1、,血液科 肖洁,特发性血小板减少性紫癜,Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP,教学大纲,定义（掌握）,病因（了解）,临床表现（掌握）,实验室检查（熟悉）,诊断要点（掌握）,鉴别诊断（熟悉）,治疗原则（掌握）,急症处理（掌握）,生成不足：再障、急性白血病、辐射、巨幼细胞贫血等 破坏过多：ITP、脾功能亢进等 消耗增多：TTP、DIC等 分布异常：脾肿大、脾亢等 假性血小板减少症：EDTA抗凝剂诱导血小板聚集,血小板减少常见原因,定义 -血小板免疫性破坏，伴或不伴皮肤黏膜出血 特发性血小板减少性紫癜 （idiopathic thrombocytopeni
2、c purpura, ITP） 原发免疫性血小板减少症 （immunity thrombocytopenia, ITP） 2007年国际ITP工作组 2009中国专家共识修订版,病因及发病机制免疫机制,血小板 破坏增加,血小板生成障碍 凋亡异常,B细胞 抗血小板抗体,T细胞 Th1 T-regs 细胞毒作用 TGF-1 其他,血小板 破坏增加,血小板生成障碍 凋亡异常,病因及发病机制其他,1.感染不能直接导致ITP的发病 80%急性ITP有上呼吸道感染 感染加重慢性ITP 2肝、脾作用血小板破坏的主要场所 3雌激素抑制血小板生成、促进单核巨噬细胞吞噬 抗体结合的血小板 4遗传因素HLA-DRW
3、9、HLA-DQW3,起病：可有上呼吸道感染的症状 出血倾向 乏力 血栓形成倾向 其他：失血性贫血,临床表现,临床表现,皮肤黏膜： 皮肤 鼻出血 牙龈、口腔黏膜 结膜,内脏： 消化道 泌尿道 子宫 颅内,实验室检查,血常规,血小板减少 可有血红蛋白下降,ITP Normal,外周血细胞形态,骨髓象,巨核系：巨核细胞数量增多伴成熟障碍 急性者巨核细胞总数正常或稍高，慢性者显著增高。 巨核细胞分类：原巨核细胞和幼稚巨核细胞百分比增高； 颗粒巨核细胞的巨核细胞显著增加； 产板巨核细胞极少见。 红系、粒系和单核系：通常正常。 2011ASH ITP骨髓检查不是必需条件 排除白血病或再障时做,巨核细胞成
4、熟障碍,止血和血液凝固实验,异常：出血时间延长 血块退缩不良 束臂试验,正常：凝血机制 纤溶机制,注：血小板极度减少时，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血时间延长。,血小板相关抗体,血小板相关抗体： PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3（假阳性率高、特异性低） 抗血小板膜糖蛋白（GP）复合物抗体： 单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验（MAIPA） 抗GPIIb-IIIa、Ib-IX、Ia-IIa、V、IV抗体等。,其他,促血小板生成素（TPO）检测： 血小板生成减少（TPO水平升高） 血小板破坏增加（TPO正常） 血小板动力学： 无明显加速 HP检测： HP根治治疗可以提高ITP患者的血
5、小板计数 自身抗体系列、HIV、HCV检测： 风湿系列，结缔组织系列、甲功系列排除其他自身免疫 性疾病；Coombs试验排除Evans综合征,诊断要点,血小板计数减少（至少两次） 脾不大或轻度肿大 骨髓巨核细胞增多或正常，成熟障碍 排除其他继发性血小板减少症,鉴别诊断,ITP和其它血小板减少鉴别 SLE，其他免疫性三系减少 脾亢 药物 骨髓生成减少（AA） 肿瘤性（白血病，MDS） Evans 综合症 过敏性紫癜,ITP的分型与分期（ ITP国内专家共识）,新诊断的ITP 指确诊后3个月以内的ITP患者 持续性ITP 指确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治
6、疗后不能维持完全缓解的患者。 慢性ITP 指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。,重症ITP 血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状 常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小 板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量 难治性ITP 指满足以下所有三个条件的患者： 脾切除后无效或者复发 仍需要治疗以降低出血的危险 除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP,ITP治疗（ ITP国内专家共识）,1. 治疗原则 成人ITP患者血小板30109/L，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访。 若患者有出血症状，无论此时血
7、小板减少程度如何，都应该积极治疗。, 年龄和患病时间: 随着患者 年龄增加和患病时间延长， 出血风险加大； 血小板功能缺陷, 凝血因子缺陷 未被控制的高血压 外科手术或外伤 感染 必须服用阿司匹林、非 甾体类抗炎药、华法林 等抗凝药物,2. 下述的危险因素增加出血风险,3. 在下列临床过程中，血小板数的安全值分别为 口腔科检查：10109/L 拔牙或补牙：30109/L 小手术：50109/L 大手术：80109/L 自然分娩：50109/L 剖腹产：80109/L,Add Title,治疗方案,ITP的一线治疗,1肾上腺皮质激素 泼尼松: 1mg/Kg/d, po 出血症状改善、血小板恢复正
8、常或接近正常后，1个月内快速减量至最小剂量(510mg/d），无效者4周后停药 地塞米松：40mg/d*4d, po 无效者可在半月后重复1次 血压、血糖、预防感染、胃粘膜保护,糖皮质激素的作用机制,减少自身抗体和减轻抗原抗体反应 抑制单核-巨噬细胞对血小板的破坏 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血释放,2. 静脉输注丙种球蛋白 400mg/Kg/d*5d或者1g/Kg/d*2d 主要用于： ITP急症处理 不能耐受糖皮质激素 脾切除术前准备 合并妊娠或分娩前,ITP的一线治疗,1脾切除 适应症 禁忌症 糖皮质激素治疗无效,病程迁移6个月以上 年龄2岁 对糖皮质激素治疗有依赖性（
9、30mg/d) 妊娠期 对糖皮质激素有禁忌者 心脏病等不能耐受手术,ITP的二线治疗,2药物治疗 抗CD20人鼠嵌合抗体： 375mg/m2/周,连用4周， 清除B淋巴细胞，减少抗体生成 血小板生成药物： 重组人血小板生成素（rhTPO）、罗米司亭、艾曲 波帕（骨髓纤维化、血栓形成的风险） 长春新碱 ： 1mg/次/周 静注或静滴68小时, 46为1疗程 达那唑(danazol)：300-600g/d, 分次口服，-3月 使血小板抗体产生减少,对抗雌激素 硫唑嘌呤： 100200mg/d 口服 46周 2550mg/d 维持 812周 环胞素A： 250500mg/d 分次口服 46周 501
10、00mg/d 维持 半年,环磷酰胺 50100mg/d 分次口服, 46周 400600mg/d 静注 1次/34周 霉酚酸酯（MMF，骁悉） 0.51.0/d 联合化疗 干细胞移植,难治性ITP的治疗,ITP诊治中国专家共识修订版流程图,急症处理适应症： 血小板计数 20109/L 严重广泛出血、疑或有颅内出血 近期手术或分娩,急症处理,急症处理措施： 输血及血小板悬液 大剂量丙种球蛋白 0.4g/kg.d, 连续4-天 暂时封闭单核巨噬细胞的Fc受体，抑 制自身抗体产生 血浆置换 3000ml/次，3次/3-5天 清除抗体或免疫复合物 大剂量甲基泼尼松 1.0g/d，3-5d,ITP的疗效
11、判断,完全反应(CR)：治疗后血小板数100109/L且没有出血 有效(R)：治疗后血小板数30109/L并且至少比基础血小 板数增加两倍，且没有出血。 无效(NR)：治疗后血小板数 30109/L或者血小板数增加 不到基础值的两倍或者有出血。 在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天。,病例讨论,患者女性，32岁，反复皮肤瘀斑，月经多6个月。 体检：皮肤苍白，浅表淋巴结未及，皮肤散在瘀点、瘀斑， 胸骨无压痛，心肺（-），腹软，肝脾(-)。 实验室检查：血小板12109/L，Hb96g/L，白细胞 5.6109/L，MCV, MCH。骨髓象：红、粒单系正常；巨 核细胞209个，分类50个，幼巨10个，颗粒巨35个，裸核5个 ；铁染色：内铁（-），外铁（-）。PAIg阳性，PAC3阳性。,思考,本病例的诊断及依据？ 首选的治疗药物？ 急症治疗的措施？,
