1、临床技能训练 循环系统,一般情况,意识、精神 面容、表情 皮肤、粘膜 淋巴结,二尖瓣面容,面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风心二狭。,紫绀,皮肤黏膜青紫，常见于舌、唇、耳垂、面颊、肢端等，是单位容积血液中还原血红蛋白量增高（真性紫绀）或异常血红蛋白增多所致。前者主要可见于心肺疾病、周围循环血流障碍等。,苍白,皮肤粘膜苍白可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全。,水肿,由血管外组织间隙体液积聚过多而形成 临床常分为凹陷性水肿与非凹陷性水肿 手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）3-5秒钟。-压陷性水肿。,水肿,轻度：仅见于眼睑、眶下软组
2、织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快。 中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后出现明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,生命体征,血压 心率（脉搏） 呼吸 体温,血压,半小时内禁烟、禁咖啡、排尿，安静至少5分钟 测血压 a 检查血压计 安置被检查者肘部位置正确 先检查水银柱是否在“0”点。肘部置于心脏同一水平 b 气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂，其下缘在肘窝以上约 23cm，肱动脉表面。 要求位置正确，松紧度适宜。 c 胸件放置部位 置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 d 测量过程
3、流畅，向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。,高血压 140/90mmHg，原发、继发 低血压 10mmHg，大动脉炎、动脉畸形、脉管炎 上下肢血压差值减小 主动脉缩窄、大动脉炎、动脉栓塞 脉压增大40mmHg，主闭、PDA、甲亢、贫血、主动脉硬化；或减小30mmHg，主狭、心衰、心包积液、缩心,心脏 视诊,被检查者仰卧位(或坐位)，正确暴露胸部( 上至颈部以下,下至中上腹,两侧至腋中线) 检查者在其右侧 开始时检查者视线与被检查者胸廓同水平开始视诊 仔细观察观察心前区有无隆起及异常搏动 然后正俯视整
4、个前胸 仔细观察心尖搏动范围与位置 正确描述被检查者的心尖搏动范围(平卧位) 心尖搏动在第5肋间,左锁骨中线内0.5-1cm 正确描述被检查者心尖搏动的范围与正常人的范围(直径是2-2.5cm),心脏 视诊,1 心脏视诊的主要内容 胸廓畸形、心尖搏动、心前区异常搏动 2 心前区隆起常见于 先心 儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄 主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张 3 心尖搏动移位 生理性 体型、年龄、体位妊娠 病理性 心脏因素（心室增大）、心外因素（胸膜粘连、胸腔积液、肺不张、气胸、腹水等）,心脏 视诊,4 心尖搏动强度与范围 生理性 胸壁厚度、肋间隙、活动、情绪 病理性 心脏因素（心室肥厚、心肌受
5、损、心包积液）心外因素（甲亢、发热、贫血、气胸、肺气肿、胸腔积液） 5 负性心尖搏动 心脏收缩时心尖搏动内陷。见于缩心、重度右心肥大、重度三尖瓣反流 6 心前区异常搏动的常见部位 胸骨左缘的第3-4肋间：右心室肥大 剑突下搏动：右室肥大、腹主动脉瘤 心底部异常搏动：肺动脉高压 、主动脉弓动脉瘤,心脏 触诊,心脏触诊的主要内容 心尖搏动及心前区搏动、震颤和心包摩擦感 做心尖搏动区触诊指出心尖搏动最强点所在体表位置 做心脏震颤触诊 与 心包摩擦感触诊,心脏 触诊,先将双手搓擦暖和 然后用右手全手掌开始检查，置于心前区 然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时 触诊 也可以用单一示指指
6、腹触诊 指出心尖搏动最强点所在体表位置，比视诊更准确,心脏 触诊,用手掌或者手掌尺侧（小鱼际肌）平贴于心前区各个部位， 以触知有无细微的震颤，又称猫喘 触诊震颤 触诊手法正确：用上述触诊手法。 正确部位：在胸骨左缘第3-4肋间 如何使触诊满意的条件：被检查胸前倾位，注意收缩期， 呼气末触诊感觉（前倾位、收缩期、呼吸末 ） 心包摩擦感触诊,心前区震颤的临床意义,心脏 叩诊,(1)叩诊手法、姿势正确； 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。 或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。,心脏 叩诊,(2)心脏叩诊顺序正确； 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。
7、 左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊， 逐个肋间向上，直至第2肋间。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间 由外向逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。,心脏 叩诊,(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。 叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。,正常成人心脏相对浊音界,返回,心脏浊音界,哪些心脏以外的因素可以影响心浊音界的改变,肺气肿时心浊音界变小 一侧大量胸腔积液或者气胸可以使心界移向健侧或者一侧胸膜粘连增厚与肺不张
8、则使心界移向病侧 大量腹水或腹腔巨大肿瘤导致横隔抬高，致心界向左增大,心脏听诊,心脏瓣膜各听诊区 听诊顺序正确 从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。,心瓣膜听诊区,心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位,心脏听诊,心率 心律 心音 额外心音 心脏杂音、最响部位和传导方向、时期、性质、强度、影响因素 心包摩擦音,心率,过速 婴幼儿、运动、兴奋、激动、甲亢、贫血 过缓 迷走张力高、颅内压增高、阻黄、甲减、病窦、老年、运动员、药物,心律,齐 不齐 窦不齐、早搏、房颤,心音,心音的产生机制 第一心音 房室瓣关闭 第二心音 半月瓣关闭 第三心音 心室快速
9、充盈 第四心音 心房收缩,心音改变,S1增强见于二尖瓣狭窄 S1减弱见于二尖瓣关闭不全 S1强弱不等见于房颤和III度AVB S2增强见于体、肺循环阻力增高或血流增多如高血压、AS、肺心、先心左向右分流、肺动脉高压 S2减弱见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄,心音改变,S1分裂 左右心室收缩不同步，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，如肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、完右。 S2分裂 肺动脉瓣区明显 生理性 深吸气 通常分裂 受呼吸影响，见于二狭伴肺高压、肺动脉狭窄、二闭、室缺 固定分裂 不受呼吸影响，见于房缺 反常分裂 见于完左、主狭、重度高血压,额外心音,舒张期 早期奔马律 心室舒张期负荷过重，见于严重器
10、质性心脏病 晚期奔马律 心房收缩，见于高心、肥心 开瓣音 见于二狭 心包叩击音 见于缩心 肿瘤扑落音 见于心房粘液瘤,额外心音,收缩期 早期喀喇音 见于主狭或肺高压 中、晚期喀喇音 二尖瓣脱垂 医源性 人工起搏音 人工瓣膜音,杂音,杂音,听诊要点 最响部位 传导方向 心动周期中的时期 性质 强度和形态 体位、呼吸和运动对杂音的影响,杂音强度分级,收缩期杂音,二尖瓣区 功能性 左心增大 器质性 二闭 主动脉瓣区 功能性 升主动脉扩张 器质性 主狭 肺动脉瓣区 功能性 肺动脉扩张 器质性 肺狭,三尖瓣区 功能性右室扩大 器质性 三闭 其他部位 功能性 器质性 室缺,舒张期杂音,二尖瓣区 功能性 主
11、闭时二尖瓣相对性狭窄，AF 器质性 二狭 主动脉瓣区 器质性，主闭 肺动脉瓣区 功能性，肺闭，二狭伴肺高压，GS 三尖瓣区 三狭,连续性杂音,见于PDA,二个相对性杂音,Graham-Steells murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。见于mitral stenosis 、肺动脉高压。 Austin-Flints murmur 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。,心包摩擦音,心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在
12、心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生 音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关 见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等,颈静脉怒张,半卧位450时颈静脉充盈和或搏动。 正常人立位或者坐位时，颈静脉不显露，去枕平卧，仅见于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处。 若超过上述水平提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液或者上腔静脉阻塞征,颈静脉压力测定,病人取半坐位或者坐位，用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。 如大于4cm，则估计其中央静脉压大于9cm，即静脉压力增高
13、。,肝颈静脉回流征,右上腹部或者肝区加压30秒，可使颈内静脉搏动上界水平上升至少1cm，,外周血管检查,脉搏：测试脉率、脉律方法正确； 检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。,周围血管体征,毛细血管搏动征： 用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，典型主闭可见甲床局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。,周围血管体征,水冲脉： 握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。,周围血管体征,枪击音 在外周较大动脉表面（常选择股动脉），轻放听
14、诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。 主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。,女，10岁，风心 二狭,心脏触诊可能发现什么？ 心尖区舒张期震颤（1分） 右心肥大时心尖搏动左移（1分） 胸骨下缘或者剑突下可触及心收缩期抬举样搏动（1分）,男，45岁，主动脉瓣关闭不全,1，在测血压和心脏视诊时，可有哪些发现有助于诊断 脉压增大，心尖搏动向左下移位,男，45岁，主动脉瓣关闭不全,2，在测血压和检查心脏后，在血管检查方面要做哪些体检？ 测脉搏，脉律，水冲脉检查， 颈动脉搏动触诊， 毛细血管搏动， 股动脉处闻及枪击音及Durozioz双重杂音,男，45岁，主动脉瓣关闭不全,3，在做周围血管体征
15、检查时，可有哪些发现 颈动脉搏动明显； 水冲脉； 毛细血管搏动征； 股动脉处闻及枪击音及Durozioz双重杂音,重度主闭 心脏听诊在什么部位听到何种杂音,主瓣区或者主动脉瓣第二听诊区（部位） （1分） 舒张期叹气样递减型杂音 （1分） 心尖区可听到Austin-Flint杂音（1分）,如果本病是典型的“主闭”（非重度返流者） 在主瓣区或第二听诊区可以听到什么？,叹气样 递减型（1分） 舒张期杂音（1分） 向胸骨左下方与心尖区传导（1分）,男 先心主狭,本病在心脏触诊方面可能发现的体征 心尖搏动有力（1分） 抬举样（1分） 胸骨右缘第二肋间可以触及收缩期震颤（1分）,男，31岁 二闭,近期出现端坐呼吸，咳泡沫样痰 视、触、叩、听会出现哪些体征 视：心尖搏动向左下移位 触：心尖搏动有力，呈抬举样 叩：心浊音界向左下扩大 听：心率增快，心尖区闻及全收缩期杂音 心尖区可闻及舒张期奔马律,患者是典型的房缺，胸骨左缘第二肋间听到何种杂音？,收缩期（1分） 吹风样（1分） 喷射型（1分）,先心房缺,心脏触诊,叩诊检查还应该注意哪些问题 触诊,心前区胸骨左缘有无抬举样搏动(1分),有无震颤(1分) 叩诊,心界是否增大,慢性右心衰竭的病人,在视诊面、颈部及触诊下肢的时候，可能有哪些体征有助于慢性右心衰竭的诊断 面部口唇紫绀（1分） 颈静脉怒张（1分） 下肢凹陷性水肿（1分）,
