1、系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus，SLE）,2013.6.11,风湿免疫科 戴冽 手机：13682277618 Email: liedai2004,内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室及辅助检查难点 诊断和鉴别诊断 治疗,实验室及辅助检查,一般检查 自身抗体 补体 病情活动度指标 肾活检病理 X线及影像学检查,一般检查,血常规：RBC、Hb、 WBC、Pt 尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿 其它：如ESR， -球蛋白 有狼疮脑病患者脑脊液 压力 蛋白 ，细胞数、氯化物和葡萄糖多正常,自身抗体,抗核抗体谱 抗核抗体（ANA） 抗双链DNA（ds
2、DNA）抗体 抗ENA（可提取核抗原）抗体 抗磷脂抗体 抗组织细胞抗体 其他类风湿因子 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,抗核抗体（ANA）,SLE筛选检查敏感性95% 检测方法：间接免疫荧光法，Hep-2细胞为底物 ELISA 结果判断：1:40为阳性 ANA滴度与SLE的活动性无相关 特异性低，阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别,核膜型 与抗ds-DNA有关， 多见于SLE，特别是有肾炎者,均质型 与AHA、抗DNA有关，引起LE形成 主要见于SLE、药物性狼疮,斑点型 与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体,核仁型 多见于硬皮病,着丝点型 多见于CREST综合征,抗dsDNA抗体,S
3、LE的标记抗体特异性 95% 敏感性 70% 多出现在SLE的活动期 滴度与SLE活动相关 可作为病情监测及疗效观察指标 与SLE肾损害有关,短膜虫-IIF,抗ENA抗体,抗Sm抗体SLE的标记抗体，特异性99%，敏感性25% 有助于早期或不典型患者的诊断 回顾性诊断 不代表疾病活动性 抗RNP抗体 抗SSA 抗SSB 抗Scl-70 抗Jo-1 抗Rib抗体,抗ENA抗体,抗Sm抗体 抗RNP抗体与雷诺现象和肌炎相关 抗SSA往往出现在SCLE SLE合并干燥综合征 新生儿红斑狼疮 抗SSB意义同抗SSA，但阳性率低 抗Scl-70 抗Jo-1 抗rRNP抗体代表SLE活动 往往指示有NP狼
4、疮或其他重要内脏的损害,自身抗体,抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 抗2糖蛋白1抗体 梅毒血清试验假阳性 抗组织细胞抗体 抗红细胞膜抗体：Coombs试验 抗血小板抗体 抗神经元抗体,实验室检查,一般检查 自身抗体 补体 总补体（CH50） C3提示狼疮活动 C4提示狼疮活动 SLE易感性(先天性C4缺乏）的表现,4、病情活动度指标,抗dsDNA抗体 补体 症状反复的相应检查 新发皮疹、CSF变化、蛋白尿增多 炎症指标升高 ESR、CRP ， -球蛋白，RF阳性，血小板数,实验室及辅助检查,一般检查 自身抗体 补体 病情活动度指标 肾活检病理对LN的诊断、治疗及预后估计均有价值 X线及影像
5、学检查早期发现器官损害 头颅CT、MRI 胸部高分辨CT 超声心电图,诊 断,系统性红斑狼疮的分类标准（ACR 1997年）,符合 4项并除外感染、肿瘤及其他CTD后可诊断SLE，敏感性95%，特异性85%,蝶形红斑/盘状红斑 蝶形红斑/盘状红斑 蝶形红斑/盘状红斑 光敏感/口腔溃疡 光敏感/口腔溃疡 光敏感/口腔溃疡 关节炎 关节炎 关节炎 脱发 雷诺现象 浆膜炎 浆膜炎 浆膜炎 肾脏病变：包括肾活检 肾脏病变 肾脏病变 神经系统损害 神经系统损害 神经系统损害 血液学异常 血液学异常 血液学异常 皮肤活检 免疫学异常： 免疫学异常 免疫学异常 LEC LEC 抗dsDNA+ 梅毒血清试验假
6、 梅毒血清试验假 抗Sm 抗dsDNA+ 抗磷脂抗体 抗Sm 抗核抗体 抗核抗体,1971年分类标准 1982年分类标准 1997年分类标准,2009 SLICC ACR （SLE国际临床协作组）,SLE分类标准修订版 临床标准：Clinical criteria 免疫学标准:Immunological criteria 确诊标准: Established diagnosis criteria,临床标准: 共11条,1.急性或亚急性皮肤狼疮（新增加了内容） 2.慢性皮肤狼疮（新增加了内容） 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发（新增加项目） 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或以上关节肿胀
7、或伴晨僵的关节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24 小时，或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅 神经病变，脑炎（急性精神混乱状态） （新增加了内容） 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3） 或淋巴细胞减少 （至少一次 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(100,000/mm3),免疫学标准: 共6项,1.ANA高于实验室参考值范围 2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围） 3.抗Sm阳性 4.抗磷脂抗体
8、 狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体至少两倍正常值或中高滴度 抗2 糖蛋白1阳性 5.低补体（新增加） 低C3 低C4 低CH50 6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性 （新增加）,患者满足下列条件至少一条， 可归类系统性红斑狼疮：,1.如果有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性 2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准,SLE病情的判断,活动性评估SLEDAI、SLAM、BILAG、SIS 严重性根据受累器官的部位和程度 轻型、中型、重型、狼疮危象 并发症感染、高血压、糖尿病,SLEDAI评分表,抽搐 8 精神症状 8
9、 器质性脑病症状 8 视力下降 8 颅神经受累 8 狼疮头痛 8 脑血管意外 8 关节炎 4 肌炎 4 管型尿 4 血尿 4,蛋白尿 4 脓尿 4 新出皮疹 2 脱发 2 粘膜溃疡 2 胸膜炎 2 心包炎 2 低补体血症 2 抗DNA抗体升高 2 发热 1 血小板减少 1 白细胞减少 1,患者前10天内是否出现上述症状，10分或10分以上则为病情明显活动,SLE病情的判断,活动性评估SLEDAI、SLAM、BILAG、SIS 严重性根据受累器官的部位和程度 轻型、中型、重型、狼疮危象,狼疮危象,狼疮活动危及生命或重要器官功能 急进性狼疮性肾炎 严重的中枢神经系统损害（狼疮脑病） 严重的溶血性贫
10、血 严重的血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等,SLE病情的判断,活动性评估SLEDAI、SLAM、BILAG、SIS 严重性根据受累器官的部位和程度 轻型、中型、重型、狼疮危象 并发症动脉粥样硬化、感染、高血压、糖尿病,鉴别诊断,原发性肾小球肾炎 类风湿关节炎 癫痫、精神病 特发性血小板减少性紫癜（ITP）,治 疗,不能根治，但合理治疗可以达到长期缓解 治疗原则 急性期积极用药诱导缓解，尽快控制病情活动 病情缓解后，调整用药并维持缓解治疗，使其保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用 重视伴发病的治疗：动脉粥样硬化、感染、高血压、
11、糖尿病 血脂异常、骨质疏松等,治疗措施,一般治疗 正确认识疾病，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊 学会自我认识疾病活动的征象 避免过度疲劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物（如避孕药） 避免强阳光暴晒和紫外线照射 缓解期才可作防疫注射，但尽可能不用活疫苗 对症治疗 药物治疗,治疗措施,一般治疗 对症治疗 发热、关节痛NSAID 控制高血压、糖尿病、血脂异常、骨质疏松等 神经精神症状抗癫痫、抗抑郁等 药物治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 其它,糖皮质激素,治疗SLE的基础药 在诱导缓解期，根据病情用泼尼松0.51 mg/kg/d 病情稳定后2周或疗程6周内缓慢减量 如果病情允许，维持治疗的
12、激素剂量尽量泼尼松10 mg/d 激素冲击治疗,甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗,指征存在重要脏器急性进行性损伤 肺泡出血 NP狼疮的癫痫发作或明显精神症状 严重溶血性贫血 用法MP 5001000mg+5%葡萄糖250ml 缓慢静脉滴注，每天1次 连续3-5天为1疗程 如病情需要，12周后可重复使用,免疫抑制剂,大多数SLE患者尤其是在病情活动时需联合免疫抑制剂 有利于更好地控制病情活动，保护重要脏器功能，减少复发 减少长期激素的需要量和副作用 有重要脏器受累的SLE患者 诱导缓解期建议首选CTX或MMF 如无明显副作用，建议至少应用6个月以上 维持根据病情选择12种长期维持 羟氯喹（HCQ）应
13、作为SLE的背景治疗，长期应用,常用的免疫抑制剂,环磷酰胺 霉酚酸酯 环孢素A 甲氨蝶呤 他克莫司 硫唑嘌呤 来氟米特 羟氯喹 雷公藤总苷,药物治疗,糖皮质激素 免疫抑制剂 其它药物治疗 静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG) 血浆置换 造血干细胞移植 间充质干细胞移植 生物制剂：如抗CD20单抗、抗BAFF抗体,静脉注射大剂量丙种球蛋白(IVIG),适应征病情严重而体质极度衰弱者 或/和并发全身性严重感染者 用法0.4/Kg/d，静脉滴注 连用35天为一疗程,药物治疗,糖皮质激素 免疫抑制剂 其它药物治疗 合并抗磷脂综合征的治疗 阿司匹林 华法林,SLE与妊娠,SLE妊娠危害 诱发SLE活动
14、易流产、早产或死胎 避孕 物理方法 避免使用避孕药 何时可怀孕 病情处于缓解期达半年以上 无重要脏器严重损害 口服泼尼松剂量10mg/d 停用细胞毒药物半年以上,预 后,80年代后预后明显改善 10年 生存率 90% 15年生存率 80% 死因 急性期 多脏器严重损害，尤其是严重NP狼疮、肺动脉高压和急进性LN等 感染 远期 慢性肾功能不全 药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应 冠心病,小 结,是一种全身性自身免疫性疾病 育龄妇女多见 临床表现多样性、全身性 多种自身抗体形成-免疫复合物沉积 ANA、抗ds-DNA、抗Sm 早期诊断，早期治疗 激素与免疫抑制剂 活动期诱导缓解、控制病情，
15、缓解期维持治疗,思考题,SLE有哪些特异性皮疹？哪些属于非特异性皮疹？ 什么是Jaccoud关节病？ SLE有哪些常见的自身抗体？各有何临床意义？ 美国风湿病学会1997年推荐的SLE分类标准是什么？ 如何判断RA的病情？ SLE的治疗原则是什么？ 什么是激素冲击治疗？其指证是什么？ SLE患者何时可以妊娠？,参考书目,风湿病学 蒋明等主编 科学出版社 现代风湿病学 人民军医出版社 风湿病临床指南 中国医药科技出版社 关节炎概要 临床风湿病学 张乃峥主编,相关链接,中华风湿网 http:/www.chinarheum.org 康健医学网中国医院知识仓库-CHKD期刊全文数据库 http:/www. 美国风湿病学会http:/www.rheumatology.org Medline检索 http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez,谢谢！,
