1、.1凝血功能检查解读 贾爱平.2 第一部分 正常的止凝血机制第一部分正常的止凝血机制.3 生理性止血生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。.4 正常的止血、凝血机制A、血管因素B、血小板因素C、凝血系统D、抗凝血系统E、纤维蛋白溶解系统.5A、血管因素.6（1）内皮层：它含有各种细胞器，其中棒管状小体是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管
2、性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（tPA）、凝血酶敏感蛋白、纤溶酶原激活抑制剂1（PAI1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等等。（2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板粘附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外还参与血管的舒缩功能。（3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。内中外.7B、血小板因素血小板通过粘附、集聚、释放反应参与止血过程：性物质，如血栓烷（TXA2)、5-HT等。.8血小板通过粘附、集聚、释放反应参与止血过程.9血管性血友病因子vWF血小板粘附.10血管性血友病因子vWF血小板集聚与释放.11血管性血友病因子vW
3、F血小板集聚与释放血栓形成.12C、凝血系统正常凝血机制1.存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原。2.血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果；当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。3.凝血过程一旦开始，一定会进行到底。4.凝血过程有自行扩大的正反馈作用。.13I(纤维蛋白原)II（凝血酶原）依赖V-kIII（组织因子）IV（钙离子）V（不稳定因子）Xa的辅因子VII(稳定因子)a.决定PT(prothrombin time)值b.V-k依赖，肝功能c.输注新鲜血浆可纠正 VIIVIII (抗血友病因子)IX (血小板
4、复合因子II)，依赖V-kX (stuart-prower因子)，依赖V-kXI(血浆凝血致活酶前体)XII (Hageman因子)XIII(纤维蛋白稳定因子)PK(激肽释放酶原)HMWK(高分子量激肽原)凝血因子:凝血因子有I-XIII，及PK，HMWK共14个，无；被激活的因子在罗马数字下方注以a字；、的生成依赖维生素K.14凝血过程的瀑布学说内源凝血途径是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3复合物形成过程。外源凝血途径是指从TF释放到TF-VIIa-Ca2+复合物形成的过程。共同凝血途径是指从FX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。体内在已
5、不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用.15抗凝血药机理.16XIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa组织因子激活激活激活激活激活纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活现代凝血反应模式图.17D、抗凝血系统(1)抗凝血酶(AT):是血浆中最重要的抗凝物质，约占血浆生理抗凝活性的75%，肝及内皮细胞产生，主要功能是灭活FXa及凝血酶，对其他丝氨酸蛋白酶如Fa、Fa、Fa等有一定灭活作用，抗凝作用与肝素密切相关。AT肝素FXa及凝血酶Fa、Fa、Fa灭活灭活复合物.18D、抗
6、凝血系统(2)蛋白C系统:包括蛋白C、血栓调节蛋白（TM）、蛋白S等组成。PC、PS为维生素K依赖因子，在肝合成，TM主要存在血管内皮细胞表面，是凝血酶的受体，凝血酶与TM以1：1组成复合物，裂解PC,形成活化的PC（APC），APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及F而发挥抗凝血作用。TM凝血酶TM凝血酶PCPC裂 解APCAPCPSPS灭活 FVFV及F F复合物促进纤溶.19D、抗凝血系统（3）组织因子途径抑制物系统。内皮细胞生成作用场所，直接对抗Fa，在Ca+存在下，有抗TF/Fa复合物的作用。（4）肝素主要由肺或肠粘膜肥大细胞合成，抗凝作用作用表现为抗FXa及凝血酶，作用与AT密切相关
7、，肝素与AT结合，致AT结构变化，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1组成复合物，致使两种丝氨酸蛋白酶灭活，低分子肝素的作用明显强于肝素钠。此外，肝素还有促进内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物，增强纤溶活性的作用。.20E、纤维蛋白溶解系统纤溶酶原:主要在脾脏、嗜酸性粒细胞及肾等部位生成。组织型纤溶酶原激活物（t-PA），主要在内皮细胞生成。尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）。纤溶酶相关的抑制物;2纤溶酶抑制物、1抗胰蛋白酶及2抗纤溶酶等，有抑制t-PA、纤溶酶的作用。.21 纤溶酶原激活过程内激活外 激活FXIIat-PA u-PA纤溶酶原纤溶酶前激肽释放酶激肽释放酶.22 纤维蛋白溶解系统
8、纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝血酶a纤溶酶纤溶酶纤溶酶肽A、肽BFDPFDPFDPFDPFDPFDPB15-24X,Y,D,E,X,Y,D,E,D-二聚体B1-42X,Y,D,E.23 第一部分 止、凝血功能的实验.24常见的出凝血实验一、筛选实验二、确诊试验（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ET-1）检测等。（2）血小板异常：形态、功能、P-选择素、直接血小板抗原（GPb/a 和b/）单克隆抗体固相检测等。（3）凝血异常凝血活酶、；凝血酶纤维蛋白原抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、F：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等纤溶异常：3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t
9、-PA、PAI、PIC测定等。.25 一、筛选实验.26出血时间临床意义：本项目主要用于检查血小板疾病、血管与血小板之间功能的缺陷、某些凝血因子的缺陷。出血时间延长见于：a)血小板数量异常，如血小板减少症和血小板增多症：b)血小板质量缺陷，如先天性和获得性血小板病等；c)某些凝血因子缺乏，如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；d)血管疾病，如遗传性毛细血管扩张症等；e)药物影响，如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。出血时间缩短见于：某些严重的高凝状态和血栓形成。出血时间正常值：Duke法:0.56min；IVY法：27min；出血时间测定器法：2.39.5min；阿司匹林耐量试验
10、：服药后2h出血时间较服药前延长2min为异常。出血时间是测定皮肤受特定条件外伤后，出血自然停止所需要的时间。其长短主要受血小板数量及其功能的影响，其次是毛细血管的完整性和收缩功能的影响，而血浆凝血因子的影响则较少。BTBT：出血时间介绍：.27血小板数量异常 正常值（100-300100-300）10109 9/L/L（1）血小板减少：血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如免疫性血小板减少症（ITP）；血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血（DIC）；血小板分布异常：如脾功能亢进等。（2）血小板增多：原发性：原发性出血性血小板增
11、多症；继发性：如脾切除术后等。血小板质量异常（1）先天性或遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板颗粒性疾病；（2）获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起，以获得性的多见。.28aaa，Ca2+，PF3 a Ca2+a，Ca2+，PF3凝血酶原（）凝血酶（a）纤维蛋白原 纤维蛋白（）（a）PTAPTT在被检血浆中加入Ga2+和组织因子或组织凝血活酶，观察血浆凝固的时间。在受检血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ga2+后，观察血浆凝血所需的时间。在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间.29 1、活化部分凝血活酶时间（APTT）在受检
12、血浆中加入活化的部分凝血活酶时间试剂和Ga2+后，观察血浆凝血所需的时间。是内源凝血系统较敏感的。筛选试验 正常值：3545s。APTT较正常对照延长10s以上有诊断意义，其临床意义与ACT相同 凝血时间延长见于因子VIII、IX、XI缺乏症、血管性血友病(VWD)、严重的因子II、V、X和纤维蛋白原缺乏症、纤溶活性亢进、血循环中有抗凝物质。凝血时间缩短见于高凝状态。.302、凝血酶原时间（PT）在被检血浆中加入Ga2+和组织因子或组织凝血活酶，观察血浆凝固的时间。PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验正常值：121s。PT是较正常对照变化3s以上有诊断意义。延长II、V、VII、X单独或
13、联合缺乏：纤维蛋白原减少(尤其低于1g/L以下时)：血循环中存在抗纤凝物质：纤溶亢进。缩短示高凝状态。国际标准化比值（INR）是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家标定），是可以校正凝血活酶试剂差异对凝血酶原时间测值进行标准化报告的方法。同一份标本在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，血浆凝血酶原时间值结果差异很大，但测的INR值相同，这样使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR监测口服抗凝药的用量，是一种较好的表达方式。正常值 INR正常值范围0.81.2.313、凝血酶时间（TT）在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开
14、始出现纤维蛋白丝所需的时间。主要反映共同途径是否存在异常的抗凝现象。正常人为16-18s较正常对照组延长3s以上有诊断意义。TT延长见于血循环中FDP增多、血浆中肝素或类肝素物质含量增高、纤维蛋白原含量减少等。若TT延长能被鱼精蛋白或甲苯胺蓝纠正者提示血浆中类肝素物质增多。.32 4、血浆纤维蛋白原定量（FBG）在受检血浆中加入一定量凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算纤维蛋白原的含量。正常值2.04.0gLFbg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝病等。Fbg增高见于血液高凝状态、恶性肿瘤等。.335、纤维蛋白降解产物（FDP）和D-二聚体检测）FDP正常值16mgL。FDP20mgL有诊断意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疗、尿毒症等。D-D是交联纤维蛋白降解产物之一，是继发性纤溶的标志，正常为阴性，阳性是诊断DIC、肺栓塞等的辅助条件。.34二、确诊试验（1）血管异常：血TM、vWF、及内皮素-1（ET-1）检测等。（2）血小板异常：形态、功能、P-选择素、直接血小板抗原（GPb/a 和b/）单克隆抗体固相检测等。（3）凝血异常凝血活酶、；凝血酶纤维蛋白原抗凝异常：AT、TAT、PC、PS及TM、F：C、狼疮抗凝物或心磷脂类抗体测定等纤溶异常：3P、FDP、D-二聚体、纤溶酶原、t-PA、PAI、PIC测定等。
