因胆汁酸的肠 肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁 酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反 馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固 醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能 紊
26、乱的一个反映。 因此，餐后血清胆汁酸浓度(不增高)，可作为评价回肠功能的一项指标。,高脂蛋白血症与胆汁酸代谢,由于BA的形成是内源性胆固醇的主要代谢去路，因此，胆汁酸代谢与胆固醇之间存在着动态平衡关系。 (1)胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生成又依赖自身的负反馈调节； (2)肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。 (3)胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。 由此可见，胆汁酸代谢的紊乱易导致高脂血症的发生。,3-氧类固醇-5-还原酶或/和3-羟脱氢酶异构
27、酶先天性缺陷，引起胆汁酸合成障碍。,胆汁酸代谢遗传性缺陷,四.胆汁酸的检测,1.检测方法 常用的测定方法有高效液相色谱法（灵敏度低、设备贵）、放射免疫分析法、酶免疫分析法（性能取决于抗体亲和力，多用于检测个别胆汁酸）。 酶法中又可分为酶荧光法、酶比色法和酶循环法。其中酶比色法可用于手工操作，亦可用于自动分析，应用较广。酶循环法有其高敏感度，高特异性特点，故成为目前推荐检测血清总胆汁酸的方法。,酶循环法测定TBA原理,3羟基类固醇脱氢酶,胆汁酸,3-酮类固醇,上述反应不断完成循环反应，在405nm波长处测定每分钟Thio-NADH吸光度的变化率（A/min），计算TBA含量。,NADH+H+,N
28、AD+,Thio-NAD+,Thio-NADH+H+,2.参考区间 空腹总胆汁酸：4.92.38mol/L， 餐后2h总胆汁酸为：8.222.91mol/L（酶法）,在肝胆疾病诊断的众多生化指标中，胆汁酸是唯一能够反映肝合成代谢、分泌状态及肝细胞损伤三方面的血清学指标。 反映肝细胞损害的一个敏感指标，任何肝细胞损害（急慢性肝炎、肝硬化等）、胆道梗阻（肝内外胆管梗阻）、门脉分流等均可导致TBA显著增高（详见胆汁酸代谢异常）。TBA20umol/L时应更多考虑慢性活动性肝炎，当TBA30umol/L时肝硬化可能性很大。 生理性升高：进食后可血清TBA可出现一过性升高。,3.临床意义,肝功能检测的主
29、要实验室检查,代谢性肝功能检查 血清酶学检测 胶原及其片段检测 肝脏分泌与排泄功能实验,一、代谢性肝功能检查,二、血清酶学检测,血清酶检测按与肝胆疾病的关系可分为3类： 反映肝实质细胞损伤为主的酶类，主要有ALT、AST、LDH及其同工酶等。 反映胆汁淤积为主的酶类，主要有-GT、ALP、5-NT及其同工酶等。 反映肝纤维化为主的酶类，主要有单胺氧化酶（MAO）、-脯氨酸羟化酶（-PH）等。,（一）血清转氨酶及其同工酶,转氨酶是将氨基酸的氨基转移到酮酸的酮基上的酶。 用于肝功能检查的转氨酶主要有丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶
30、(aspartate aminotransferase,AST)。,ALT旧称谷丙转氨酶（GPT），主要存在于肝细胞浆内，其次为肾、心、骨骼肌。细胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝细胞被破坏，就可以使血清酶增高一倍。因此，ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。 AST旧称谷草转氨酶（GOT），主要分布在心肌，其次是肝脏、肾脏和骨骼肌。它有分布于细胞质（20%）和线粒体基质（80%）中两种同工酶。,正常人血清中ALT与AST含量很低，但当肝细胞或心肌细胞受损时，由于细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，致使血清中ALT与AST活性升高。在中度肝细
31、胞损伤时，ALT露出率远大于AST，此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST的仅为17小时，故ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST高。 但在严重肝细胞受损时，线粒体膜亦损伤，导致线粒体内AST释放，血清中AST/ALT比值升高。,转氨酶的测定方法有许多种，其中以赖氏法最常用，由于此法操作简便、经济，一些小型实验室仍在使用。 目前，国内外实验室多采用连续监测法进行测定。,检测方法,ALT速率法测定中酶偶联反应式为： L-丙氨酸 + -酮戊二酸 L-谷氨酸 + L-丙酮酸 丙酮酸 + NADH + H+ L-乳酸 + NAD+,LD,ALT,AST速率法测定中酶偶联反应式为：,L-门冬氨酸 +-酮
32、戊二酸,草酰乙酸 +NADH + H+,L-苹果酸 + NAD+,草酰乙酸 + L-谷氨酸,AST,MD,上述偶联反应中，NADH的氧化速率与标本中酶活性呈正比， 可在340nm检测吸光度下降速率。根据线性反应期吸光度下降 速率(-A/min)，计算出ALT、AST的活力单位。,参考区间,连续监测法： ALT：男性：540UL； 女性： 535UL（37） AST：840UL（37）,急性肝损害时，血清ALT水平可在临床症状（如黄疸）出现之前就急剧升高，可达正常的20-50倍，甚至100倍，且ALTAST。慢性肝炎特别是肝硬化时，AST升高程度超过ALT。 急性重症肝炎时，初期转氨酶升高以AS
33、T明显，如在症状恶化时，胆红素进行性升高，而酶活性反而降低，即出现所谓“酶胆分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。 DeRitis比值，即AST/ALT之比。急性肝炎是时DeRitis比值1，肝硬化时DeRitis比值2，肝癌时DeRitis比值3。 胆道梗阻时，ALT中度升高，梗阻缓解后12周即可恢复正常。 AST亦可升高。 酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛有关。,临床意义,疾病 ALT AST AST/ALT 病毒性肝炎 1.0 重症肝炎 增高程度常超过ALT 1.0 肝硬化 变化不定， 同ALT，但增高程度 1.0 常轻度增高 常
34、超过ALT 梗阻性黄疸 变化不定，常不 同ALT 不定, 1.0 超过 5倍正常上限 急性心肌梗死 正常或轻度升高 明显升高 1.0 心肌炎 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 1.0,ALT和AST在疾病时的变化,随不同病期和严重程度而异，常明显升高，可达10100倍正常上限,同ALT，但程度没有ALT明显，恢复到正常早于ALT,不超过20倍正常上限，出现 “肝疸分离”,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）是广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织。 血清中ALP大部分来自肝脏和骨骼因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病由于ALP合成增加排泄减少，引起血中A
35、LP升高。,（二）血清碱性磷酸酶及其同工酶,ALP的测定方法有多种，概括有两大类，即终点法和连续监测法。常用的终点法有鲍氏法（Bodansky）、金氏法（King-Amstrong法）和皮氏法（Bessey-Lowery-Brock法） 。 金氏法以磷酸苯二钠为底物经ALP作用后产生酚，通过定量酚来测定。曾在我国应用较广，但由于操作繁琐不能连续监测，且试剂稳定性差，有明显产物抑制，已很少使用。 目前国内应用较多的方法为可连续监测的皮氏法。,检测方法,参考区间,测定温度37： 112岁： 500U/L 1215岁：750 U/L 25岁以上：40 150 U/L 112岁： 500U/L 15岁
36、以上：40150 U/L,女性,男性,1.肝胆系统疾病：各种肝内外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆道阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的疾病（如肝炎、肝硬化），ALP仅轻度升高。,临床意义,2.黄疸的鉴别诊断： ALP和血清胆红素、ALT同时检测有助于黄疸的鉴别诊断： （1）胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高。 （2）肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高。 （3）肝内局限性胆道阻塞（如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等）ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常
37、。,3. 骨骼疾病：纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。 4. 生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。,（三）血清-谷氨酰转移酶及其同工酶,目前国内外多采用连续监测法测定血清GGT活性。,检测方法,测定温度37，健康人群： 男性：1150U/L 女性：732U/L,参考区间,GGT是肝胆疾病检出阳性率最高的酶，主要用于 胆汁淤滞及肝占位性病变的诊断。 （1）肝内外胆道阻塞性疾病：血清GGT均显著升高，其幅度与阻塞程度呈正相关。此时GGT、ALP、血清胆红素呈平行增加。 （2）急慢性肝炎和肝硬化：GGT亦可呈中度升高，但不及阻塞性黄疸明显。若持续升高，提示
38、病变活动或病情恶化。 （3）GGT显著性升高是酒精性肝病的重要特征。 （4）肝癌患者由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考上限的10倍以上。动态观察可监测疗效、判断预后。,临床意义,三、胶原及其片段检测,慢性肝炎、肝硬化患者肝脏结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离，成为型胶原和型前胶原氨基末端肽（amino terminal procollagen type peptide, PNP），部分进入血中。,（一）型前胶原氨基末端肽测定,肝细胞及间质细胞产生的型前胶原经肽酶切下两端的非
39、螺旋球形伸展部即为前胶原肽而游离人血，测定血中型前胶原肽能反映肝细胞胶原合成量。 检测方法 目前临床上型前胶原氨基末端肽（PNP）的测定多采用酶免疫（ELISA）和放射免免疫（RIA)的方法。 参考区间 正常人的范围为41163ng/ml,血清PP的检测是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标，但其与原发性血色病的肝纤维化程度无相关性。 肝炎鉴别诊断中的意义：急性肝炎时血清PP升高，但在炎症消退后PP恢复正常，若 PP持续升高则提示转为慢性活动性肝炎；在酒精性肝炎时， PP也明显升高，并与PH（脯氨酸羟化酶）活性相关 。 用药监护及预后判断：血清PP检测可用于免疫抑制剂（如氨甲喋呤）治疗慢性活动性
40、肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。 在肺纤维化、骨髓纤维化及某些恶性肿瘤患者血清PP也增高。,临床意义,型胶原是肝基底膜的主要成分，它有两个末端，7s胶原组分为型胶原氨基末端的四聚体，NC1为型胶原羧基末端的二聚体，均参与寡聚体的形成，在肝脏受损后型胶原合成增多，慢性活动性肝炎多伴有进行性肝纤维化。 检测方法 ELISA或RIA。 参考区间 血清cIV NC1片段为（5.31.3）ng/ml,（二）型胶原及其片段（7S片段和NC1片段）,早期诊断肝硬化 肝纤维化早期血中血中PP、7S和NC1含量均 增高，以7S和NC1为明显。 用药疗效及预后判断 其它 如甲状腺机能亢进、中晚期糖尿病
41、、硬皮病等。,临床意义,肝功能实验室检查的选择原则,注意事项： 肝功能检查正常不能排除肝脏疾病； 肝功能试验异常，要排出肝外因素影响； 目前无一种理想的肝功能检查方法能完整地和特异地反映肝脏功能全貌。 必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目。 必要时结合其它检查，结合患者症状体征，对肝功能作出正确而全面的评价。,肝脏病检查项目选择原则,选择ALT、肝炎病毒标志物，血清蛋白电泳及A/G比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。,1.健康检查,2.怀疑为无黄疸性肝炎时,对急性患者，可查ALT、前白蛋白、胆汁酸、尿内胆原及肝炎病毒标志物。 对慢性患者，加查AST、ALP、GG
42、T、血清总蛋白、 A/G比值及血清蛋白电泳。,3.黄疸患者的诊断与鉴别诊断,应查血清总胆红素、结合胆红素、尿内胆红素与尿胆原、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。,4.怀疑为原发性肝癌时,除查一般肝功能（如ALT、AST、总胆红素、结合胆红素等）外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。,5.怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时,应查血清ALT、AST、总胆红素、 A/G比值及血清蛋白电泳。 靛青绿（ICG)滞留率试验为筛选检查。 此外，应查单胺氧化酶、脯氨酸羟化酶(PH) 及型前胶原氨基末端肽（PNP）,6.疗效判断及病情随访,急性肝炎应查ALT、AST、前白蛋白、靛青绿（ICG)滞
43、留率试验、总胆红素、结合胆红素。 慢性肝病，可观察ALT、AST、总胆红素、结合胆红素、总蛋白、A/G比值、血清蛋白电泳、凝血酶原时间。 原发性肝癌，应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。,病例讨论,现病史： 男，54岁，建筑工人。在施工过程中突发呕血，被送往某医院。入院查体：消瘦，轻度脱水，数颗龋齿，呼出气恶臭；肝脏肿大，质坚硬，腹部膨隆，双下肢轻度水肿。既往有酗酒史。 实验室检查： ALT:85(参考范围：540） AST:126 (参考范围：540） GGT:76 (参考范围：317） ALP:527 (参考范围：40150） TP：48 (参考范围：6080） ALB:20 (参考
44、范围：3555） TBIL:83 (参考范围：5.119） K+：3.1 (参考范围：3.55.5） Na + :152 (参考范围：135145） CL-:91 (参考范围：96108） CO2:29 (参考范围：2432）,问题一：该患者可能患何种疾病？ 问题二：导致上述临床症状的原因是什么？,问题一参考答案,该病例呕血显然是由于体力活动引起的。可能是由于劳动所致血压升高时，膨胀和薄弱的食管静脉破裂所引起。食管静脉曲张常与肝病有关，体检有肝肿大而坚硬，且腹部膨隆，结合实验室检查，患者血转氨酶活性升高，蛋白浓度低下，胆红素浓度升高，伴有电解质代谢紊乱，且有酗酒史。 提示为酒精性肝硬化。,问题
45、二参考答案,病人出现的腹部肿胀、双下肢轻度水肿、低蛋白血症和轻度脱水，这些症状与患病肝脏无能力产生血浆蛋白质有关。肝脏产生的白蛋白是维持交替渗透压的重要物质。但白蛋白浓度低时，血管内液体趋向于贮留在细胞间隙，引起水肿。 肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活减少，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多、前者作用于肾远端小管，使钠重吸收增加；后者作用于集合管，致水的重吸收也增加，导致水钠潴留。 血清白蛋白含量减少也有碍于肾脏对水的重吸收，从而导致脱水。 胆红素代谢异常是因慢性酒精中毒引起肝损害所致。,由于低白蛋白所致胶体渗透压降低，体液积存于组织间隙，通过肾脏的血流量减少，这就能激发醛固酮的释放，使钠保留，钾排出，同时，血清氯也减少，血清CO2总量增加，导致电解质代谢紊乱。 血清ALP、GGT、ALT和AST四种酶活性都升高，前两者反映有诱导合成，后两者反映有组织细胞损伤。其他组织的疾病也有这种情况出现，但从蛋白质合成的障碍、胆红素代谢的紊乱、出血、电解质的失衡、 AST/ALT比值以及病人的酗酒史等提供的证据，可以明确酶活性的升高源于肝脏。 诊断结论：酒精性肝硬化。,谢谢大家！,
