1、,中山大学孙逸仙纪念医院 肾内科 张黎黎,急性肾损伤 Acute Kidney Injury, AKI,目的要求,掌握急性肾损伤的定义 熟悉急性肾损伤的病因分类 熟悉急性肾小管坏死的病因和发病机制 掌握急性肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法 掌握急性肾损伤的治疗,重点与难点,重点：急性肾小管坏死的临床表现及治疗 难点：急性肾小管坏死的诊断思路和鉴别诊断方法,AKI的定 义,急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)以往称为急性肾衰竭（acute renal failure, ARF），是由多种病因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综
2、合征。 可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。,AKI的临床表现,氮质废物如血肌酐、尿素氮升高 水、电解质和酸碱平衡紊乱 全身各系统并发症（消化、呼吸、循环、神经、血液） 常伴有少尿(400ml/d)，也可以无少尿,Why from ARF to AKI?,“衰竭（failure）“ “损伤( injury)“ 在致病因子的作用下已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义： 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断、早期治疗及降低死亡率具有更积极的意义,急性肾损伤发病率,AKI发病率高，且呈逐年上升趋势。国外报道近10年来AKI的发病率从0.65增长到5，需
3、要透析的AKI发病率为0.295。 住院患者AKI发生率为1.9%，重症监护病房则可高达60%。,目前尚没有治疗AKI的特效药物，重症患者需要肾脏替代治疗。 ATN和RENAL研究报道重症患者发生AKI后的病死率分别为53.0%和44.7%，且存活的患者也容易进展至慢性肾脏病乃至终末期肾病。,9,现 状,各科均可见到（内、外、妇产科） 发病率高 5%-30% 死亡率高 平均病死率 50% 早发现、早诊断、早治疗！,急性肾损伤的病因分类,正 常,肾血流灌注 肾小球滤过 肾小管重吸收与排泌 尿路通畅 终尿排出,肾前性AKI,各种肾前性因素 肾血流灌注减少 肾小球滤过率减低 尿量减少- AKI,发生
4、率：55%-60%,肾脏低灌注的原因,血容量不足 严重创伤、烧伤、大手术、产科大出血、消化道大出血、尿崩症、严重的呕吐或腹泻等 有效动脉血容量减少 休克、心肌功能下降、急性心肌梗塞、心律失常、心瓣膜病、心肌病、高血压心脏病，过度降压、过敏导致周围血管扩张等 肾内血流动力学改变 NSAID 、 ACE抑制剂 、肝肾综合征、脓毒血症等,肾后性AKI,急性尿路梗阻 肾盂积水 肾实质受压 尿量减少-AKI,发生率：5%,急性尿路梗阻,结石、肿瘤、血块、骨髓瘤、尿酸或磺胺等结晶、肿瘤压迫输尿管、神经性膀胱、前列腺增生、尿道狭窄等。,肾性AKI,急性肾小管坏死(acute tubular necrosis
5、, ATN ) 是最常见的AKI类型，占AKI的75%-80%。 肾小球疾病 急进性肾炎综合征、急性肾炎等 肾血管疾病 系统性小血管炎、血栓性微血管病、肾动脉栓塞、肾梗死等 急性肾间质疾病 过敏性间质肾炎、自身免疫疾病、感染等,发生率：35-40%,ATN的病因,肾缺血 肾前性AKI，肾脏持续低灌注状态 肾毒性 外源性毒素和内源性毒素,外源性毒素种类繁多,抗生素、抗病毒药 化疗药物 免疫抑制剂 （环孢素A、FK506）,血管活性药物（NSAIDs、ACEI） 生物毒素 造影剂,发生机制 临床综合征 抗生素 直接损伤肾小管 AKI(ATN) 氨基糖甙类、二性霉素B 、头孢菌素 肾血管收缩， 肾血
6、流量减少 AKI（肾前性） 二性霉素B 免疫性 AKI(AIN） 青霉素及头孢菌素类、磺胺类 尿路梗阻 AKI（肾内梗阻） 磺胺类 肾血管病变 坏死性血管炎 利福平、丙基硫氧嘧啶,1、引起肾脏损害常见抗生素,氨基糖甙类抗生素,发病率 占药物性AKI 24.8% 肾毒性 新霉素庆大霉素丁胺卡那霉素妥布霉素链霉素,2、化疗药物,Lanore报道血液系统恶性肿瘤化疗药物AKI发生率高于40% 顺铂 丝裂霉素 甲氨蝶呤,引起肾脏损害常见化疗药物,药物 肾毒性类型 烷化剂 顺铂（CDDP） AKI 卡铂 AKI 抗生素 光辉霉素 肾小管损伤 抗代谢类 甲氨蝶呤（MTX） 肾小管内结晶沉积、梗阻 5-氟脲
7、嘧啶（5-Fu） AKI 6-硫鸟嘌呤 AKI,顺铂与卡铂（CDDP）,广谱高效抗肿瘤药物 含金属铂，体内代谢较慢 肾毒性 有效治疗剂量接近中毒剂量 发生率 单一疗程 25%-30% 多疗程 50%-75%,3、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）,扩张出球小动脉入球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压,发生率 占药物性AKI 22%（国外） 危险因素 双侧肾动脉狭窄 单一肾或移植肾肾动脉狭窄 肾动脉血栓形成 肾内小动脉或微动脉病变 肾灌注不足状态下合并利尿剂或NSAIDs,4、非甾体类抗炎药(nonsteriodal anti-inflammatory drugs, NSAIDs),常见
8、NSAIDs：水杨酸类（阿司匹林）、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、吲哚美辛（消炎痛）、吡唑酮类（安乃近、保泰松）、布洛芬（芬必得）等。,发生率 几乎所有NSAIDs均可引起肾损害，约占药物性AKI 15.6% 作用机制 与花生四烯酸竞争性结合环氧化酶，抑制前列腺素合成及入球小动脉扩张,肾损害表现,血流动力学变化引起肾前性AKI 直接损伤肾小管 ATN 间质性肾炎伴或不伴NS 肾乳头坏死 慢性肾损害,5、环孢霉素A(CsA),发生率高达 50-70% CsA相关性AKI 肾血流动力学改变引起肾前性AKI (为多) CsA直接肾毒性引起急性肾小管坏死 血管内皮损伤引起血栓性微血管病变,6、造影剂相关肾
9、病,造影剂相关急性肾损害(Contrast induced nephropathy CIN) ：是医院获得性AKI常见原因,发病率 无危险因素的普通人群 1.21.6 伴肾功能不全及其他危险因素的患者 2560 1年的死亡风险1.37倍,CIN的危险因素,肾功能不全 糖尿病 大剂量造影剂 多发性骨髓瘤,心力衰竭 脱水 药物 NSAID或ACEI等,同时存在14个危险因素时 CIN发病率为1.2100,内源性毒素,血红蛋白、肌红蛋白，多见于血管内溶血、挤压伤、剧烈运动及肿瘤化疗等。,5.12 汶川 大地震,ATN的发病机制,大体：肾肿大、苍白、皮质苍白、髓质暗红 光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱
10、落，管腔内 坏死细胞、管型、渗出物，肾间质水肿 肾毒物：病变主要在近端小管的曲部和直部， 病变均匀，基底膜相对完整。 缺血：皮质区小管影响大，髓袢升段远曲小管， 病变不均，基底膜可断裂，间质水肿、充 血、炎症细胞浸润。,ATN病理特征,间质水肿、管型,红细胞管型、上皮变性坏死、间质水肿,ATN临床表现,一、起始期 原发病表现（低血压，缺血，脓毒症，毒性物质等引起的症状）。 由于肾血流低灌注使肾小球滤过率下降，肾小管对尿素、水和钠的重吸收相对增加引起血尿素增高，尿量减少，尿比重增高。病变可逆，可预防。持续数小时至数天。,二、维持期（少尿期） 一般 714 d，少数 46w。 GFR 下降，少尿（
11、400ml/d。 血液生化、水电解质酸碱平衡异常，出现尿毒症一系列表现。,维持期临床表现,全身并发症 消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者有消化道出血 呼吸系统：感染、过度容量负荷引起的呼吸困难、咳嗽、胸痛等 循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常、心肌病变等 神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等 血液系统：出血倾向、轻度贫血等 感染是ATN常见而严重的并发症。,维持期临床表现,水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒：肾脏排酸能力减低，合并高分解状态 高钾血症：肾脏排钾减少，酸中毒、组织分解过快 低钠血症：稀释性低钠血症 其他：高磷、低钙血症,三、恢复期： 小管细胞再
12、生/修复/恢复 尿量，3000-5000ml/d以上，持续1-3w，逐渐恢复。 高钾，Cr、BUN，多尿晚期低钾、低钠、失水。 各种并发症仍可存在。 小管功能比小球滤过功能恢复慢，常需数月。 少数肾功能损伤严重，可致永久性损害。,实验室检查,一、血液检查： 血常规：轻度贫血 血生化： 肌酐 44.2 mol /L/d ，高分解代谢 176.8mol / L。 高血钾 5.5 mmol/L，多尿期可有低血钾 20:1,二、尿液检查： 尿比重：1 肾衰指数： 1,肾衰指数=尿钠/(尿肌酐/血肌酐) 钠排泄分数=(尿钠/血肌酐)/(血钠/尿肌酐)100%,三、影像学检查： 超声、X线（平片/IVP)
13、、CT、放射性核素检查有助于排除尿路梗阻。 CT、MRI、放射性核素检查对发现血管病变有帮助。,四、肾活检： 无明确肾缺血/肾毒素致病原因的肾性AKI有肾活检指征。 可确定是否急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、急进性肾炎、急性过敏性间质性肾炎等疾病。,AKI诊断标准,肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.3 mg/dl（26.5 mol/L）， 或7天内血清肌酐升高1.5倍基础值； 或持续6小时尿量0.5 ml/（kgh）,急性肾损伤的分期标准,AKI诊断,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究，主要有KI
14、M-1、IL-18及NGAL等。,诊断思路,急性还是慢性或A/C 明确AKI 病因鉴别（肾前性、肾性还是肾后性） 分析ATN的程度 有无并发症,鉴别诊断1：排除慢性肾脏病（CKD） 基础上的AKI,病史 无CKD病史 有CKD病史 B超 肾脏增大 肾脏缩小 血色素 轻度贫血 显著贫血 面容 正常或浮肿 面色晦暗 肾性骨病 有 血钙磷 低钙高磷,肾功能衰竭,急性肾损伤,CKD基础上的AKI,？,补液试验： 容量不足、体液丢失病史，失水体征 5%葡萄糖200250ml静滴，补液后静推速尿40100mg 肾前性AKI：血压恢复正常，尿量增加至40ml/hr,鉴别诊断2：ATN 与肾前性AKI鉴别,尿
15、液诊断指标,诊断指标 肾前性AKI ATN 尿比重 1.020 500 等渗20 pBUN/pCr 20 1 滤过钠分数 1 尿沉渣 透明管型 颗粒管型,结石、肿瘤或前列腺肥大等尿路梗阻病史 突然完全无尿或间歇无尿 多有肾绞痛、胁腹或下腹痛 膀胱尿潴留 超声和X线检查：双侧肾盂积水，双侧输尿管上端扩张,鉴别诊断3：ATN与肾后性AKI鉴别,肾后性AKI的影像学表现,鉴别诊断4：ATN与其他肾性AKI鉴别,有助鉴别肾性AKI的临床特点,肾小管/肾间质性AKI 常有肾缺血/肾中毒/药物过敏等病因 AKI发生迅速（数小时-数天） 伴有明显的肾小管功能损害 仅有轻度蛋白尿 肾小球/肾血管性AKI 常难
16、发现明确病因 AKI发生相对较缓（数周-数月） 肾小球功能损害最为明显，肾小管损害不突出 常有大量蛋白尿及肾炎综合征,治疗原则,一、纠正可逆的病因，预防肾脏继续损伤 补足血容量 ( 输液、血浆、输血、白蛋白等 )，抗休克，治疗心衰 控制感染 清除肾毒性物质 ( 高钙、高尿酸、肌红蛋白、血红蛋白等 ) 避免使用肾毒性药物(如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药等）,二、维持体液平衡： 尤其在少尿期，以“ 量出为入 ”原则补液。 显性失液量+非显性失液量-内生水量 每日补液量 (ml)前一天尿量500ml 发热患者酌情增加补液量。 呋塞米的应用？ 可能有助于清除体内过多的液体，增加尿量。 但对已发生
17、的、需透析治疗的AKI患者的生存率和肾功能的恢复无效。,三、饮食和营养治疗： 足够热量：35 kcal / kg / d （糖、脂肪为主） 蛋白质：0.8 g / kg / d (高分解代谢、营养不良及透析患者1.0-1.2 g ) 减少钠、钾、氯的摄入量 静脉营养治疗患者：补充必需氨基酸和葡萄糖,四、高钾血症治疗： 血钾6.5mmol/L，心电图表现为QRS增宽等变化时，应予紧急处理。,拮抗钾的毒性：10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢 静脉注射 促进钾的转移：葡萄糖/胰岛素静滴促进钾转移到细胞内 增加钾的排泄：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠口服， 利尿，如无尿积极透析清除血钾 减少钾的摄
18、入：避免输陈旧血、减少饮食钾 纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠100-200ml静滴,五、纠正代谢性酸中毒： 血浆 HCO3 15 mmol / L，口服补碱 血浆 HCO3 15 mmol / L，静脉补碱或透析,六、感染： 根据细菌培养和药敏尽早使用抗生素（选用无肾毒或低毒型者，按肌酐清除率调整剂量）。,七、脓毒血症合并AKI的干预治疗： 针对肾小球内微血栓的抗凝 维持平均动脉压65mmHg 维持血细胞压积30% 严格控制血糖 合并难治性休克患者适度应用糖皮质激素和尽可能缩短机械通气时间,八、透析疗法：,透析治疗目的： 清除体内过多水分、毒物 稳定机体内环境，减少并发症 有利于
19、肾脏损伤的修复和再生 利于补充足够营养,透析方法： 血液透析 ：高分解代谢 腹膜透析 ：血流动力学不稳 连续性肾脏替代治疗 (CRRT)：多器官功能衰竭,透析指征： 急性左心衰或容量负荷过重 高钾血症 严重的代谢性酸中毒 尿毒症心包炎 尿毒症脑病,九、多尿期治疗： 维持水电解质和酸碱平衡 预防并发症 继续透析 多尿期1周左右血Cr 、BUN逐渐恢复至正常。 十、 恢复期治疗 ： 定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。,预 后,取决于原发病、严重程度、有无多器官功能衰竭、并发症、年龄等。 无并发症ATN死亡率 10-30%。 多器官功能衰竭死亡率 30-80%。 原有CKD的部分AKI患者肾功能不能完全恢复。,预 防,积极治疗原发疾病。高危因素（老年、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病等），应注意避免肾毒性药物、造影剂、肾血管收缩药物的应用及避免肾缺血和血容量减少。,谢 谢!,
