1、高血压与房颤高血压与房颤主讲人：周晓欢新疆医科大学第一附属医院 高血压科030102目录目录高血压伴房颤的流行病学和临床预后高血压伴房颤的流行病学和临床预后房颤的治疗房颤的治疗房颤的上游治疗房颤的上游治疗高血压伴房颤的流行病学和临床预后高血压伴房颤的流行病学和临床预后01全球范围内房颤发病率及患病率居高不下全球范围内房颤发病率及患病率居高不下 2010年，全球共有房颤患者3350万，其中男性2090万，女性1260万；发展中国家的发病率及患病率高于发达国家；在欧盟和美国，约1/4的中年人将罹患房颤。估计在20岁及以上的成年人中，房颤的患病率约为3%，且患病率随着年龄及合并症的增加而升高；AF患
2、病率的增加与甄别技术的提高有一定关系。1.Kirchhof P et al，Eur Heart J 2016；中国14个自然人群抽样人群年龄30岁（n=29 079）0.65%0.77%粗患病率经年龄调整的患病率中国10个城乡社区抽样人群年龄35岁（n=19 363）0.77%中国房颤患病率为中国房颤患病率为0.77%-1.03%1.03%粗患病率经年龄调整的患病率基于中国人口数，当前年龄30岁人群中房颤患者数高达420万J Epidemiol 2008;18(5)209-216Biomed Environ Sci,2013;26(9):709-716房颤患病率(%)房颤患病率(%)在中国，房
3、颤患病率随年龄急剧上升在中国，房颤患病率随年龄急剧上升012.16501510年龄（岁）中国14个自然人群房颤调查（n=29 079）2.730.2903.3421054335-3940-4960-697050-59年龄（岁）中国10个城乡社区房颤调查（n=19 363）女性 男性1岁，10.4%房颤风险（P0.001）J Epidemiol 2008;18(5)209-216Biomed Environ Sci,2013;26(9):709-71610岁，116%房颤风险（P3.0INR 2.03.0INR 140/90 mm Hg和正接受降压治疗年龄 75岁糖尿病空腹血糖125 mg/dl
4、(7 mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史血管疾病心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史年龄介于6574 岁性别(女性)评分11212111危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄65岁）1D药物或饮酒（各1分）1或2最高总分9总分大出血(100人/年)01.1311.0221.8833.7448.70512.50HAS-BLED出血危险评分出血危险评分 总分 3为高出血风险，需要严密观察和随访，但并不表明不能使用口服抗凝药INR：国际标准化比值*未控制高血压：收缩压 160 mm
5、Hg全面评估出血危险因素全面评估出血危险因素出血危险因素可纠正的出血危险因素高血压(尤其是当收缩压160 mmHg)接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间60%药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药酗酒(8次饮酒/周)潜在地可纠正的出血危险因素贫血肾功能不全肝功能不全血小板数量或功能降低不可纠正的出血危险因素年龄(65岁)(75岁)大出血史既往卒中因肾脏疾病或肾移植依赖透析肝硬化疾病恶性肿瘤遗传因素出血危险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白因子15生长分化血清肌酐/CrCl估测值 高出血风常常导致OAC治疗中断，现行的出血风险评分包括HAS-BLED评分、ORBIT评分、
6、ABC出血评分，主要针对VKAs治疗的患者 脑卒中与出血危险因素重叠，如老年患者；高出血风险评分一般不应中断OAC治疗，相反，应确定出血的危险因素，治疗可纠正因素Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.房颤患者抗凝药物房颤患者抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）华法林和其他VKAs是首个用于房颤患者的抗凝药物与阿司匹林或无治疗相比，VKA降低2/3的卒中风险和1/4的死亡风险VKAs是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗VKAs使用存在局限性：治疗窗窄，需要频繁的监测和剂量调整非维生素K拮抗剂口服抗凝
7、药物（NOAC）NOACs包括直接凝血酶抑制剂达比加群和直接Xa因子抑制剂阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，可替代VKAs用于房颤患者的卒中预防 所有的NOACs疗效可预测（起效和失效），且无需定期监测Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.房颤患者的抗凝选择房颤患者的抗凝选择VKA(IA)c,d对于确切禁忌使用OAC的患者考虑左心耳封堵术(IIbC)无抗血小板或抗凝治疗(IIIB)机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄否基于CHA2DS2-VASc评分风险因素的个数是0b评估卒中风险a12 a.充血性心衰、高血压、年龄75岁(2分)、糖
8、尿病、之前有卒中/TIA/栓塞病史（2分）、血管 疾病、年龄65-74岁、女性b.包括无其他卒中风险因素的女 性c.IIaB对于只有1个其他卒中风险因素的女性d.IB对于机械心脏瓣膜或二尖瓣应考虑OAC(IIaB)适合OAC(IA)评估禁忌症 纠正可逆的出血风险因素新型口服抗凝药(IA)c狭窄的患者Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.房颤患者的抗凝选择房颤患者的抗凝选择 所有CHA2DS2-VASc评分2的男性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防血栓栓塞（I，A）所有CHA2DS2-VASc评分3的女性房颤患者均需口服抗凝治疗以预防
9、血栓栓塞（I，A）中-重度二尖瓣狭窄或机械瓣患者推荐维生素K拮抗剂(INR2-3或更高)预防卒中（I，B）起始口服抗凝治疗，如无NOAC禁忌症，则首选NOAC，次选维生素K拮抗剂（I，A）最大程度减少抗凝治疗出血的策略最大程度减少抗凝治疗出血的策略 最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要 未控制的高血压：已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗 之前出血事件：出血原因已被确定和治疗的患者，应重启OAC治疗 INR不稳定和适当的非VKA口服抗凝剂量：VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2.0-3.0，并维持高TTR(如70%)，当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗；
10、NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准，如肾功能、年龄和体重等。酗酒：在适合OAC治疗的患者中，严重的酗酒应该纠正 跌倒和老年痴呆：严重、无法控制跌倒(如癫痫等)的患者，照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物 基因检测：基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小，目前不建议临床使用 口服抗凝药的桥接期间：尽量减少OAC中断，以预防卒中Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.控制心室率控制心室率 目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的
11、抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。控制心室率的标准控制心室率的标准目标 安静状态：60-80/bpm 中度活动：90-110/bpm 24小时Holter监测：目标:平均 80次/min；无 100 次/min 静息心率110bpm可作为心室率控制的起始靶目标（IIaB）房颤患者急性期心室率控制流程房颤患者急性期心室率控制流程AF患者急性期心室率控制避免心动过缓进行超声心动图检查确定进一步治疗方案/选择维持治疗方案考虑抗凝需要Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.LVEF40%或充血性心衰症状最小剂量的受体阻滞剂实现心
12、室率控制血流动力学不稳定或严重LVEF降低可选用胺碘酮初始静息心率目标：110 bpm加用地高辛初始静息心率目标：110 bpmLVEF40%受体阻滞剂或维拉帕米或地尔硫卓检查药物服用史，避免可能出现的不良事件初始静息心率目标：110 bpm加用地高辛初始静息心率目标：110 bpmKirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.加用地尔硫卓、维拉帕米或-受体阻滞剂LVEF40%LVEF40%-受体阻滞剂未达到目标心率或当症状持续存在，增加治疗药物房颤患者慢性期心室率控制流程房颤患者慢性期心室率控制流程AF患者慢性期心室率控制超声心动图检
13、查(IC)选择初始心率控制治疗(IB)，若需要选择联合治疗(IIaC)目标初始静息心率110bpm(IIaB)，避免心动过缓地高辛地尔硫卓/维拉帕米地高辛-受体阻滞剂考虑低剂量联合治疗加用地高辛加用-受体阻滞剂加用地高辛加用地高辛控制心室率控制心室率 预激综合征（WPW）伴房颤：用普罗帕酮或伊布利特，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓 -阻滞剂、胺碘酮具有一定争议节律控制节律控制决定是否转复决定是否转复 血流动力学状况决定是否需立刻转复 房颤持续时间48小时：需要抗凝或TEE（）左心房内径舒张末期是否超过50mm节律控制节律控制决定是否转复决定是否转复可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、
14、高血压、电解质紊乱ECHO：了解心脏结构和功能TEE了解有无左房（耳）血栓心功能在多大程度上依赖心房辅助泵是否具有维持窦律的有效方法近期发生房颤患者的节律控制流程近期发生房颤患者的节律控制流程Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.电复律(IB)静脉注射胺碘酮(IA)是紧急否患者选择近期发生近期发生AF血流动力学不稳定？择期药物复律重度HFrEF，显著的主动脉狭窄冠状动脉疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpEF，异常的LVH无相关结构性心脏病静脉注射维纳卡兰(IIbB)胺碘酮(IA)静脉注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB
15、)普罗帕酮(IA)维纳卡兰(IA)静脉注射氟卡胺(IIaB)普罗帕酮(IIaB)HFrEF：射血分数降低的心衰HFpEF：射血分数保留的心衰HFmrEF：射血分数中间值的心衰LVH：左心室肥厚症状性房颤患者起始和长期节律控制治疗流程症状性房颤患者起始和长期节律控制治疗流程起始和长期节律控制以改善AF症状决奈达隆(IA)氟卡胺(IA)普罗帕酮(IA)导管消融(IIaB)无或最小体征的结构性心脏病患者的选择无相关结构性心脏病患者的选择冠状动脉疾病，明显的心脏瓣膜疾病，异常的LVH患者的选择决奈达隆(IA)索他洛尔(IA)胺碘酮(IA)导管消融(IIaB)胺碘酮(IA)导管消融(IIaB)索他洛尔(
16、IA)支持导管消融使用的数据在数量和质量上都有提升，导管消融现已成为房颤管理的主流；对于使用抗心律失常药物治疗后症状复发的房颤患者，导管消融是节律控制的选择之一(I A 阵发性;IIa C 持续性)，成为症状性阵发性房颤抗心律失常药物的一线替代选择(IIa B)Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.房颤转复的抗凝治疗房颤转复的抗凝治疗电转复或药物转复的标准抗凝指南 INR 2-3 for 3 weeks before;and INR 2-3 for 4 weeks after NSR IF AF 2 days duration,
17、no anticoagulationLaupacle A et al.Chest 1995;108Prystowsky EN et al.Circulation 1996;1262病因治疗病因治疗 积极控制原发病 改善心肌缺血，纠正心衰，控制血压等 风湿性心脏瓣膜病：手术治疗改善瓣膜功能 内分泌疾病：甲亢房颤的上游治疗房颤的上游治疗03对传统房颤治疗的思考对传统房颤治疗的思考传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病引起房颤时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致更严重的临床后果房颤发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维持窦性节律的原因房
18、颤治疗的新观点：上游治疗一级预防 减少新发房颤二级预防 减少房颤复发Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生Savelieva I&Camm AJ.Clin Cardiol.In press高血压左心室肥厚左心房增大心房颤动脑卒中心衰早期干预策略老年心衰冠心病炎症瓣膜疾病心房电生理重构自律系统的影响氧化应激遗传因素高血压肾素-血管紧张素系统其它心房结构重构心房重构是房颤发病的重要环节心房重构是房颤发病的重要环节心房心动过速房颤异位兴
19、奋点单一折返环路多丛折返环路触发因素心房牵张收缩自律系统其它1.Savelieva I&Camm AJ.J Intern Med.2001;250:369-3722.Julia Koebe,et al.Europace(2008)10,4334373.S.-I.Yamagishi,et al.Horm Metab Res.2008;40:640 6444.Mads D.M.Engelmann,et al.Eur Heart J.2005;26:2083-2092房颤的上游治疗房颤的上游治疗ACEI/ARB调解RAAS系统，抗交感，降压、逆转左室重构降低心房压力，减轻纤维化，减少房性早搏对合并M
20、I、HF等房颤患者有益应用ACEI/ARB治疗的MI、HF患者，房颤发生率、复发率降低 研究显示：ACEI/ARB降低高血压患者房颤风险优于受体阻滞剂和利尿剂丹麦全国性研究，纳入6项比较不同降压药物对高血压患者房颤风险的影响，平均随访5.9-6.8年Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii:ehw210.Epub ahead of printMarott SC,et al.Eur Heart J.2014 May;35(18):1205-14.房颤的上游治疗房颤的上游治疗 他汀类药 Meta analysis6项研究：3项阵发性持续性房颤电转律预
21、防复发；2项心脏手术患者房颤一级预防;1项急性冠脉综合征患者房颤一级预防共3557例随机分组：1542例他汀药物，1559例安慰剂对照制剂他汀类药物：阿托伐他汀，普伐他汀两组抗心律失常药物，尤其是受体阻滞剂应用相当房颤的上游治疗房颤的上游治疗他汀类药-Meta analysis随访3-26周不等房颤发生和复发例数386例结果：他汀组房颤风险显著低于对照组，OR=0.39；他汀药物的应用,房颤二级预防获益大于一级预防。房颤的上游治疗房颤的上游治疗他汀类药-Meta analysis机制不很清楚可能包括延缓冠心病进展抗炎和抗氧化作用抗心律失常作用，可能与对细胞膜离子转运的影响有关。所用药物可能机制ARB/ACEI高血压、心衰、直接影响(抗纤维化，抗心律失常?)醛固酮拮抗剂高血压、心衰、直接影响(抗纤维化，抗心律失常?)他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响(抗炎，抗氧化)皮质类固醇抗炎作用鱼油降脂、直接抗心律失常作用-阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用房颤的上游治疗房颤的上游治疗感谢聆听感谢聆听
