1、 冠状动脉造影概述冠状动脉造影概述张博冠状动脉造影术概念冠状动脉造影术概念通过影像学方法确定冠状动脉有无病变及病变的狭窄程度和狭窄特征，为需要行经皮冠状动脉介入治（PCI）、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术（CABG）或药物治疗提供可靠依据的介入性诊断技术 冠脉造影的方式冠脉造影的方式非选择性冠脉造影：非选择性冠脉造影：在主动脉根部造影使左、右冠同 时显影，其缺点是远端血管显影不够清晰。半选择性冠脉造影：半选择性冠脉造影：在主动脉窦内造影，分别显影左、右冠脉，远端血管显影仍不够清晰。选择性冠脉造影：选择性冠脉造影：1959年，Sones用特制的造影导管分别置于左、右冠脉开口处进行造影，使
2、冠脉清晰显影，开创了选择性冠脉造影。安全性的要求安全性的要求n适应症选择（患者和介入的条件评估）适应症选择（患者和介入的条件评估）n如何造影过程顺利（人员和设备以及抢救如何造影过程顺利（人员和设备以及抢救经验）经验）n怎样减少患者的并发症（各种可能或潜在怎样减少患者的并发症（各种可能或潜在的风险）的风险）n提高处理的任何意外的能力（临床，介入提高处理的任何意外的能力（临床，介入，手术），手术）n制造出图象清晰结果有效的结果（器械与制造出图象清晰结果有效的结果（器械与影象的选择）影象的选择）介入人员的具体标准介入人员的具体标准1.1.应有操作常规指南、良好的操作技术、认真细致的操作应有操作常规指
3、南、良好的操作技术、认真细致的操作过程、及时准确处理各种危险的能力过程、及时准确处理各种危险的能力2.2.具有使用具有使用X X线和其他各种诊断和抢救医疗仪器的技能线和其他各种诊断和抢救医疗仪器的技能3.3.具有丰富的常规操作导管经历和良好的放射线防护安全具有丰富的常规操作导管经历和良好的放射线防护安全意识意识4.4.具有其他检证冠状动脉病变，和处理意外事件发生的能具有其他检证冠状动脉病变，和处理意外事件发生的能力力5.5.应有掌握临床、操作、放射和各种有关理论的多种风范应有掌握临床、操作、放射和各种有关理论的多种风范6.6.有有出色的识别和处理并发症的能力出色的识别和处理并发症的能力7.7.
4、具备良好的身体素质和吃苦耐劳精神，不怕困难，具备良好的身体素质和吃苦耐劳精神，不怕困难，能战能战、能胜和克服各种困难，连续作战的工作作风、能胜和克服各种困难，连续作战的工作作风。导管室常规准备的仪器导管室常规准备的仪器n-抢救设备抢救设备n除颤仪除颤仪n麻醉机麻醉机n心肺复苏装置心肺复苏装置n呼吸机呼吸机nIABPIABPn心电图机心电图机n临时起搏器临时起搏器n心包穿刺包心包穿刺包n带膜支架带膜支架介入导管室常规准备的药物介入导管室常规准备的药物n常规药品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮常规药品：肝素、硝甘、利多卡因、胺碘酮n抢救药品抢救药品升压药：多巴胺、肾上腺素等升压药：多巴胺、肾上腺素等
5、阿托品阿托品镇痛药：吗啡镇痛药：吗啡抗过敏药：地塞米松、非那根等抗过敏药：地塞米松、非那根等扩冠药：硝酸甘油、心痛定、合贝爽、腺苷等扩冠药：硝酸甘油、心痛定、合贝爽、腺苷等IIb/IIIa IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂渔精蛋白渔精蛋白冠脉检查的适应征冠脉检查的适应征nACS，需紧急PCI或CABG者，或需溶栓疗效评估n稳定AP，需择期PCI术或CABG术者nOMI，需择期PCI术或CABG术者nPCI或CABG术后复查n45岁，需行瓣膜置换术n先心病，疑有冠心病或冠状动脉畸形者nHCM，需心肌消融术或拟外科手术者n精神高度紧张，需要稳定心理情绪者冠脉造影禁忌证冠脉造影禁忌证不能解释的
6、发热未治疗的感染严重贫血严重的电解质紊乱凝血功能障碍未控制的高血压洋地黄中毒卒中活动期对造影剂（碘）过敏严重的肝肾功能障碍术前准备术前准备碘过敏12导联心电图、超声心动图电解质和肝、肾功能，CIN风险高者必要时术前水化血常规出凝血时间准备行PCI者，术前服阿司匹林和氯吡格雷应用华法令者，术前用肝素代替签署知情同意书预留静脉管道常见并发症的分类常见并发症的分类1.1.穿刺部位穿刺部位:严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及严重出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及腹膜后出血腹膜后出血 2.2.外周血管外周血管:血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞血管穿孔、夹层、血栓形成、栓塞 3.3.与冠状动脉相关与冠状
7、动脉相关:冠状动脉急性闭塞、冠状动脉冠状动脉急性闭塞、冠状动脉 穿孔、急性心肌梗塞穿孔、急性心肌梗塞4.4.其他其他:脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞脑血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞 造影剂不良反应造影剂不良反应.增加死亡的危险因素增加死亡的危险因素1.1.冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞2.2.严重的左心功能不全严重的左心功能不全3.3.其它：高龄其它：高龄 女性女性 糖尿病糖尿病 肾功能受损肾功能受损 既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史 多支病变多支病变 左主干病变或相当左主干病变左主干病变或相当左主干病变 提供大面积心肌侧支循环的血管狭窄提供大面积心肌侧支循环的血管狭窄 病变进行介
8、入治疗病变进行介入治疗 肾病与介入检查肾病与介入检查n定义：是由造影剂所致的急性肾损害。定义：是由造影剂所致的急性肾损害。n发生率：肾功能正常者发生率：肾功能正常者14.514.5。慢性肾功能不全者。慢性肾功能不全者32-42%32-42%。n介入对肾脏最大的风险是造影剂引起肾损害造影介入对肾脏最大的风险是造影剂引起肾损害造影剂肾病（剂肾病（CINCIN）nCINCIN已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为已成为医源性肾损害的第三位。发病率约为3.3%3.3%14.5%14.5%。n危险因素越多发生率越高，无危险因素者为危险因素越多发生率越高，无危险因素者为1.21.21.61.6。4 4项危
9、险因素者为项危险因素者为100100n有慢性肾病者，有慢性肾病者，CINCIN发生率高，达发生率高，达31.6%42.0%31.6%42.0%nCINCIN死亡率高达死亡率高达35%35%，2 2年生存率仅年生存率仅18%18%影响肾功能的相关影响肾功能的相关因素因素n年龄年龄 70 岁岁n糖尿病糖尿病n高血压高血压n痛风痛风n心力衰竭心力衰竭n肾病或近期肾脏手术肾病或近期肾脏手术n近期大手术或冠状动脉搭桥近期大手术或冠状动脉搭桥术术 n长期服用肾毒性药物长期服用肾毒性药物 n近期接受过近期接受过X线造影剂（线造影剂（7天内）天内）CIN CIN 的危险因素的危险因素重要危险因素：重要危险因素
10、：原有肾功能减退原有肾功能减退 糖尿病糖尿病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 大剂量使用造影剂大剂量使用造影剂其他危险因素：其他危险因素：有效血容量降低有效血容量降低 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 近期用近期用ACEI，非激素非激素类抗炎药等肾毒性药物类抗炎药等肾毒性药物 严重感染严重感染 肝硬化及腹水肝硬化及腹水我们常见的造影导管我们常见的造影导管Judkins 左和右TIGAmplatz 左和右多功能MP冠脉旁路左和右 经下肢导管进入左冠导管经下肢进入右冠导管各种导管弯曲和进入冠脉情况Kiesz LeftallRightQ-CurveCLSVoda LeftKimnyMuta RightMuta
11、 LeftRadial Mann IMIMC经桡动脉经桡动脉导管外径尺寸大小的换算表便于我们评估血管内径的大小和病变的长短segments of coronary arteries 冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细冠状动脉病变的定位可直接用各血管支的名称外，仔细区分可选用区分可选用1515段分法来描述。段分法来描述。右冠状动脉分四段：第右冠状动脉分四段：第1 1段为右冠状动脉的水平段；第段为右冠状动脉的水平段；第2 2段为垂直段；第段为垂直段；第3 3段为后水平段；第段为后水平段；第4 4段为分支以后，包段为分支以后，包括后降支、后侧支和房室结支；括后降支、后侧支和房室结支；左
12、冠状动脉分左冠状动脉分1111段：第段：第5 5段为左主干，第段为左主干，第6 6段为前降支段为前降支的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第的近段，从前降支的开口到分出第一间隔支；第7 7段为前段为前降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第降支的中段，从第一间隔支到分出第二对角支；第8 8段为段为前降支的远段，第二对角支分出以后；第前降支的远段，第二对角支分出以后；第9 9段为第一对角段为第一对角支；第支；第1010段为第二对角支；第段为第二对角支；第1111段为回旋支近段；第段为回旋支近段；第1212段段为钝缘支（为钝缘支（OMOM）；第）；第1313段为回旋支的远段；第段为回旋支的
13、远段；第1414段为回旋段为回旋支发出的后降支；第支发出的后降支；第1515段为回旋支发出的后侧支。段为回旋支发出的后侧支。冠脉造影途径冠脉造影途径n股动脉途径股动脉途径n桡动脉途径桡动脉途径桡动脉搏动好，Allen试验阳性腹主动脉以下血管病变，经股动脉途径困难或不可能出血出血高风险时经桡动脉途径出血并发症较少 桡动脉途径禁忌证桡动脉途径禁忌证无桡动脉搏动Allen试验阴性桡动脉细小，尤其是小个老年妇女既往有大血管异常病史用6F或7F鞘管不能完成的治疗左主干左主干（Left main coronary artery，LM）起源于左冠窦，一般高于右冠开 口，多数长度在0-10mm之间，少数人左主
14、干缺如，左前降支及 左回旋支分别起源于左冠窦。左前降支左前降支（Left anterior descending，LAD）从左主干发出后沿前室间沟下 行，约78%可到达心尖部。沿途分支：对角支（一般为1-3支）、间隔支。供血范围占左心室的45-55%。左回旋支左回旋支（Left circumflex artery，LCX）从左主干发出后沿左侧房室沟 下行至后十字交叉。沿途分支：钝缘支、窦房结 支。供血范围占左心室的15-25%。左优势型时可达40-50%。右冠状动脉右冠状动脉（Right coronary artery，RCA）起源于右冠窦，沿房室沟下行 至后十字交叉处，分为左室后 支及后降支
15、，供血范围占左心 室的25-35%。沿途分支：圆锥支、窦房结 支、右室支（锐缘支）、房室 结支。投照体位投照体位AP，正位RAO，右前斜LAO，左前斜Cra，头位Cau，足位临床上通常需要将 RAO/LAO及Cra/Cau结合，如 RAO+Cra、LAO+Cau等。冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）较全面的显示左冠 LCX开口、全程及OM LM开口、体部 LAD近段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）头位头位2030度度 LAD中远段、Diag及Septal 左优势型LCX远段 LM主干冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）右前斜右前
16、斜30度度头位头位20度度 LM开口 LAD近中段，极近段可能与LCX重叠，远段可能短缩 Diag 左优势型LCX远段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜左前斜30度，头位度，头位20度度 LAD中远段 明确区分Diag和S Diag开口 左优势型LCX远段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）足位足位30度度 较全面的显示左冠 LCX开口、全程 前三叉 LAD近段冠状动脉造影标准体位（左冠）冠状动脉造影标准体位（左冠）左前斜左前斜45度度,足位足位30度（蜘蛛度（蜘蛛位）位）LM开口、体部 前三叉 LAD和LCX近段分支的开口冠状动脉造影标准体位（
17、右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）RCA近、中、远段及AM左前斜左前斜30度度冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）头位头位25度度 后降支及左室后支冠状动脉造影标准体位（右冠）冠状动脉造影标准体位（右冠）右前斜右前斜30度度 RCA中段 后降支冠脉供血分型（左冠脉供血分型（左/右优势）右优势）左/右冠状动脉到达后十字交叉并发出后降支和/或左室后侧支动脉。冠脉供血右优势型并不意味着右冠的重要性超过左冠。冠脉供血右优势型冠脉供血右优势型冠脉供血左优势型冠脉供血左优势型冠脉供血均衡型冠脉供血均衡型冠状动脉解剖变异（冠状动脉解剖变异（良性变异）良性变异）前降支和回旋支分别起源于左冠
18、窦前降支和回旋支分别起源于左冠窦回旋支起源于右冠窦回旋支起源于右冠窦右冠起源于左主干右冠起源于左主干右冠起源于高位升主动脉右冠起源于高位升主动脉 发生率约为发生率约为0.5%-1%。不引起血流动力学改变不引起血流动力学改变冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 右冠起源于左冠窦右冠起源于左冠窦罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。罕见。可能使造影变得非常困难，通常为良性。冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 左冠起源于右冠窦左冠起源于右冠窦更加罕见。走行变异较大。更加罕见。走行变异较大。冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 LAD与与LCX分别起源于左冠窦分别起源于左冠窦冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异
19、 LCX起源于右冠窦起源于右冠窦冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 右冠起源于升主动脉右冠起源于升主动脉冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉瘘冠状动脉瘘50起源于右冠，可引流至右心室、右起源于右冠，可引流至右心室、右 心房、肺动心房、肺动 脉、左心室及上腔静脉，超脉、左心室及上腔静脉，超 过半数无症状，部分可引起心衰、缺血过半数无症状，部分可引起心衰、缺血 及心内膜炎。及心内膜炎。冠状动脉开口于冠状动脉开口于肺动脉肺动脉冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉解剖变异（病理畸形）冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉起源于肺动脉 大多数患者出现严重缺血症状，仅大多数患者出现严重缺血
20、症状，仅25存活至成年存活至成年冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 壁冠状动脉（心肌桥）壁冠状动脉（心肌桥）指一段心外膜血管走行在心肌内。指一段心外膜血管走行在心肌内。几乎总发生在左前降支。几乎总发生在左前降支。发生率发生率5%-12%。通常没有血流动力学意义。通常没有血流动力学意义。冠状动脉解剖变异冠状动脉解剖变异 壁冠状动脉（心肌桥）壁冠状动脉（心肌桥）冠脉造影病变形态冠脉造影病变形态向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于10毫米管状狭窄 狭窄长度介于1020毫米间弥漫性狭窄 狭窄长度大于20毫米管腔不规则 狭窄程度小于50%的病变管腔闭塞钙化病变 点片状、条索状、管状扭曲、成角开口病
21、变分叉病变冠脉血流分级冠脉血流分级TIMI 0 TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉 充盈不完全充盈不完全TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和 清除清除前降支开口病变前降支开口病变 左前斜足位、头位比较
22、左前斜足位、头位比较前降支近段闭塞前降支近段闭塞 多体位比较多体位比较右冠病变右冠病变 左前斜、头位比较左前斜、头位比较向心性狭窄向心性狭窄偏心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄局限性狭窄节段性狭窄节段性狭窄弥漫性狭窄弥漫性狭窄管腔不规则管腔不规则完全闭塞病变完全闭塞病变偏心、类似夹层病变偏心、类似夹层病变分叉病变分叉病变左主干病变左主干病变溃疡性斑块溃疡性斑块冠状动脉扩张（冠状动脉扩张（7mm）冠状动脉瘤（7mm）血栓血栓钙化病变（一）钙化病变（一）扭曲、成角病变扭曲、成角病变移植血管移植血管内乳动脉桥血管：通常为左 侧内乳动脉（LIMA）。大隐静脉桥血管：左冠的桥 血管通常起源于升主动脉 左侧，右
23、冠的桥血管通常 起 源 于 升 主 动 脉 右 侧。桥血管病变桥血管病变CABG后的桥血管造影技巧n首先了解手术搭桥记录和搭桥情况首先了解手术搭桥记录和搭桥情况:连接为动脉经静脉连接为动脉经静脉桥到病变血管或桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管和内乳动脉桥到病变血管.n大隐静脉造影大隐静脉造影:寻找开口可以根据主动脉升或血管标记寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示银夹或升主动脉造影显示,吻合口通常在升主动脉壁的吻合口通常在升主动脉壁的前方前方,所选择所选择JR4JR4、AL1AL1或或ChampChamp导管实施造影导管实施造影,方法与投方法与投射角度与常规冠状动脉造影相
24、同射角度与常规冠状动脉造影相同.n内乳动脉造影内乳动脉造影:开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近处外侧附近,通常选择通常选择JR4JR4或或5F-JR5F-JR导管导管,也可以选择也可以选择BypassBypass专用导管专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法方法:1.:1.所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤撤回引导钢丝到导管中回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管顺时针旋转导管,开口指向锁骨下开口指向锁骨下动脉开口动脉开口,再送入引导钢丝再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动
25、脉中段将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝撤除导丝,到达内乳动脉开口附近到达内乳动脉开口附近“冒烟冒烟”观察开口位观察开口位置置,可加旋转调整导管开口可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉以便能进入内乳动脉.冠脉旁路血管开口冠脉旁路血管开口移植血管吻合于主动脉前壁左心室造影左心室造影 RAO30RAO30 猪尾导管于左心室腔中部，连续测压至升猪尾导管于左心室腔中部，连续测压至升主动脉主动脉,左室壁节段运动状态左室壁节段运动状态LAO45LAO45 观察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻观察肥厚梗阻型心肌病左室流出道梗阻 二尖瓣开放与返流二尖瓣开放与返流LAO60LAO60 观察室间隔穿孔、侧壁运动和主动脉窦观察室间隔穿孔、侧壁运动和主动脉窦侧枝循环侧枝循环心脏内固有的血管通路，直径20200微米，正常时无功能。血管闭塞后24小时内被动扩张，侧枝循环建立。血管闭塞后121天，细胞增殖，血管腔增粗可达10倍。血管闭塞后3周半年，更多的细胞增殖及细胞外基质增生，侧枝血管直径可达1mm。血管开通后侧枝血管功能迅速丧失。侧枝循环侧枝循环并发症及处理并发症及处理n心肌梗死n术前、术中保持肝素化，溶栓，或PTCA或急诊搭桥n冠脉内膜脱落或撕裂n操作轻柔，避免损伤，急诊PTCAn持续性冠脉痉挛n硝酸甘油和/或钙离子拮抗剂n空气栓塞n术中防止n持续心绞痛n注射硝酸甘油等n心律失常n对症处理谢谢！
