1、围手术期处理,南京医科大学第一临床医学院 外总教研室,围手术期处理,手术是外科治疗重要的手段，又是创伤过程，会给病人带来心理和生理上的负担。 围手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。包括良好的术前准备和术后处理。 术前:全面检查病人，采取措施，尽可能使病人处于良好的生理状态，安全地耐受手术； 术后:尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。,第一节 术前准备,手术分类,择期手术：术前可以做充分准备的手术，如无并发症的胃大部切除术； 限期手术：要在限定的时间内完成术前准备,如恶性肿瘤根治术、已用碘剂做术前准备的甲状腺大部切除术等 急症手术：病情危急，要在尽可能短的时
2、间内做好必要、重点的准备，争分夺秒地进行手术，以挽救患者生命。如肝、脾破裂，绞窄性肠梗阻等,术前病人评估,确定疾病的病因和范围，了解全身情况 评估对手术的耐受力，是否存增加手术危险或不利恢复的异常、可能影响病程的潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫功能及营养代谢等的变化。 详细的病史、全面体格检查和实验室检查. 大手术，还需作重要器官的特殊检查。,病人对手术的耐受力,耐受力良好。术前只要进行一般性准备 疾病对全身的影响较少，且易纠正； 病人全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。 耐受力不良。需作积极和细致的特殊准备 疾病已对全身造成明显影响； 病人的全身情况欠佳，
3、 重要器官器质性病变，功能失代偿。,一般准备,心理准备 生理准备 适应性锻炼 输血和补液,预防感染 胃肠道准备 热量、蛋白质和维生素 其他,心理准备,医务人员对诊断、手术、可能的并发症及预防措施进行充分的研究讨论； 向病人及其亲属说明手术的必要性、手术效果、风险和可能的并发症、以及术后恢复过程和预后，取得信任和配合，并愉快地接受手术。 病人或家属在详细了解上述情况后后，要签署手术和麻醉同意书。,适应性锻炼,适应术后在床上大小便的练习； 教会病人正确的咳嗽、咳痰方法，避免术后因切口疼痛而不愿咳嗽； 吸烟者术前2周必须戒烟。,输血和补液,血型鉴定和交叉配合试验，备好血制品。 择期手术可在术前2周，
4、抽取患者的血液存放血库备用。 水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。,预防感染,提高病人体质。 严格掌握无菌原则：术前不与有感染者接触；手术操作轻柔、减少组织损伤等。,预防性使用抗生素,感染病灶或切口接近感染区域的手术； 需作肠道准备的手术； 操作时间长的手术； 创伤污染，清创时间长或难以彻底清创者； 癌肿手术或血管手术 替代物植入与器官移植。,胃肠道准备：饮食,胃肠道手术，术前12日(结、直肠手术前3天起)开始进流食。 其他手术，术前12小时禁食、术前4小时禁水，以防麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。 必要时可置胃管行胃肠减压。,胃肠道准备：灌肠,一般手术前一日作肥皂水灌肠
5、结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于术前3天起口服肠道制菌药物。 肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服泻药，可使直肠排空。,热量、蛋白质和维生素,术前准备、手术创伤和饮食限制都会造成热量、蛋白质和维生素摄入或合成不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。 择期手术最好有一周左右经口服、注射或肠外营养，提供充分的热量、蛋白质和维生素。,其他,手术前夜应检查全部工作。 体温升高或月经来潮应延期手术。 手术前夜可给镇静剂。 进手术室前应排净尿液；估计手术时间长或是盆腔、直肠手术，还应留置导尿管。 应取下活动义齿，以免麻醉、手术中脱落或被咽下。,特殊准备,营养不良和免疫功能异常 高血压 心脏病,呼吸功
6、能不全肝病 肾病 糖尿病,营养不良,营养不良者免疫功能低下，易并发脓毒性感染。 血清蛋白30gL或转铁蛋白1.5mgL常伴血容量减少，对失血、休克耐受能力降低，影响伤口愈合。 体重下降10、或预计术后恢复期长且难以经口进食者，术前应给营养支持,高血压,病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊准备。 血压过高者，麻醉诱导和手术应激可引起脑血管意外和充血性心力衰竭 术前应适当用药物控制血压，但并不要求降至正常。 必要时延期手术,心脏病人的术前准备,1.纠正利尿、低盐饮食所致水电解质失衡。 2.贫血携氧能力差，影响心肌供氧，少量多次输血矫正 3.心律失常：偶发室性期外收缩不需特别处理;心房纤颤
7、伴心室率增快100次分、心动过缓心室率50次分，应控制心率在正常范围；必要时放置临时心脏起搏器。 4.急性心肌梗死者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制34周后才手术。,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系,肺功能不全的术前准备,停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。 阻塞性肺功能不全：支气管扩张剂、异丙基肾上腺素雾化吸入等增加肺活量，有较好作用。 痰液稠厚蒸气吸入、服药使痰液易于咳出；脓痰者，术前用抗生素，并作体位引流。 经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿。 麻醉前用药要避免呼吸抑制和咯痰困难。 急性呼吸道感染：
8、急诊手术需加用抗生素，避免吸入麻醉。,肝病,肝功能轻度损害，一般不影响手术；损害较严重或濒于失代偿者，须严格准备方可手术 严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜手术；急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。 护肝治疗可改善肝功能。给葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液(10葡萄糖1000ml、 10氯化钾20ml 、胰岛素20U)，还可输清蛋白、小量多次新鲜血、维生素B、C、K等；有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂。,肾病,依据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类 轻、中度肾功能损害，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术； 重度损害者只要在有效的透析疗法的保护下，可
9、以相当安全地耐受手术。 手术前应最大限度地改善肾功能。,肾功能损害程度,糖尿病,术前应适当控制血糖，纠正水电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况。凡是有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。大手术前，病人的血糖应稳定于轻度升高的状态 手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食的时间，避免体生成。 如手术时间长，可在输液中加胰岛素，葡萄糖5g加胰岛素1U。 术后胰岛素的用量，可根据46小时尿糖尿液酮体测定情况给予,术后处理,术后一般处理：床位、氧气、输液、引流、安静、保暖。 生命体征监护：血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟，直至平稳。 特殊病人监护室行心电监护、中心静脉压肺动脉压、肺动脉楔压监测，气管插管者
10、及时吸痰，必要的呼吸治疗。 体液平衡 详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。必要时观察每小时的尿量。,卧位,全麻未清醒者，平卧位，头转向一侧，以免口腔分泌物或呕吐物被吸人气管。 蛛网膜下腔麻醉，平卧或头低卧位12小时，以防头痛。 不同手术后的体位：颅脑术后如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位；颈胸手术后多采用高半坐卧位，以便于呼吸；腹部术后，多采用低半坐卧位，以减少腹壁的张力；脊柱或臀部手术后，可取仰卧或俯卧位。休克病人取下肢抬高20、头部和躯干同时抬高5左右的体位；肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,床上和床下活动,早期床上活动，争取短期内（术后1-
11、2天）下床活动。 能改善全身血液循环、促进切口愈合，减少下肢静脉血栓形成。 有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量，减少肺部并发症。 有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。 可增强病人对治疗效果的信心。,早期活动注意,要循序渐进，逐步增加活动量。一般先在床上开始小量的活动，如深呼吸及咳嗽咳痰、足趾和踝关节伸屈活动、下肢肌肉松弛和收缩的交替活动、间歇翻身等。 有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭，或有特殊固定和制动要求等情况时，则不应强求早期活动。,饮食和输液,胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功能恢复正常（肛门排气）。 其他手术在完全苏醒、恶心呕吐反应消失后，可进液体食物。 如禁食时间
12、较长，需肠外营养支持，以节省内源性能量和蛋白质的消耗。患者开始进食时，若摄入水分和热量不够，仍应从静脉途径适当补充。,引流的管理,一般置于体腔内，引流手术野的血液、脓液及其他积液。置于胸腔可促进肺扩张；置于空腔脏器 (如胃肠减压管、导尿管等) 可防止胃扩张及尿潴留。 引流管位置须合适，经常检查有无阻塞、扭曲和脱出等。若引流液粘稠，可通过负压吸引防止堵塞。 注意严格无菌操作、仔细观察记录引流量和引流液色泽的变化，待引流量减少后，即可拔除。,引流的拔除,表浅部位的乳胶片引流一般在术后12日拔出； 烟卷引流多用于渗液较多、引流液稠厚者，引流时间较长，多需47日才能拔出，但引流放置过久易致感染。 引流
13、时间需2周以上者，应使用可更换的橡皮管。,拆线时间,依切口部位、局部血液供应及病人年龄、营养状况而定 头、面、颈部4-5天拆线； 下腹部、会阴部67天； 胸部、上腹部、背部、臀部7-9天； 四肢1012天(关节处还需延长一些)； 减张缝线14天。 可一次拆除，也可先间断拆线，12天后再拆余下全部缝线。 青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良者则可延迟拆线。,伤口分类：,I 清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术等； 可能污染的切口，指手术时可能污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等；皮肤不易彻底消毒的、清创缝合的、缝合切口6小时内又再切开者； 污染切口，指邻近感染区或组
14、织直接暴露于感染物的切口，如穿孔阑尾的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。,伤口愈合分级,甲级愈合，指愈合优良，没有不良反应的初期愈合； 乙级愈合，指愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓 丙级愈合，是指切口化脓，需切开引流者。,愈合情况的记录,按伤口分类和愈合分级作出记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，记为“甲”； 胃大部切除术后切口血肿，记作“乙”； 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记作“甲”；等。,术后不适的处理,1疼痛 2发热 3恶心、呕吐,4腹胀 5呃逆 6尿潴留,疼痛,与手术时间、损伤程度、切口类型和术中反应，以及个体素质、情感及文化程度等有关。 24小时内最剧烈。增加切口张
15、力的动作，都会加剧疼痛。因而病人不愿移动。 2-3日后疼痛减轻。持续疼痛应注意检查 疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因；大手术常用哌替啶。也可采用病人自控镇痛,发热,术后可有不同程度发热(变化在1左右)，不用特殊处理，3天内可自行消退。 体温升高明显，持续较长，就应找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致 如发热持续不退，39且伤口没有明显感染征象，应考虑存在更严重的并发症，应作必要的检查，如胸部X线片、B超、CT、创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等。,恶心、呕吐,麻醉反应在麻醉作用消失后即停止。 其他原因：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。 腹部术后呕吐，多是胃动力障碍
16、急性胃扩张或肠梗阻。 处理需根据病因，在原因不明时，可对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压,腹胀,胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。肠功能恢复、肛门排气后可自行缓解。 持续腹胀应考虑腹膜炎或肠麻痹；如伴阵发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是粘连或其他原因的机械性肠梗阻。 严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能；使下腔静脉受压，影响血液回流；对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合也有影响。 处理：持续胃肠减压、放置肛管以及用高渗盐水低压灌肠等。,呃逆,因神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性，但有时较顽固。 可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、安眠镇静或解痉等处理。 腹部手术后顽固呃逆，应警
17、惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染,尿潴留,特别是骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀胱排空的正常神经机械功能受到干扰。 无禁忌情况下可协助病人坐起或站立排尿。下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛、或用氨甲酰胆碱，促使自行排尿。 急性尿潴留可导致尿路感染，应在无菌操作下导尿。,术后并发症处理,术后出血 切口裂开,切口感染 肺不张 尿路感染,术后出血,术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张等，都是术后出血的原因 术后早期有失血性休克、尿量25ml/h、中心静脉压 5cmH20，输足够血液后，休克和监测指标无好转，或好转后又恶化。 若腹部手术，特别是没有引流者，局部体征可不明显。要严密观察，必要时腹腔
18、穿刺明确诊断。 若胸腔手术，引流血液持续超过l00mlh，就提示内出血。胸部平片可见胸腔积液。,术后出血处理,以预防为主。手术中应严密止血，重要血管应双重结扎，必要时予以缝扎；关闭切口前要严格检查，保证没有任何出血点。 确诊为内出血者，应急诊探查，彻底止血。,切口感染,清洁切口和可能污染的切口并发感染称为切口感染。 细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、局部全身抵抗力的强弱是主要的影响因素。 手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能感染。 伤口局部有红、肿、热、痛典型表现，可用血管钳撑开切口观察，同时作切口分泌物涂片和培养(包括需氧、厌氧菌培养)。,切口感染处
19、理,预防：切口感染应严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。 发现切口有早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收； 脓肿已形成，则应充分引流。,切口裂开主要原因,患者营养不良、组织愈合能力差； 切口缝合技术有缺点，如缝线过细、打结不紧、腹膜撕裂等； 腹腔内压力突然升高，如剧烈咳嗽或严重腹胀等。,切口裂开主要表现,常发生在术后1周左右。 在一次腹部突然用力后，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，出口处有大量淡红液体流出。 有完全裂开(切口全层裂开)和部分裂开(深层破裂而皮肤缝线完整)两类。,切口裂开预防,营养不良或年老体弱者，关闭切口时可加减张缝
20、合； 良好的麻醉，避免强行缝合 及时处理腹胀； 咳嗽时，最好平卧，以减轻横膈突然下降产生的腹内压力； 适当的腹部加压包扎。,切口裂开处理,切口完全裂开：立即用无菌敷料覆盖切口，急诊用粗丝线或金属缝线作全层减张缝合。此类患者常有术后肠麻痹，应行胃肠减压。 部分裂开的伤口，视具体情况及时处理。,肺不张,常发生在胸腹部大手术后 多见于老年人、长期吸烟和急、慢性呼吸道感染者。 病人术后呼吸活动受到限制，肺底部、肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好地咯出，就会堵塞支气管，造成肺不张,肺不张表现,术后早期发热、呼吸和心率增快； 肺底部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿性哕音，呼吸音减弱、消失或为管状呼吸音
21、，气管移向患侧。 血气分析PaO2下降和PaCO2升高。必要时胸部X线检查 继发感染时，体温明显升高，白细胞和中性粒细胞增加。,预防肺不张,术前锻炼深呼吸;腹部手术，练习胸式呼吸；胸部手术练习腹式呼吸，以增进吸气功能 术前禁烟2周； 术后避免限制呼吸的固定或绑扎； 协助排除支气管内的分泌物； 防止呕吐物的吸入。,肺不张处理,鼓励深吸气，帮助多翻身，使肺重新膨胀：双手按住病人的季肋部或切口两侧，限制腹部(或胸部)活动的幅度，让病人吸一口气后用力咯痰，并作间断深呼吸； 痰液粘稠，可用蒸气吸入、超声雾化或口服药物等使痰变稀而易于被咳出。 如痰量持续过多，应使用支气管镜吸痰，必要时作气管切开。 抗生素治疗。,尿路感染,尿潴留是术后尿路感染的基本原因 多先在膀胱发生，若上行感染可引起肾盂炎和肾盂肾炎。,临床表现,急性膀胱炎:尿频、尿急、尿痛，有时有排尿困难。一般无全身症状，尿化验有较多的红细胞和脓细胞。 急性肾盂肾炎多见于女病人，全身发冷发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，尿内除红细胞外，严格无菌采集的中段尿可见大量白细胞和细菌；尿培养 大多是G-的肠源性细菌。,尿路感染处理,及时处理尿潴留，在膀胱过度膨胀前保持排尿通畅 尿潴留量超过500ml时，应留置导尿。 置导尿管和冲洗膀胱时，要严格无菌操作。 治疗主要是维持充分的尿量；应用有效抗生素。,
