1、周围神经损伤 Peripheral nerve injury,任高宏 doctor020 南方医科大学南方医院创伤骨科,国家卫计委发布的中国伤害预防报告显示，我国每年发生伤害约2亿人次，交通伤每年死亡约10万 美国每年约有2000万名周围神经损伤与疾病的患者，每年约1500亿美元的医疗费 臂丛损伤临床常见，约占创伤总数的1.2% 臂丛损伤绝大多数是由头肩分离所致，上肢占80%以上 上海华山医院每年收治的约1000例臂丛损伤患者中，全臂丛、上臂丛及下臂丛分别占60%、35%和5%,周围神经损伤流行病学,周围神经的纤维组成,运动神经纤维 感觉神经纤维 交感神经纤维,周围神经功能解剖,周围神经的支持
2、组织,神经内膜 神经束膜 神经外膜,周围神经功能解剖,每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分 神经纤维损伤实质上为神经细胞的一部分损伤 （细胞损伤范畴） 神经干断裂组成神经干的所有神经细胞均损伤,周围神经的结构特点,瓦勒变性（Wallerian degeneration） 神经再生（nerve regeneration）,周围神经的损伤的病理,神经纤维切断后，引起远端神经纤维全部变性 轴索、髓鞘崩解成碎片，并被吞噬细胞吞噬、消化、 清除，只留下空而塌陷的Schwann鞘管 chwann细胞核变大，胞浆增多、鞘管变粗,Waller变性,再 生 伤后数天到3周开始每天24mm 速度 由近端向远端
3、生长,损伤即刻：主要观察MU、CMAP是否存在 损伤后10天：最有定性诊断价值 损伤后20天：诊断损伤部位和程度,周围神经的损伤后电生理检测,开放性损伤 切割伤：玻璃、刀剪 撕裂伤：机器绞伤 火器伤： 闭合性损伤 医源性损伤,原因和发病率,Seddon 分类 神经失用（ neurapraxia ） 传导功能障碍 轴突断裂（ axonotmesis ） 神经断裂（ neurotmesis ）,周围神经损伤分类,1度：神经传导功能丧失，轴索完整 2度：神经轴索中断，神经内膜完整 3度：神经束内神经纤维中断，束膜完整 4度：部分神经束中断，神经外膜仍完整 5度：神经完全离断,周围神经损伤分类,Sun
4、derland (1951),定义：损伤神经暂时失去传导功能,但无结构上的断裂 原因：轻微的牵拉伤及短时间较紧的止血带压迫 病理：神经水肿，染色性能改变，不发生Waller变性 表现：以运动麻痹为主 愈后：1-2周内可自行恢复,神经失用,度损伤: 脱髓鞘改变,周围神经损伤后的变性,定义：损伤神经外观完整，但轴索在鞘内断裂 原因：较重的牵拉伤，局部较长时间的压 迫，钝器损伤 病理：受伤神经发生Waller变性 表现：感觉运动完全麻痹 愈后：能自行恢复，但需较长时间,轴索断裂,神经纤维变性 效应器官病变,度以上损伤,周围神经损伤后的变性,定义 损伤神经完全断裂，或其中一段被瘢 痕组织代替 原因 开
5、放性损伤，缺血或注射有害药物等 病理 受伤神经发生Waller变性 表现 感觉运动完全麻痹 愈后 不能自行恢复，多需手术治疗,神经断裂,受伤史 运动、感觉障碍、畸形 发汗试验检查植物神经功能 肌电图 体感诱发电位,周围神经损伤的诊断,了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况 明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况 检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经关系 检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象 检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。 检查运动障碍的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张
6、力和腱反射的改变 每个关节的运动检查，应重复动作，或与健侧对比,周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤后即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象,皮肤早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻 患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴轻微肿胀 色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现 皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部 偶因无感觉而被烧伤,神经营养性检查,皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗 汗腺功能检查方法如下： 用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感 强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放
7、大镜观察更清楚,茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图 检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹 指甲：变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显纵嵴，生长缓慢，新旧指甲间常有明显界限,检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常,感觉：用大头针刺皮肤，先健侧，再伤肢，自远向近端检查。感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘图于纸上 触觉：用棉絮、棉线或头发检查
8、，必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以检验 温度觉：用盛满冷（5-10），热（40-45 ）水的两只试管试验，检查者应自己测试 实物觉：嘱患者闭眼，用手触摸试验物的形状、大小、硬软、粗细、厚薄等,感觉障碍检查,两点辨别觉：用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度 主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉 静止两点辨别觉：患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止 运动两点辨别觉：利用两点由近向远端移动检测，较静止法更敏感 检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm 拾物试验：检查手的感觉和运动功能，患者
9、闭眼捏取螺丝或针线，或者直视下捉拿皮球等,S0：神经支配区内感觉丧失 S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉） S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉 S2+：存在痛觉过敏现象 S3：痛觉恢复，过敏消失 S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳； 15 mm以内为良；15mm为差 还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配,感觉功能评定标准,神经干叩击试验（Tinel征）,用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即为阳性，表示神经有再生现象 叩打可从远端向近端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处 神经再生早期没有髓鞘，叩打后即产生上述
10、征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失 早期如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生障碍,神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处 此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查，判断神经是否伤断或再生,关节运动和肌肉功能检查,中枢神经系统功能正常时，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配 主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和
11、定位诊断非常重要,肌肉功能以肌力表示，一般分为六级,0级 肌肉完全麻痹 1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动 2级 在无地心引力条件下，可使关节运动 3级 在有地心引力条件下，可使关节运动 4级 关节运动时能对抗阻力 5级 肌力正常,畸形 爪形手 感觉 尺侧1个半指,四肢主要神经损伤的表现,尺神经损伤,桡神经损伤的诊断,畸形 腕下垂 感觉 虎口部,畸形 猿手 感觉 桡侧3个半指,正中神经损伤的诊断,腓总神经损伤的诊断,运动障碍,感觉障碍,胫神经损伤的诊断,运动障碍和变形,感觉障碍,坐骨神经(L4-S3)损伤的诊断,胫神经损伤的症状和体征 腓总神经损伤的症状和体征,周围神经损伤的治疗,周围神经
12、损伤的治疗原则,正确的伤情判断与急救处理 掌握神经手术探查指征 选择适宜的修复时机 施行不同的显微外科修复手术 积极的非手术治疗与康复再训练 必要的晚期神经功能重建手术,周围神经损伤显微手术原则,无损伤缝合技术 从正常部位游离有疤痕的神经 神经无张力吻合 神经吻合处不能有疤痕阻挡 神经必须置于血运良好的组织床上,神经断裂与缺损的修复,神经断裂伤：一期显微神经缝合术 神经缺损（二期修复时） 短距离神经近远段游离 屈曲邻近关节 神经改道移位 骨缩短术 神经扩张延长术 长距离 神经移植术,神经缝合术,神经连续性存在的损伤修复,神经干内各神经束或神经纤维，损伤程度不同，神经瘤型连续性存在： 首先神经外
13、、内松解术 术中形态学鉴别、神经电生理检测 若部分神经束病变严重 病变段切除 神经缝合、神经移植,神经根性撕脱伤的修复,临床难题 目前尚不能利用撕脱神经根 回植脊髓修复神经连续性 来恢复有效的功能 神经移位修复术 恢复部分功能,神经远端近效应器部撕脱毁损伤的修复,临床较少见 神经植入术 运动神经植入肌肉术 感觉神经植入真皮下手术,显微神经缝合术手术适应证,一期修复的神经完全断裂伤或不完 全断裂伤中已断裂的神经 束部分 二期修复，神经缺损较短，经适当神经游离等 可用8-0或9-0线无张力对合者,显微神经缝合术种类,神经外膜缝合 神经束膜缝合 神经外膜 束膜联合缝合 神经束组缝合 联合外膜 束组缝
14、合（外层外膜 夹板 内层外膜缝合术）,闭合性损伤（观察3个月） 临床表现为部分功能损害者 经 26 周临床观察逐渐恢复者,Non-operative treatment indication,开放性损伤 闭合损伤或经神经修复后无恢复 经保守治疗已恢复部分但无进展 神经损伤的平面较高程度较严重 神经损伤部位压痛明显的神经瘤可探查 行神经移植术后未长入远端,Indication of exploration and repair,一期修复手术 6小时内新鲜伤口损伤整齐 延迟一期手术 外伤后1-3周内修复神经的手术 二期修复手术 损伤后超过一个月才进行手术,Opportunity of nerve
15、repair,神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合,Operative method,根据部位不同，缝合方法可分为： 神经外膜缝合术 神经束膜缝合术 束膜+外膜联合缝合术,神经外膜缝合术,度及以下神经损伤（Sunderland法）,神经外膜缝合法,度及以下神经损伤（Sunderland法）,神经束膜缝合术,神经束膜缝合法,度及以下神经损伤（Sunderland法）,神经外膜束膜缝合术,神经外膜 神经束膜 联合缝合法,神经清创后缺损超过直径的4倍宜取神经段 移植于缺损处，以消除张力 方法：自体神经、异体神经、异种神经 种类：有无血管、全干、电缆式、束间,神经移植术,神经移植术,粗大神经全干移
16、植,神经电缆式移植,神经束间移植,神经松解术,对周围神经不完全损伤的一种手术方法,方法: 神经外松解术 神经内松解术,度及以下神经损伤（Sunderland法）,神经松解术,神经外松解术,神经内松解术,神经移位术,神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另一个次要的神经移到远端较重要的神经以恢复较重要神经功能,神经移位术,度及以下神经损伤（Sunderland法）,肘管综合征的治疗,神经移位术 用次要的神经近端移位到重要的神经远端,后路副N 肩胛上神经,病例 男，23岁，全臂丛根性撕脱伤5月余，探查术后1月余,Xerri等研究发现在猴手运动皮层代表区损伤后，随手功能逐渐恢复，在损伤区附近的功能区又
17、新出现了手部代表区，即大脑皮层代表区可迅速发生重塑 有效干涉以加快和完善大脑皮层功能的重塑是促进受体神经功能恢复的关键，同时良好的肢体功能恢复又可促进大脑皮层功能重塑,健侧颈7术后大脑运动中枢发生了大范围、跨半球的功能重组,Stephenson JB 4th, Li R, Yan JG, et al. J Hand Surg Am, 2013, 38(3):478-87.,神经缺损的手术,神经牵拉延长术,神经牵拉延长术,Ochiai等研究发现，通过神经缺损近端直接延长后，可使神经内膜、轴突一起被逐渐拉长，说明机械牵拉刺激可以诱导体内神经再生芽的生长 Kroeber等通过定制的外固定器成功延长了
18、大鼠坐骨神经，与自体神经移植相比无明显差异 近、远端神经单次快速延长耐受极限率分别为10.0和20.0 近、远端神经多次缓慢延长耐受极限率分别为18.4和52.0,神经缺损的手术,自体神经移植术,神经缺损的手术,异体神经移植术,神经移植物预处理 宿主免疫抑制,减轻排斥反应,神经端侧吻合术,End-to-side anastomosis of peroneal nerve to tibial nerve.,神经缺损的手术,神经导管修复技术,PGA电镜照片,PGA修复双侧指神经,神经缺损的手术,神经组织工程技术,周围神经组织工程,Dezawa发现大鼠BMSc可分化为雪旺细胞，种植到 坐骨神经的断端
19、可明显促进神经纤维的再生 采用体内预构带血管神经蒂的组织工程组织或器官进行显微移植，可望成为组织器官再造、修复和重建的理想方法,Kiyotani 在聚乙醇酸多孔导管内注入含有神经生长因子的凝胶，连接猫坐骨神经缺损，效果良好 Woerlys 将神经元和神经胶质细胞固定在甲基丙烯胺多聚水凝胶中，成功用于修复损伤的中枢神经 人工合成的神经导向药物可防止断端的瘢痕形成或将新生神经轴突引向靶细胞，有助于周围神经的修复 裴国献在异体手移植研究中发现，免疫抑制剂FK506可明显促进周围神经生长,新材料应用于周围神经损伤,神经显微修复术后处理,适当的石膏或支具外固定 神经营养性药物 防止肢体受伤 理疗 运动康
20、复 感觉再教育,Later treatment,周围神经损伤晚期 神经破坏过多 损伤部位过高无法修补 延误了修复时机留有永久性肌瘫痪 以上可考虑作肌转移或关节固定,周围神经损伤的难题,展 望,神经再生缓慢性 肌肉萎缩快速与不可逆性 神经再生难测性 治疗方法的有限性,诊断方法的改进 术中酶组化技术 术前肌电的应用 术中肌电的应用 高新技术的开发与应用 内窥镜的应用 延缓肌萎进程（NGF, Myogenin) 加速神经再生速度（5-10mm/d),周围神经损伤治疗的发展,展 望,Operative method Nerve suture Transplantation of nerve Neurolysis Transposition of nerve Microsurgery principle Later treatment,同学们：,学 无 止 境！,
