1、第四章 呼吸系统,内蒙古民族大学附属医院影像学教研室 刘伟民,一、肺癌（4）,周围型肺癌 腺癌最常见，肺尖癌又称肺沟癌 【影像学表现】 X线：肺内结节、肿块，分叶、毛刺，不规则厚壁空洞，钙化少见 CT ： 分叶、毛刺、胸膜凹陷征 偏心厚壁空洞、空泡征与细支气管充气征 增强扫描 多呈中等以上强化 常见肺门、纵隔淋巴结肿大,a 后前位， b 侧位 右下肺肿块，有分叶，远端阻塞性肺炎,右肺周围型肺癌（图）,右肺实性结节，边缘毛糙,右肺周围型肺癌（图）,左胸壁下方可见磨玻璃密度结节,左肺周围型肺癌（图）,右肺可见混合密度结节，边缘毛糙,右肺周围型肺癌（图）,左肺肿块，有分叶,左肺周围型肺癌（图）,一、
2、肺癌（5）,弥漫型肺癌 最常见为细支气管肺泡癌 【影像学表现】 X线：两肺广泛不对称分布的小结节，有融合、实变倾向，可出现支气管充气征 CT：两肺弥漫不均匀分布结节，边缘模糊，融合成大片实变影、支气管充气征、磨玻璃密度；增强后可见血管造影征,肺泡癌（图）,一、肺癌（6）,【影像学表现】 MRI： 主要用于检查中央型肺癌、确定纵隔血管受累 肿块与淋巴结 T1WI 呈中等信号（与肌肉相似） T2WI呈高信号，多不均匀 纵隔受侵征象：高信号脂肪界面消失,病史摘要：男性，42岁。反复咳血2月余。,CT诊断：肺癌,病史摘要：女性，40岁。咳嗽、胸痛3个月，偶有痰中带血。,CT诊断：肺癌,病史摘要：女性，
3、30岁。反复咳嗽、咳痰2月余，两侧胸疼20天。,CT诊断：细支气管肺泡癌,病史摘要：男性，36岁。咳嗽7天。,CT诊断：肺癌淋巴结转移,病史摘要：男性，55岁。咳嗽、咳血3个月。,CT诊断：肺癌淋巴结转移,病史摘要：男性，55岁。咳嗽、咯痰、气喘、胸闷7个月。,CT诊断：右肺下叶癌伴右侧胸膜转移瘤,二、肺转移瘤（1） pulmonary metastasis,【临床与病理】 经血行、淋巴或直接蔓延至肺部的恶性肿瘤，可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状，也可无呼吸系统症状,二、肺转移瘤（2）,【影像学表现】 X线、CT ： 单、双侧肺多发结节，密度均匀，大小不一，中下野外带多见 血供丰富的原发瘤可发生粟
4、粒状转移 偶呈多发小片状浸润 淋巴管癌病 CT比平片敏感，HRCT对淋巴管癌病敏感,双肺多发转移瘤（图）,双肺多发转移瘤（图）,病史摘要：女性，68岁。原发性肝细胞癌术后1年。现胸疼。,CT诊断：两肺转移瘤,直肠癌肺转移（图）,肾癌，右肺门淋巴结转移（图）,小细胞肺癌，同侧肺门转移（图）,纵隔恶性胸腺瘤（生殖细胞瘤）,错构瘤,男性，39岁。咳嗽1年多，无发热和咯血,CT诊断：左肺上叶错构瘤,第十二节,肺血液循环障碍性疾病,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点： 掌握肺水肿的临床病理及影像学表现 熟悉肺血栓栓塞疾病的临床病理及影像学表现 了解肺梗死的临床病理及影像学表现,学习难点,本节学习中
5、的难点： 急、慢性肺血栓栓塞疾病的分析和诊断,定义,肺动脉或/和肺静脉血液循环障碍所引起的一组疾病。 包括： & 肺水肿 & 肺栓塞 & 肺梗死 & 成人呼吸窘迫综合征,肺水肿（Pulmonary edema）,肺血管内的液体向血管外转移而引起的肺间质和肺泡腔内（肺实质）的液体含量增多。 分类： 间质性肺水肿 肺泡性肺水肿,病因,血液动力学异常 各种原因所致的心衰、二尖瓣狭窄、肺血管畸形、静脉输液过量等 肺毛细血管通透性增高 缺氧、过敏反应、细菌毒素、吸入有毒气体以及暴露伤均可引起毛细血管通透性升高 其他 淋巴回流障碍、血浆胶体渗透压降低,病理,肺毛细血管,肺间质,净水压,胶渗压,毛细血管壁的
6、通透性 毛细血管内外液体净水压和胶体渗透压 净水压 血管 间质 胶渗压 间质 血管 淋巴管对血管外液体的回收,病理 肺血管与肺间质间动态平衡的维持,水肿液聚积在肺间质（肺泡间隔、小叶间隔、支气管和血管周围、胸膜下结缔组织），间质结构增厚 肺泡腔内亦有少量水肿液,病理 间质性肺水肿,过多的液体聚积在终末气腔内（肺泡、肺泡囊、肺泡管、呼吸性细支气管），并通过肺泡孔迅速蔓延，导致小叶实变并融合,病理 肺泡性肺水肿,临床表现,心悸、不安、血压高、失眠等先驱症状 间质性肺水肿 相对轻，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，听诊不明显 肺泡性肺水肿 严重，端坐呼吸，水泡样啰音，咳、泡沫痰火粉红色血水样痰,影像学表
7、现 间质性肺水肿,X-Ray 间隔线 Kerley B线 两肺下野外带，肋膈角区常见，短而直12cm， 长，宽约12mm的水平横线，与胸膜垂直、相连 Kerley A线 位于中上野，水平走行，24mm,影像学表现 间质性肺水肿,X-Ray 中下肺野网格状阴影 边缘模糊，又称“C”线，（B线的重叠阴影） 肺门影模糊、增大，双上肺静脉增粗，肺纹理模糊，肺野透亮度、清晰度降低,影像学表现 间质性肺水肿,X-Ray 支气管断面示管壁增厚（水肿所致） 心影大、胸水 胸膜下水肿 类似胸膜肥厚、叶间裂增厚,影像学表现 间质性肺水肿,CT 小叶间隔增厚 粗细多均匀一致，边缘清楚锐利 胸膜下窄带影 长弧形与胸壁
8、平行，由聚集在脏层胸膜下结缔组织间隙内的 水肿液所致 网状阴影 增厚的小叶间隔与肺泡间隔构成,影像学表现 间质性肺水肿,CT 结节阴影 大小不等，直径5mm左右，边缘模糊，位于小叶中心。病 理基础：小叶中心区的一组肺泡或一个腺泡单位内充满水肿液 支气管血管束增粗 肺门血管影增粗 云雾状或磨玻璃样阴影 病理基础： 肺泡内少量水肿液,影像学表现 肺泡性肺水肿,X-Ray 中央型肺水肿 多见，以肺门为中心的大片模糊阴影。两侧较对称，密度以 肺门为高，向外逐渐变淡，又称“蝶翼征” 弥漫型肺水肿 两肺广泛分布的大小不一，边缘模糊，密度较淡的阴影。常融合成片，分布不对称，肺尖及边缘部分少受累及,影像学表现
9、 肺泡性肺水肿,X-Ray 局限性肺水肿 累计单侧或一个肺叶实变 肺水肿动态变化 变化快，数小时或1-2天既有显著变化，下部重于 上部，内侧重于外周，后部重于外侧及前部 胸腔积液,影像学表现 肺泡性肺水肿,CT 分型同X-Ray 结节阴影 类圆形，0.50.8cm，边缘模糊或较为清晰，病理基础：以腺泡为 单位的水肿性实变。多位于肺外围区。HRCT上结节位于小叶中心 小片状阴影 类圆形或多角形，12cm，边清或模糊，病理基础：肺小叶 水肿性实变 大片状阴影 呈地图状，边缘模糊而且不规则，内示含气支气管，病理基 础：小片阴影融合而成,心源性肺水肿（图）,心源性肺水肿（图）,急性呼吸窘迫综合征（图）
10、,急性肺泡性肺水肿与肺炎的鉴别,发展迅速，变化快，数小时内即可加重或减轻 阴影密度淡，如磨玻璃状 间质异常：肺纹理模糊，间隔线 无肺炎的临床表现.有原发病,二、肺血栓栓塞疾病（1） pulmonary thromboembolism,【临床与病理】 多数无明显症状，部分可有突发的呼吸困难和胸痛 多发生于叶、段肺动脉及其以下分支，多为双侧及多支血管发病,二、肺血栓栓塞疾病（2）,【影像学表现】 X线：肺缺血，肺动脉影增宽，阻塞远端变细；肺体积缩小，心影增大，主要是右心室增大 CT增强检查 1、急性肺栓塞 直接征象 中心性充盈缺损，血管完全阻塞 间接征象 肺血减少，肺体积缩小，右心 房、右心室肥厚
11、、扩张，心包积液,右肺动脉闭塞，左下肺动脉内充盈缺损,肺栓塞（图）,右下叶后基底段肺动脉栓塞（图）,二、肺血栓栓塞疾病（3）,【影像学表现】 2、慢性肺栓塞 直接征象：偏心性充盈缺损，血管完全阻塞，可见血管狭窄或血管蹼形成，血栓钙化等 间接征象：血管壁不规则或结节状，血管突然狭窄或远端突然截断；可合并肺动脉高压，支气管动脉扩张 MRI ：显示肺动脉内血栓,CT scan shows an eccentrically located thrombus that forms obtuse angles with the vessel wall (arrow). Note the dilated c
12、ollateral bronchial artery (arrowhead).,慢性肺栓塞（图）,CT scan reveals a small, recanalized pulmonary artery with contrast material in the central lumen (arrow).,慢性肺栓塞（图）,CT scan reveals a flap (arrow) within a small right interlobar pulmonary artery. Collateral bronchial artery dilatation is also noted (
13、arrowhead).,慢性肺栓塞（图）,CT scan reveals a large chronic pulmonary embolus in the main and left main pulmonary artery (arrowhead). Arrows indicate collateral bronchial arteries.,慢性肺栓塞（图）,CT scan demonstrates a mosaic perfusion pattern. The dark regions of underperfused lung are seen to contain vessels (
14、arrow) that are smaller than the adjacent patent vessels in normally perfused.,肺栓塞马赛克灌注（图）,CT scan shows pulmonary arterial wall calcification (arrow), a secondary sign of chronic pulmonary embolism.,慢性肺栓塞（图）,On a CT scan, the pulmonary artery measures 41mm in diameter (black line), a finding that i
15、ndicates hypertension.,肺动脉高压（图）,男性，54岁。高血压10余年，近一年劳累后心悸、气短、发作性昏厥2次。胸片示肺动脉增宽。心超示右心室、右心房增大，肺动脉高压,CT:右肺栓塞,三、肺梗死 pulmonary infarcts,【影像学表现】 X线及CT：肺内密度增高影，通常位于周边或下肺野，右侧多见，典型者呈楔形；可合并少量胸腔积液,肺循环障碍性疾病,青岛大学医学院附属医院放射科 张传玉,肺栓塞（Pulmonary embolism),肺动脉及其分支被外来栓子阻塞后引起的相应肺组织供血障碍而产生的临床和病理生理综合征,病因,深静脉血栓脱落（ 90%以上） 长期卧床
16、、妊娠、大手术后、心功能不全、深静脉炎 外伤后脂肪进入静脉系统 风心病心房内血栓脱落 肿瘤、气体、羊水等,病理,肺双重供血，丰富的吻合支，某一分支阻塞或栓子较小时一般不宜发生供血障碍 较大栓子阻塞较大分支或范围较广时可引起 肺血管反射性收缩 肺动脉高压 反射性支气管痉挛 右心功能不全,临床表现,无明显症状 轻微症状，身体自溶栓 突发胸痛、呼吸困难、紫绀、休克、死亡,影像学表现,X-Ray 肺缺血 相应区域内肺血管纹理减少或消失，透亮度增加 肺动脉改变 相应血管增宽，远端变细 肺体积缩小 心影增大 肺动脉压增高 右心大，奇静脉、上腔静脉增宽,影像学表现,血管造影（DSA） 金标准，有创检查 肺动
17、脉内的充盈缺损或截断 肺内局限性血管减少或无血管区 肺动脉外围分支迂曲、变细 细小肺动脉分支不显示 肺动脉高压 肺动脉干大分支扩张，周围分支变细,影像学表现,CT CTPA基本可代替DSA 栓塞形态 中心型 完全闭塞型 附壁型 部分闭塞型,影像学表现,CT CTPA基本可代替DSA 其他改变 区域性肺血管分支减少 胸水 肺内改变,影像学表现,MRI 栓子在SE序列T1WI呈中高信号,肺梗塞（死),肺栓塞发生后因血流阻断而引起的肺组织坏死，占肺栓塞病人的1015%.,定义,病理,一般肺栓塞 双重供血，一般不发生梗死 合并有心肺疾患的肺栓塞 肺淤血 肺动脉压增高 支气管动脉侧枝 循环障碍 血管壁坏死 血性渗出 肺组织出血坏死（肺梗死）,病理,肺梗死主要涉及肺段，单发或多发，偶尔涉及肺叶 梗死灶中央部分为坏死区，周围为水肿或出血,临床表现,呼吸困难 胸痛 发热 咳血,影像学表现,梗死灶 早期边界不清的实变阴影 密度均匀的楔形阴影，基底位于肺野外周，与胸 膜相连，尖端指向肺门，边缘平直、清楚 胸水，少量 13周吸收，残留纤维索条影，胸膜肥厚、粘连,谢谢,
