1、正常心电图和形成原理 Formation of electrocardiogram 南方医院心内科 王月刚 QQ1248508,目前临床常见的心电图,1、心肌细胞极化状态和静息电位,近年来通过电生理学的研究，用微电极的一端刺入正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极端与此微电极相连，电位计的负极端放在细胞外液中并与地相接，使细胞外液的电位为零。（见下页图1-1）,一、心肌的除极和复极过程,0,-90,图 1-1,这时所测得的细胞内电位约为-90毫伏，即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低90毫伏，这种静息状态下心肌细胞内外的电位差称为跨膜静息电位，简称静息膜电位（resting pot
2、ential）。在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，称为极化状态。,在静息状态下，心肌细胞内外各种离子的浓度有很大差别。细胞内钾离子（K+）浓度约为细胞外K+ 浓度的30余倍；与此相反，细胞外钠离子（Na+）浓度则远高于细胞内Na+ 浓度。至于阴离子，在细胞内以蛋白阴离子的浓度为高，而在细胞外液以氯离子（阴离子）的浓度为高。,当心肌细胞膜某点受刺激时，受刺激处的细胞膜对Na+ 的通透性突然升高，而对K+的通透性却显著降低，因此细胞外液中的大量Na+渗入到细胞内，使细胞内Na+大量增加，细胞内电位由-90毫伏突然升高到+20+30毫伏（跨膜电位逆转）。由激动所产生的跨
3、膜电位，称为跨膜动作电位，简称动作电位。 （见图 1-2）,2、心肌细胞的除极、复极过程和动作电位 ：,-90,刺 激,+20,图 1-2，心肌细胞除极，心肌细胞内电位变化,刺 激,0,R波,0相（去极化期）： 心肌细胞激动后，膜表面变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0相。0相非常短暂，仅需1-2ms 。0相相当于单极电图或临床心电图的R波。,0,R波,J点,1,1相（早期快速复极相）： 复极时，细胞膜对Na+的通透性迅速降低，细胞膜对K+和Cl-的通透性增大，引起K+的外流和Cl-的内流，其中K+外流是主要的，因而细胞内正
4、电位迅速下降，接近零电位水平，此时期称为动作电位1相，约占5-10ms。相当于单极电图或临床心电图的J点。,0,1,2,R波,ST,2相（平台期）： 为缓慢复极化阶段。表现为膜内电位下降速度大减，停滞于接近零电位的等电位状态，形成平台。此期持续时间较长，约占100150ms，在膜电位低于-55-40mV时，膜上的钙通道激活，使细胞外Ca+缓慢内流，同时又有少量K+外流，致使膜内电位保持在零电位附近不变。相当于心电图的S-T段。,0,1,2,R波,ST,T,3,3相（快速复极末相）： 此期复极过程加速，膜内电位较快下降至原来的膜电位水平，主要由于膜对K+的通透性大大增高，细胞外K+浓度较低促使K
5、+快速外流。相当于心电图的T波,约占100150ms 。,0,1,2,R波,ST,T,3,4,4 相（静息相）： 通过细胞膜上的钠-钾泵活动加强，使细胞内外的离子浓度差得到恢复至静息状态水平。相当于心电图T波的等电位线。,0,1,2,R波,ST,T,3,4,从0相开始到4相开始的时间称为动作电位的时限，相当于Q-T间期。,有效不应期（60mv）,相对不应期 （6080mv）,超常期,二、除极与复极过程的电偶学说,1、除极的电偶学说： 心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。,探测电极,当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激）
6、，其通透性改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷（钠离子）迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈负性电位，而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶（也称为偶极子）。,电源,电源（正电荷）在前， 电穴（负电荷）在后。,电穴,也称为偶极子,刺 激,除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。,此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极状态。由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极过程。 复极与除极先后程序一致，即先除极的部位先复极，但复极化的电偶是电穴在前，电
7、源在后，并缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止。,0,复 极,1,2,3,4,就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，若背向电源（即背离除极方向）则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。,探测电极部位和波形与心肌除极方向的关系,复极过程与除极过程方向相同，但复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反。,在实验的条件下，由于复极与除极的程序相同，即电穴在前电源在后，故在单极电图所记录的复极波(T波)与除极波(QRS波群)方向相反。,T,需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心
8、肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。,本图所显示的就是心内膜和心外膜除极过程： 探测电极置于心外膜。除极时，从心内膜开始，然后，心外膜才开始除极，两者除极方向相反。由于内膜先除极，探测电极所记录为正向波。,本图为实验条件下，心肌细胞先除极的部位先复极，故使内膜先复极完毕，T波的方向与QRS波群主波方向相反。,加温,由于心外膜温度高于心内膜，故交换速度加快，使其复极先于心内膜结束，致使T波主波方向与QRS主波方向一致。这也是正常
9、心肌形成的除极、复极状态。,与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系,左图为右室心肌的电动力强度 右图为左室心肌的电动力强度,2、体表采集到心脏电位强度影响因素,刺 激,与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系,与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,本图红色箭头表示心电动力线，该电力线与各探测电极之间构成不同角度。各探测电极虽然距离相同但角度不同，所以获得的电力强度也不一致。绿色垂线代表电力强度。垂线向上为正；垂线向下为负。,0,0,三、心电向量,1、心电向量的概念及计算方法,这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”。通
10、常用箭头表示其方向，而其长度表示电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂。,同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。,2、向量计算方法,+,A,B,C,+,A,B,C,A,B,C,3、心脏传导系统,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称B
11、achmann束）、房室结、束支（分为左、右束支，左束支又分前分支和后分支）以及普肯耶纤维）构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关。,正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（顺序传导在此处延迟0.050.07S），然后循希氏束左、右束支普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段。,窦房结,3、1 窦房结,窦房结是个卵圆形的柱体（成人的窦房结体积约为15mm5mm 1.5mm），位于右心房外膜，上腔静脉进入右房处，由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成。窦房结内含有丰富的神经纤维，儿茶
12、酚胺含量很高，同时也存在着高度的抗乙酰胆碱酶活性。这些都说明窦房结除了自发地除极发出激动外，其功能必然接受交感及副交感神经的控制。,窦房结的血液供应由横贯该结中心的一条窦房结动脉供给，这条动脉多数人（65 % ）来自右冠状动脉，而在另一部分人（35 % ) ，此动脉却来自左冠状动脉的回旋支。此外，窦房结的周围还有很多来自左、右冠状动脉的细小动脉形成左、右冠状动脉间的吻合，也供给窦房结以及其边缘组织的血液。,3、2 结间束,前结间束：发自窦房结的顶端，先向左行，继而分成两支，一支沿房间沟，通向左心房而散布于左房心肌，并把该支命名为巴赫曼纤维（Bachmann 纤维）。另一支通过房间隔，在房室结处
13、与其它结间束相连，进入房室结。 中结间束：发自窦房结的后上缘，绕过上腔静脉右侧，穿过房间隔与前结间束相连合，共同进入房室结的顶端。,后结间束:发自窦房结的尾端，沿着右心房右侧的终末嵴尤氏嵴进入房室结的右上缘。 关于这些结间通路，近年来一些著名的解剖学工作者由于在研究中实难发现有特殊分化的传导组织，至今认为此结间通路仅可能仅是心房组织。换言之，即不承认有三条分化清晰的结间束”。但必需承认的是左、右心房之间确实存在Bachmann纤维，将窦房结的活动（自搏性）自右心房传入左心房，使左心房略后于右心房激动。,3、3 房室结,房室结呈扁平的椭圆形，约有0.50.6m长，0.30.4m宽，0,050.l
14、cm厚，位于冠状静脉窦开口的前下方约0.5cm处。房室结内有许多过渡细胞，只有少数的P细胞散在其间，胶原纤维支架比窦房结为少，房室结中有房室结动脉及许多小分支，90%来自右冠状动脉，10% 来自左冠状动脉旋支，房室结本身的结区，其上端略呈扩展形态，为结间束进入房室结的部分，称为房室结区。,目前常按生理功能把房室结分为三部分，即：与心房交接处的AN 区，中段的N 区，与房室束（希氏束）相连的NH区.房室结具有三项生理功能，是窦性激动在此结内传导减慢，在这个激动传导稍事减慢之际，心房中血液得以有足够时间最后排入心室，而有助于以后心室收缩时排出更充分的血.其次它又是心房心室之间的一个功能上的过滤器，
15、以避免心房扑动、颤动时过多的激动传入心室，避免了心室的过多的或杂乱的无效收缩；第三点便是它作为窦房结以下的第一个节律性较强的二级节奏点.,3、4 房室束(希氏束),总房室束为一略呈偏平的束体，约有12cm长，0.10.3cm宽，内有浦肯野(Purkinje)细胞，被胶原纤维分隔，使每个房室束细胞周围都有胶原纤维间隔包围。这说明在正常房室束内有纵行分隔的传导，纤维之间也有少数交叉联系。胶原纤维是不良导体，而浦肯野细胞传导很快，这种形态结构在生理功能上很重要。,希氏束很短，它遂即自右向左穿过室间隔（此处与右侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为右束支。
16、希氏束的血液供应主要有两个来源，一系来自房室结血管丛;另一来源是左冠状动脉前降支的间隔分支。此外心房下部及心室上部血管的一些分支也常参与希氏束的血供。因而希氏束的血液供应是比较充分的。,右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开始分支，这才开始把激动传入右室壁。它的血液供应来自房室结动脉，但更主要的是来自左冠状动脉前降支的间隔分支，其远端分支
17、的血供完全由前隔支动脉供应口。,3、4、1 右束支,3、4、2 左束支,左束支为扁平形，自房室束分出后在右冠瓣和无冠瓣之间由心室间隔膜部后方穿过。在室间隔左侧心内膜深面下行一段距离后分成前支和后支。前支达心尖部，分成许多细支，吻合成心内膜下浦氏纤维网，它从心尖达左心室前乳头肌;后支达后乳头肌。约60 的人中除上述二大分支外另一个中心支，向下沿行至间隔中部，因此名为间隔支.左束支的前分支及间隔支纤维血供主要来自冠状动脉的前降支，而其近端部分约有50人中来自房室结动脉丛.至于那些后分支的血供，其近端多由房室结动脉供应，有时也同时接受前降支动脉的供应，而远端看来是接受前间隔动脉及后间隔动脉的两个穿透
18、支动脉的双重血液供应。,3、5 浦肯野纤维,上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极.,4、心电 P -QRS- T 向量环的形成,包括了以下三个方面的内容： P环（心房除极心电向量环）的形成 QRS环（心室除极心电向量环）的形成 T环（心室复极心电向量环）的形成,4、1 P 环,P环（心房除极心电向
19、量环）的形成： P 环开始是向右下的。因为右房上部的窦房结发出的激动，通过前述的三条结间传导束把激动下传到房室结时，使右心房壁自上而下地传布着窦房结激动。 以后便向左转。因为由前结间束分出的巴赫曼氏纤维使左心房壁自右向左的除极，所需时间较右心房的除极时间更长些。 最终回到零点。,P环（心房除极心电向量环）的特点： 额面向量环的心电图导联中看P波也往往最清晰，胸壁导联中P波多属直立，但不高。因为P环基本是与额面平行的，因而自额面全电向量图看P环最清晰；但它毕竟是一个立体环，其前后方向在正常情祝下主要是略向前的。 全部心房壁除极所产生的电位差并不大，P环较小，P环所历时间也较短，平均仅用0.10s
20、即完毕。这是由于心房中存在着上述的三条结间束，心房肌壁又较薄。,4、2 QRS 环,QRS环（心室除极心电向量环）的形成： 心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用0.005s一0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外膜面除极。当右口室壁的绝大部分已除极后，还有相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是
21、心室壁中最后除极的部分。,左束支的分支较早，它分出的间隔支在心肌内最早使心室间隔除极，因而在0.000.005s的时间内产生了自左向右（有时略向上）的最初的间隔肌向量，到0.015s时间隔肌已基本除极完毕，这时非但心室心尖部己被激动，而且通过左、右束支分支及浦肯野氏纤维开始激动左右心室心尖附近的心室壁，使之开始除极。,综合向量在额面上已偏下，至0.02s时除极面已通过心尖部的心肌，主要在左右心室的室壁上除极。,左心室的除极面大于右心室，综合向量偏左下方。但由于左心室除极面尚不很广泛，故向量的方向虽向左偏，而量尚不大。,至0.025s时左心室除极面更明显地大于右心室，因而综合向量继续向左下转，向
22、量也更大些。,左心室至0.04s时，右心室绝大部分均已结束除极而左心室仍保持着一个相当大的除极面，这时左心室的除极面虽然不如0.025s时那样大，但由于与之对抗的右心室除极面显著缩小，所以综合向量仍相当大，并开始指向左上侧。,至0.06s时大部分心肌已除极完毕，仅有左心室后底部小部分心肌仍作除极过程中，产生的电位影响便显薯减小，而且指向左上方。此后除极面逐渐减少直到完全除极不再产生向量。,4、3 T 环 （心室复极心电向量环）,T环的形成相当于动作电位中的3时相，概括说来因压力、温度等等因素的影响，其总的进展方向是自心外膜面开始，较缓慢地向心内膜面进展，所形成的T 环，其所占时间虽较QRS长得
23、多，电位变化也没有那样剧烈，但重要的是方向相同或相近。因而T环时间与形态虽与QRS环差别很大，但方向上很接近，在心电图上也表现为当QRS波群以R为主的导联上，T波是直立的。,右心室3时相复极过程对T环的发生影响较小（可能是因右心室壁较薄，时相复极所产生的电位活动远不如左心室壁大）。心室间壁肌大致是自左右两侧同时复极的，因而所产生的电位活动相互抵消。据此T环的产生主要是由于左心室壁肌自外膜面向心腔面3时相复极的作用，因而出现了一个与QRS方向上大致接近的T环。,把上图中a、b、c三个向量连接形成T向量环,不同时间T向量示意图,5、心电 图的二次投影图象,四、心电图导联体系,在人体不同部位放置电极
24、，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。在长期临床心电图实践中，已形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系称为常规12导联体系。,包括标准导联：、及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角。,1、肢体导联,在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6
25、个导联轴之间的方向关系，将、导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐标系统采用180的角度标志。以左侧为0，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30。对此测定心脏额面心电轴颇有帮助。,属单极导联包括V1V6导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3个电极各串一5千欧电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3
26、位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。,2、胸导联,临床上诊断后壁心肌梗塞还常用V7V9导联；V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊线V4水平处。小儿心电图或诊断右心病变（例如右室心肌梗塞）,有时需要选用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处。,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2,V2位于胸骨左缘第4肋间,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3,V3位于V2与V4两
27、点连线的中点,V4,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5,V5位于左腋前线V4水平处,V1,V1位于胸骨右缘第4肋间,T,P,QRS,V2位于胸骨左缘第4肋间,V3位于V2与V4两点连线的中点,V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处,V5位于左腋前线V4水平处,V6,V6位于左腋中线V4水平处,心电图的测量和正常数据,一、心电图测量： 心电图的描
28、记 心电图通常描记在特殊的记录纸上， （图5-1-13） 心电图纸构成 由纵线和横线交织成1mm2的小方格。 纵向距离代表电压，测量波段振幅高低，通常标准电压1mV=10mm，故1小格（1mm）相当于0.1mV。 横向距离代表时间，计算各波及间期的时间，通常纸速25mm/s，小格（1mm）代表0.04s。,（一）心率的测量,测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数0.04s，除以60即为每分钟心率。 如R-R间距为0.8s，则心率=60/0.8=75次/分。也可数小格数查表或用心率计算尺计算。 心率不齐（或房颤）时，取数个R-R间期计算平均值。,（二）各波段振幅的测量,测量点： P波的测量,以
29、P波起始部作为测量点；其余 波段则以QR波起始部作为测量点。 向上的波应以基线（参考水平）的上缘垂直 地量到波形的顶端； 向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。 波幅大小以mV表示。,（三）各波段时间的测量,测量点： 选择波形清楚的导联进行测量。 时间的测量应从波形的起点内缘量 到波形终点的内缘。 时间的长短以秒表示。,12导同步心电图测量：, P波、QRS波：自波形最早起点测至最晚终点； P-R间期：自最早P起点至最早QRS起点； Q-T间期：自最早QRS起点至最晚T波终点。,2心电图波段的形成： P 波：心房除极所产生，代表心房除极电位 的改变，它是心动周期中的第一个波。 P-R间期：由P
30、波和P-R段组成，自心房开始 除极至心室开始除极的时间。 QRS波群：心室除极所产生的综合波,代表 心室除极全过程电位的改变，是 心电图中幅度最大的波。,心电图波段的形成：, S-T段: 自QRS波终末到T波开始之间的 间期，代表心室缓慢复极的时间。 T 波：心室快速复极所产生，代表心室 快速复极时电位改变。 Q-T间期：代表心室开始除极和心室复 极完毕时的电活动。,3QRS波群的命名： Q波：QRS波在等电位线第一个向下的波。 R波：第一个向上的正向波。 S波：随R波后第一个向下的负向波。 R波：S波后又一个向上的波。 S波：R波后又一个向下的负向波。 QS波：只有向下的负向波。,QRS波群
31、根据波幅的大小，用大小写 英文字母来代表。,qR qRs Rs R rsR,rS RS rSr Qr QS,三、心电图导联体系：,描记心电图时，先将电极板安置于人体两点，再用导联线将电极连接到心电图机的两端，便可描记出心电图。 这种连接方法称为心电图导联,放置电极的部位和连接方法不同，可构成不同的导联。,常用的心电图导联,临床上常用的心电图导联有12个， 包括6个肢体导联和6个胸前导联。 这些导联是国际上通用的“标准 导联”体系（lead system）。,1.肢体导联（limb leads）： 包括标准肢体导联和加压单极肢体导联 标准肢体导联（、）: 共3个导联，为双极导联。 加压单极肢体导
32、联（avR、avL、avF）: 共3个导联，属单极导联。,连 接 方 法,将电极板安放于三个肢体,分别 连接右臂（R）、左臂（L）、 左腿（F）。 如此连接构成所谓爱氏 （Einthorcn）三角（图5-1-8A、B）。,六 轴 系 统 肢体导联正负极之间假想的连线称为导联轴 。 为了说明六个肢体导联轴之间的方位关系，将、导联轴平行移动使之与avR、avL、avF的导联轴一并通过坐标图的轴心“0”点，构成所谓的“六轴系统”（图5-1-8c）。,六 轴 系 统,坐标图采用180的角度标志,以左 侧为0，顺钟向为正，逆钟向为负。 每个导联轴从中心点被分为正负 各半,六个轴之间依次各相距30。主要
33、用于测定额面心电轴（图5-1-8c）。,导联轴,将各导联平移后,可得到导联轴如下,aVR,aVL,aVF,标准双极肢体导联电极连接方式,加压单极肢体导联电极连接方式,2.胸导联（chest leads）:属单极导(V1-V6） 。 连接方法： 探查电极（正极）安放在胸前固定的部位。 将三个肢体导联电极各串联5K电阻，并与肢体连接,构成“无干电极”或“中心电端（central tenmlnal）”（相当负极）。 如此连接可使电位接近“0”电位而较稳定，故设定为导联的负极（图5-1-11）。,胸导联电极安放部位,临床心电图检查电极安放, 红色电极-右臂 黄色电极-左臂 蓝色电极-左腿 黑色电极-右
34、腿（地线） 吸球电极-胸前部位, 临床心电图检查时，一般依次按 、avR、avL、avF 和 V1V6顺序记录。 通常这12个导联即可满足临床诊断 的需要; 仅在个别情况下，加做导联V7V9、 V3R V6R导联等。,第二节 心电图的测量和正常数据,一、心电图测量： 心电图的描记 心电图通常描记在特殊的记录纸上， （图5-1-13） 心电图纸构成 由纵线和横线交织成1mm2的小方格。 纵向距离代表电压，测量波段振幅高低，通常标准电压1mV=10mm，故1小格（1mm）相当于0.1mV。 横向距离代表时间，计算各波及间期的时间，通常纸速25mm/s，小格（1mm）代表0.04s。,（一）心率的测
35、量,测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数0.04s，除以60即为每分钟心率。 如R-R间距为0.8s，则心率=60/0.8=75次/分。也可数小格数查表或用心率计算尺计算。 心率不齐（或房颤）时，取数个R-R间期计算平均值。,（二）各波段振幅的测量,测量点： P波的测量,以P波起始部作为测量点；其余 波段则以QR波起始部作为测量点。 向上的波应以基线（参考水平）的上缘垂直 地量到波形的顶端； 向下的波应以基线的下缘量到波的最低处。 波幅大小以mV表示。,（三）各波段时间的测量,测量点： 选择波形清楚的导联进行测量。 时间的测量应从波形的起点内缘量 到波形终点的内缘。 时间的长短以秒表示。,
36、12导同步心电图测量：, P波、QRS波：自波形最早起点测至最晚终点； P-R间期：自最早P起点至最早QRS起点； Q-T间期：自最早QRS起点至最晚T波终点。,（四）平均心电轴,概念: 平均心电轴是心室除极过程中 全部瞬间综合QRS向量的分布,以说 明心室在这一过程中平均综合QRS 向量的方向和强度。,平均心电轴,心电图学中平均心电轴指投影在 前额面上的心电轴。 通常采用和导联QRS波群 电压（振幅）或面积测量平均心电轴， 也可用同样方法测量P波和T波电轴。,2. 测量方法 (目测和计算法),(1)目测法：根据、导联QRS主波方向， 估测心电轴的大致方位。 心电轴正常: 、 QRS主波均向上
37、； 心电轴右偏: QRS 主波向下； 心电轴左偏: QRS 主波向下。,-2 q s -2 QRS=8mm QRS=6mm,(2)计算法：计算出、导联QRS波幅正向负向代数和后，作图或查表求出其准确度数。 I R +10 R +8,(3) 心电轴正常、左右偏移及其临床意义： 心电轴正常及左右偏移（图5-1-15）, 临床意义 正常人左右偏移：心脏位置、体型、年龄等 心电轴左偏，见于左室肥大，左前 分支 阻滞等； 心电轴右偏，见于右室肥大，左后 分支 阻滞等。,（五）心脏循长轴转位：,自心尖方向进行观察，判断心脏沿长轴 顺钟向或逆钟向转位。 顺钟向转位时：可使正常应在V3、V4导联见到 的左右室
38、过度区波形，转向左室方向； 在V5、V6导联出现RS、rS图形。, 逆钟向转位时： 可使正常在V3、V4见到的图形，转向 右心室方向，而出现在V1、V2导联； 而在V3、V4导联上出现原本应在V5、V6 导联才见到的图形。, 顺钟向转位: 可见于右心室肥大; 逆钟向转位: 可见于左心室肥大。 心电图上这种转位只提示心电位的 转位的变化，不完全代表心脏在解剖 上的转位。,二正常心电图波形特点与正常值：,图5-1-17 正常心电图,1. P波：代表左右心房除极电位变化 （1）方向： P、avF、V4V6直立， avR位置，其余多变化。 （2）时间：从P波起点到终点，正常0.12s。 （3）电压（振
39、幅）：肢体导联0.25mV; 胸导0.2mV。,2P-R间期（代表心房除极开始至心 室除极开始)： 从P波起点至QRS波起点，正常成人 为0.120.20s； 幼儿或心动过速者短，老年人心动 过缓者稍长，但不超过0.22s。,3QRS波群：代表心室除极的电位变化 （1）时间：正常成人为0.060.10s， 最宽不 超过0.11s。 （2）波形和振幅：因导联不同而异， 分述如下：,胸前导联： 波 形： V1V6导联：R波逐渐增高，S波逐渐减低。 V1V2导联：QRS主波向下，多呈rS型（右室图形）； V5V6导联：V5、V6QRS主波向上，多呈qR,qRS、R型等（左室图形）； V3V4导联：V
40、3、V4多呈RS型，称左右室过度图形。,Q波: 振幅1； RV5+SV14.0mV（女性 3.5mV）。,肢体导联： Q波：正常除avR可呈QS或Qr，其余导联: Q波振幅同导联1/4R波， 时间0.04s。 R波: RI 1.5mV; R avL 1.2mV; R avF 2.0mV。,肢体导联QRS电压, 肢体导联QRS振幅（正负）绝对值相加 0.5mV； 胸导联QRS波振幅绝对值相加0.8mV。 小于上述数值为低电压。,（3）R峰时间（R peak time）：又称 室壁激动时间。 指QRS起点至R波顶端垂直 线的间距。 如有R波或R峰有切迹，自QRS波起点 测量至第二峰（示意图5-1-
41、18）。 正常人: V1、V2导联不应超过0.04s， V5、V6导联不超过0.05s。,4J点： QRS波终末点与ST段的交接点，称为J点，大多数在等电位线上，部分生理因素可上下移位，临床意义不大。,5S-T段：自QRS波终点至T波起点间线段（缓慢复极期）。正常ST段接近等电位线，或有轻度偏移。 S-T段下移：任何导联不应超过0.05mV。 S-T段抬高: V1V2不应超过0.3mV; V3不应超过0.5mV; 肢导及胸导V4V6 0.1mV。,6T波：代表心室快速复极时的电位改变。 （1）方向：与同导联R波方向一致。 T avR; T、V4V6; 其余导联多变化（+ - ）; TV1，TV
42、2V6不应。,T波,（2）波幅: QRS为主的导联,T1/10R,(、avL、 avF、V1V3 除外)。 T胸导可高达1.21.5mV。 （3）形态：呈钝圆形，前肢长，后肢短。,7Q-T间期： QRS波起点至T波终点的间距,代表心室除极和复极全过程的时间。 Q-T长短与心率快慢相关。 心率 70次/分时，Q-T不应超过0.4s 。 心率60100次/分时，Q-T为0.320.44s 。,Q-T 间 期：, 为避免受心率的影响，常测量Q-Tc（校 正的Q-T间期)。 正常Q-Tc应0.44s。 计算公式：Q-Tc=Q-T/R-R。,8. U波： T波后的小平波，是 心电图的后继电位。,（1）方
43、向：与T波一致，在胸导 V3比较清楚。 （2）电压： 0.3mV，明显增高 见于低血钾。,三 小儿心电图特点,小儿的生理发育过程迅速，随着年龄的增大，心电图的变化也比较大。 主要表现是由右室电压占优势型，逐渐转变为以左室电压占优势的过程等，应认识其特点（图5-1-19）。,小儿心电图,特点如下： 心率快 小儿心率比成人快，10岁后大致与 成人心率相同，心率在60100次/分 之间。 P-R间期短 小儿P-R间期比成人短，7岁之后 在0.100.17s。 Q-Tc间期长 小儿的Q-Tc间期比成人稍长。 P波时限短 小儿的P波时限比成人稍短，儿童 期0.09s, P波电压高 新生儿P波电压较高，以后P波电 压逐渐变为比成人低。,S波、V5、V6导联加深；R波电压V5、V6导联随年 龄的增加，振幅也增高。 Q波，小儿比成人加深（常见、导联）。3个 月以内的婴儿V5、V6导联常不出现q波。, 右室导联QRS电压占优势 婴儿期常见右室面导联 QRS波电压占优势（RV1、V3R电压增高）。, 心电轴右偏 新生儿期心电图多呈“悬垂型” 心电位，心电轴右偏90，之后慢慢变为 与成人相同。 T波变异大 小儿T波变异较大，尤其新生儿 期，肢体导联，右胸导联（V1、V2）常见T波 低平或倒置（图5-1-19）。,谢谢 !,
