1、泌尿、男生殖系统结核 Genitourinary tuberculosis,刘 航 重庆医科大学第一临床学院,结核的基本病变有哪些？ 泌尿系结核的病理改变是怎样的？ 如何从病理学改变来解释肾结核的临床及影像 学表现？ 如何诊断肾结核？ 结核该如何治疗？肾结核该如何治疗？,思考题,结核病存在历史久远，结核这个古老的疾病肆虐人类超过5千年，17世纪欧洲结核病大流行，近1/4的人死于此病，称之为“白色瘟疫”,概述,1882年，3月24日柯霍(Koch)於柏林首度公布了 他的伟大发现：结核病的 元凶是结核杆菌,20世纪国际结核病流行经历了3次回升，前两次分别在第一次及第二次世界大战，第三次在20世纪8
2、0年代中期及90年代 主要原因是结核流行严重地区的大移民、HIV感染及多药耐药菌株的出现 估计每年全球的新发病例为800万-1000万，死于结核约300万结核病的防治仍然任重而道远,概述,发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人 发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高（占70.9-83.1%）,概述,泌尿男生殖系结核均继发于身体其他部位的结核病灶，是全身结核的一部份 原发病灶 肺结核（大多数） 胃肠结核 骨关节结核,发病机理,泌尿男生殖系结核传播的一般途径： 由上而下，肾脏产生含有结核杆菌的
3、尿液流经输尿管、膀胱、尿道致病 由外而内，结核杆菌进入后尿道，通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，导致前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核,男生殖系结核也可由血液直接传播引起，既病灶由肺、骨关节、肠道直接经血播散到前列腺、精囊、输精管、附睾睾丸，表现为单独的生殖系统结核，独立于泌尿系之外发病（临床少数病例）。,血行播散 淋巴系统播散 直接播散,病菌进入肾脏的途径,病理型肾结核 临床型肾结核 肾自截autonephrectomy 输尿管结核 膀胱结核 尿道结核,病理改变,以渗出为主的病变：主要表现为浆液性或浆液纤维素性炎症吸收、消散 以增生为主的病变：主要表现为结核结节纤维化及钙化。 以坏死为主
4、的病变：主要表现为干酪样坏死浸润进展、溶解播散空洞形成,结核的基本病理改变,TB菌经血行途径达肾皮质肾小球毛细血管丛形成结核病灶，如患者免疫力强则自行纤维化而自愈，不出现临床症状 特点：酸性尿，偶有镜下血尿，偶能在尿中找到TB，无影像学表现。80%为双侧,病理型肾结核,结核菌经血行途径达肾皮质肾小球毛细血管丛形成结核病灶，如患者免疫力弱或/和结核菌量大，则结核病灶不愈合，并经肾小管达肾髓质形成新的结核病灶并逐渐扩大，累及肾乳头、肾盏、肾盂，出现临床症状和影像学改变 90%为单侧 从病理型肾结核发展到临床型肾结核约需 3-10年或更长的时间,临床型肾结核,表现形式： 梗阻性皮质萎缩、肾髓质空洞及
5、破坏、肾盏肾盂破坏积水、积脓、肾积水、积脓、肾钙化失功。钙化是严重性肾结核的标志。,临床型肾结核,输尿管粘膜充血、水肿、结核性溃疡、纤维化、狭窄 表现为：管壁纤维化、增粗变硬呈条索状，管腔呈节段性狭窄,输尿管结核,肾自截(autonephrectomy)：输尿管结核如果出现管腔完全闭塞，而含结核菌的脓尿不能进入膀胱，膀胱刺激症状好转或消失，给人以不治而愈的假象，实际上全肾广泛钙化并混有大量干酪样坏死物质，肾功能全部丧失,肾自截,膀胱粘膜充血、水肿、结核性溃疡、纤维化。 病灶首先累及输尿管开口处或三角区。 膀胱挛缩（contracted bladder）：当膀胱结核病灶广泛，严重累及膀胱肌层，使
6、膀胱壁广泛纤维化，失去伸张能力，容量缩小（50ml)。 膀胱挛缩常累及健侧输尿管开口产生开口狭窄或关闭不全形成对侧肾积水。,膀胱结核,尿道结核主要发生于男性，常为前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。少数为膀胱结核蔓延引起。 尿道结核的病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难,加剧肾功能损害。,尿道结核,男生殖系结核大多来源于肾结核，可经后尿道逆行感染（大部份）或血行感染。 前列腺、精囊结核位置隐蔽，临床症状不明显，临床上有明显症状的是附睾结核和输精管结核。 由于病灶的纤维化，附睾呈无痛性硬结状，严重者输尿管呈串珠样改变。附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道。,男性生殖系结核
7、,尿道结核尿道造影,膀胱挛缩 后尿道狭窄 肾功能衰竭,肾结核的晚期并发症,泌尿系结核的病理学特点是破坏和修复同时存在 修复是病理性修复，可带来负面影响，甚至加重病情,膀胱刺激症状（77.6%) 血尿(67.8%) 终末血尿、全程血尿、镜下血尿和肉眼血尿 脓尿 干酪样坏死物质 严重时呈“淘米水”样 局部症状 腰痛、腰部肿块 其他症状：全身症状、高血压、慢性肾衰症状,临床表现,诊断要点 进行性加重的尿路刺激症状普通抗菌药无效 酸性脓尿且普通培养无细菌生长 肾外结核病灶（肺、肠、骨关节结核等） 早期IVP提示肾盂肾盏出现虫蛀样改变 或有明确的男生殖系结核者,诊断,尿常规 尿普通细菌培养 24小时尿沉
8、渣找抗酸杆菌 尿结核菌培养 尿PCR检查,尿液常用的检查方法,依肾破坏程度不同而定,早期者可无特殊表现 重度者表现为肾结构不清、轮廓增大、形态不规则；有空洞时肾实质内出现低回声；如有钙化则出现强光点伴声影。,超声检查,尿路平片 肾外形增大或呈分叶状，实质内不规则和密度不均的斑点状钙化影，全肾钙化 IVU 肾盏边缘不整齐如虫蛀状；肾盏不规则扩大或模糊变形；肾盏与空洞相连；肾盏消失；肾不显影；僵直或呈串珠状或节段性狭窄的输尿管 逆行尿路造影 膀胱造影 挛缩膀胱,X线检查,诊断价值优于IVU,不能显示早期肾结核病灶，可显示扩大的肾盂肾盏、空洞、钙化灶和增厚的肾盂输尿管壁 也可显示肾实质的厚度，反映结
9、核破坏的程度 显示输尿管病变，病变较有特异性,CT检查,膀胱粘膜充血、水肿、结核结节、结核溃疡、golf洞输尿管口等,膀胱镜检查,仅满足于普通膀胱炎的诊断 膀胱结核是由肾结核引起的 男生殖系结核几乎来源于尿路结核 结核证据不足而轻易下结核的诊断,诊断中应注意的几个问题,临床病例,临床病例,全身治疗：营养、休息 药物治疗：抗结核药物 手术治疗：病灶切除、患肾切除、晚期并发 症的处理,治疗,结核药物的问世,链霉素（SM） 1944年问世，从灰色链霉菌分离出来，开创了结核治疗史的新纪元；主要作用于外菌胞，主要副作用是听神经 异烟肼(INH) 1952年问世，对细胞内外生长旺盛的TB具有很强的杀菌作用
10、，主要副作用是肝脏和周围神经 利福平(RFP) 从地中海链霉菌中分离出来，作用于胞内外TB，主要副作用是肝损害及血小板减少,吡嗪酰胺（PZA） 1952年合成，是烟酰胺的衍生物，在酸性环境中（巨噬细胞内）作用更强；主要副作用是肝损害 乙胺丁醇(EMB) 1961年合成，抑菌剂。对耐异烟肼及利福平的结核具有较强的抗菌作用。主要副作用是球后视神经炎,早期肾结核可经抗结核药物治愈 一线药物 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等杀菌剂； 二线药物有乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等 抑菌剂，卡那霉素和喹诺酮类药物 必须早期、联合、规律、全程地用药,药物治疗,无泌尿生殖系以外的活动性结核病灶。 术前术后要用
11、足抗结核药物。 （术前2周、术后3-6月） 术中尽可能保留有功能的肾组织。,一般原则,手术治疗,肾部份切除术 病灶清除术 肾切除术,手术方式,无功能肾 肾实质破坏2/3或2个大盏以上，且化疗无效 肾结核并发难以控制的高血压 肾结核合并输尿管（尤其是UPJ）严重梗阻 一侧肾结核对侧肾积水，如总肾功能正常可先切除患肾，如总肾功能不正常则先引流肾积水待肾功能改善后再行肾切除,肾切除术的指征,肾部分切除术的指征,肾一极局限性钙化病灶6周化疗无好转者 钙化病灶逐渐长大者,输尿管狭窄的手术治疗 膀胱挛缩的手术治疗 后尿道狭窄的手术治疗,手术时机：处理结核病灶3-6月后进行,并发症的手术治疗,一、概论 大多
12、继发于肾结核，一般来源于后尿道感染，少数直接经血液播散感染； 首先在前列腺、精囊发病，然后蔓延到附睾和睾丸。 临床上附睾结核容易发现硬结。,男生殖系结核,一、概论 大多继发于肾结核，一般来源于后尿道感染，少数直接经血液播散感染； 首先在前列腺、精囊发病，然后蔓延到附睾和睾丸。 临床上附睾结核容易发现硬结。,二、病理 类似于一般结核，为结核结节、干酪坏死、空洞形成后纤维化。 三、临床表现 前列腺、精囊的结核临床症状一般不明显，严重时可以出现血精，精液减少、不育等，直肠指检可扪及硬结。 输精管结核可以呈“串珠”样改变，附睾结核发病较慢，可以表现为无痛性结节，冷脓肿和溃破，形成久治不愈的窦道。,四、诊断 临床发现前列腺、精囊、输精管和附睾结节时应该考虑结核可能、并进一步检查是否存在泌尿系统和全身结核。 五 、鉴别诊断 与非特异性前列腺炎、慢性附睾炎症和前列腺肿瘤、睾丸肿瘤的鉴别,六、治疗 前列腺、精囊和早期的附睾结核一般抗结核药物治疗。 如果附睾结核已经形成脓肿、窦道时，在抗结核治疗后手术切除附睾和睾丸。,谢 谢！,
