1、.1烟雾病烟雾病Moyamoya Disease(MMD).2 烟雾病(moyamoya disease,MMD)是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名。.3 Moyamoya病又称为烟雾病、脑底异常血管网自发性Willis环闭塞症。是一种原因不明的慢性进行性的脑血管闭塞性疾病,主要表现为颈内动脉(ICA)远端、大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉(ACA)近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状、细小血管形成Moyamoya病是一种少见的不明原因的慢性脑血管闭塞性疾病,其
2、临床表现无特异性,发病率低,文献报道较少,临床医生对本病了解不深,易误诊.4双侧血管受累少数病例可累及后循环，包括大脑后动脉及基底动脉.5烟雾综合征（Moyamoya Syndrome MMS）不同于烟雾病，由已知病因（如动脉硬化，动脉炎 唐氏综合症 各种神经皮肤综合症 甲亢 等）引起的类似烟雾病的疾病状态称为烟雾综合征（Moyamoya Syndrome）.6流行病学流行病学欧美少见,亚洲多发,日本：3/100000,美国0.86/100000 亚裔:黑人:西班牙人:白人：4.6:2.2:0.5:1好发于儿童及青少年,亦可见于成人,以5岁和40岁左右为两个高发年龄组女：男 2:1烟雾病患者8
3、.82%-12.1%有家族史。.7 目前有关此病的病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚，多数学者认为烟雾病由先天和后天因素在内的各种因素引起，或在原有特殊遗传素质基础上由后天因素作用促发而成的脑血管病.8基因因素基因因素MMD患者中约6-10有家族史,一级亲属的患病率为10%同卵双胞胎同时罹患MMD的概率为80,多呈常染色体显性遗传，不完全外显四个日本人家族性 MMD相关基因区域：D6s441、17q25、3p242-26、8q23 TIMP-2(tissue inhibitor of matrix met-alloproteinase type 2)基因突变影响细胞外基质重构及血管再生.9 感染
4、、炎症和免疫反应：有研究表明MMD与放射治疗、病毒、细菌、结核、血吸虫、钩端螺旋体感染可能相关。细胞因子分泌异常-TIMP-2弹性蛋白异常堆积.10(1)大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄缺血缺血：颈内动脉分叉部、大脑前动脉和大脑中动脉起始部的脑底动脉环管腔狭窄、闭塞病理解剖学.11 (2)异常血管网异常血管网出血主要位于脑底部及基底节区，异常血管网为来自Willis环前、后脉络膜动脉，大脑前动脉，大脑中动脉和大脑后动脉的扩张的中等或小的肌型血管表现为管壁变薄，扩张，数量增多，易破裂出血等.扩张的小动脉有时内弹力层断裂，中层变薄，形成微动脉瘤而破裂出血，随着年龄的增大，扩张的血管可进行性变细，数
5、量减少，狭窄动脉增加。.12第一条旁路：“脑底moyamoya”，包括异常扩张的穿支动脉，如位于基底节和丘脑的豆纹动脉及丘脑穿通动脉。第二条旁路：扩张的脉络膜前动脉和后胼周动脉，这为大多数Moyamoya病患者提供了侧支循环。第三条旁路：“筛骨 moyamoya”，包括扩张的筛前和筛后动脉，起到重要的侧支旁路代偿功能,其主要源自眼动脉到大脑前动脉的各分支。第四条旁路：“穹窿moyamoya”，Moyamoya病可造成从颅顶部硬膜血管到软脑膜血管的异常血管网状吻合，称之为“穹窿moyamoya”。通常可见于进展型的Moyamoya病患者。.13.14病理病理病变血管血管内膜明显增厚,内弹力层弯曲
6、,间质萎缩变薄,血管壁上出现附壁血栓及脂质沉积等现象。.15A:狭窄的双侧大脑中动脉，右侧为重。B:Moyamoya病引起的急性梗塞（黑箭头），陈旧梗塞（白箭头）.16临床症状和体征临床症状和体征血管闭塞所引起的缺血症状（卒中，TIA，癫痫等）继发的侧支循环形成、血管代偿所引起的症状（出血，头痛）.171.缺血组 (1)发病年龄相对较轻，平均18.4岁，多见于儿童及少年，急性亚急性起病 (2)临床表现为脑梗塞、TIATIA等等，常有多次卒中发作史，1次发作：2次发作：3次发作-13.3%：60%：26.7%。(3)前驱症状有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等，可表现为肢体交替性瘫
7、痪，多为不全瘫，也有全瘫。优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。(4)C T 或 M R I 检 查 8 0%可 见 脑 内 多 发 梗 死 灶。.182.出血组 (1)发病年龄多较缺血组晚，平均33.1岁，青壮年为多。(2)血压多正常，发病突然，常见：蛛网膜下腔出血，原发性脑室出血及脑叶出血，共占本病颅内出血的78%-90%，少数为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故MMD引起的颅内 出 血 多 为 部 位 体 征 不 典 型 的 出 血。(3)多以头痛，恶心呕吐起病，可伴意识障碍。.19MMD引起原发性脑室出血较多，该处容易
8、出血除脑室壁的烟雾血管及粟粒型动脉瘤破裂出血外，很重要的原因是梗死性出血，因脑室周围由两组血管供血，两组血管均为终末支，基本上不发生吻合，即构成边缘带，同时这些末梢支距离心脏最远，又是在Willis动脉环主干血管出现病变后增生、代偿的细小动脉，故易导致脑室壁缺血软化，发生梗死性出血。.20MRI 影像影像DWI:急性脑梗塞MRA:大脑基底部的大血管闭塞或极度狭窄,异常血管网的形成增强MRI:Ivy sign(常春藤征）.21MRI 影像影像常春藤征(ivy sign)是指烟雾病患者MR MR 检查增强扫描检查增强扫描时图像上观察到沿柔脑膜分布的点状或线状强化信号影,由Ohta 等首次报道,因类
9、似爬行在石头上的常春藤而命名。文献报道这种征象出现率约70%,并提出其对烟雾病的诊断具有特异性。其形成主要是双侧颈内动脉、大脑前、中动脉狭窄或闭塞后,颈外动脉及椎基底动脉系统参与代偿性供血的侧支循环血管,包括大脑后动脉、脑膜中动脉、颞浅动脉、枕动脉,沿双侧大脑皮层柔脑膜分布。.22MRI 图3 患者女,69 岁,轴位增强扫描图像 右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化信号(常春藤征,箭头)图4 患者男,26 岁,轴位T2WI 图像 鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管(箭头).23.24.25.26MRI 图1 患者男,40 岁 A:MRA 图像 右侧颈内动脉床突上段
10、闭塞,右侧大脑前、中动脉未显影,左侧大脑中动脉M1 段多发狭窄;B.轴位FLAIR图像 双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号(箭头),并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶图2 患者女,69 岁 A.MRA图像 左侧大脑中动脉闭塞,右侧大脑中动脉狭窄;B.轴位FLAIR 图像 右侧枕叶梗死灶,双侧大脑半球皮层未见常春藤征.27.28.29Encephalography(EEG)“rebuild-up”phenomenon(慢波再现）健康儿童过度换气会出现高振幅慢波，过度换气结束后即可 消失；患儿会再现慢波，可进一步发展成(TIA)。“慢波再现”是烟雾病 患儿的特异性表现，是由于过度通气
11、后的缺氧合并脑血流量减少所造成的，并且始发于脑灌注储备严重破坏后的深部脑沟.30诊断诊断1969年由铃木(Suzuki等)根据Moyamoya病脑血管造影的表现定义的铃木六分期法1997年日本Moyamoya病研究委员修订了Moyamoya病诊断标准。.31铃木六分期法铃木六分期法DSADSA表现为六期：表现为六期：期期 单纯的颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的狭窄,无其他异常（颈内动脉分叉部狭窄期）期期 在狭窄血管附近出现烟雾血管（异常血管网初发期）期期 烟雾加重,在脑底出现典型的烟雾血管（异常血管 网增多期）期期 烟雾减少,血管狭窄更加明显（异常血管网变细期）期期 烟雾更加减少,颅内颈内动
12、脉系统主要脑血管全部消 失（异常血管网缩小期）期期 烟雾消失,颈内动脉系统主要血管和烟雾血管一起消 失（异常血管网消失期，只有从颈外动脉来的侧支循 环）.32A 正常B 1-2 期C 3-4 期D 5-6 期.33.34.35.36.37诊断诊断目前采用国际上普遍接受的烟雾病诊断标准，即日本烟雾病研究会1997年制定的标准。.381997诊断内容诊断内容1 脑动脉造影：脑动脉造影可作为独立的诊断标准，至少应符合以下标准：颈内动脉终末段（TICA）和（或）大脑前动脉（ACA）起始段和（或）大脑中脉（MCA）起始段严重狭窄或闭塞；动脉期在闭塞动脉周围有异常血管网；上述病变应该是双侧的。.392.M
13、RI:如果MRA和MRI清晰地显示以下改变，无需做DSA检查也可以诊断：TICA、ACA起始段和MCA起始段严重狭窄或闭塞；脑基底部异常血管网，如果在MRI上看到2个以上明显的血管流空影，也可以认为有异常血管网；上述改变为双侧。.403.排除其他原因血管病。因本病的病因未明，因此，须排除以下疾病所致的脑血管病：动脉粥样硬化；自身免疫性疾病；脑膜炎；脑肿瘤；唐氏综合症；神经纤维瘤病；颅外伤；放射线头部照射；其他原因。.414.病理发现：TICA内膜增厚导致管腔狭窄或闭塞，通常没有炎性细胞或粥样硬化改变；与TICA相连的Willis环周围动脉，如大脑前、中和后动脉有不同程度的狭窄或闭塞，造成狭窄或
14、闭塞的原因为内膜纤维增生、内弹力层和中层变薄；Willis环周围大量小血管网形成（穿通动脉和吻合血管）；软脑膜上也经常见到密集的小血管网。.421997诊断标准诊断标准1.如果未行动脉造影而行病理检查者，则符合上述病理改变即可诊断。.432.确诊的Moyamoya病（definite Moyamoya）：须全部符合DSA或MRA/MRI特征性改变的3条，并排除了以下疾病：动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合症、神经纤维瘤病、颅外伤、放射线头部照射等。如果是儿童患者，其中一侧符合DSA或MRA/MRI特征性的和，另一侧TICA严重狭窄也可以作为确诊病例.44Diagnosis-
15、1997诊断标准诊断标准3.很可能的Moyamoya病（probable Moyamoya）：须符合DSA或MRA/MRI特征性改变的和，并排除了确诊病例中提到的上述疾病（即一侧性病变）。.45治疗治疗 内科治疗 目前尚无任何保守治疗能够阻止病变的发展或防止缺血和出血再次发作。外科治疗 虽然国际上围绕moyamoya 病的手术指征及方式存在不同的看法,但外科治疗已越来越普遍,手术治疗的目的为建立脑动脉的正常循环,预防脑缺血和避免异常、脆弱血管网破裂导致的颅内出血,尤其是在治疗缺血型moyamoya 病上已确立了其肯定的地位。.46内科治疗内科治疗主要为对症治疗，如防止颅高压，提高脑灌注，控制癫
16、痫。可适当扩容，应用抗血小板聚集、钙离子拮抗剂、脑保护剂类药物。.47外科治疗外科治疗手术方式 直接血管重建术：以颞浅动脉-大脑中动脉吻合术(STA-MCA)最常用。优点：术后可立即改善受血区域的血液供应，效果可靠。缺点：此类病人的脑血管较细且脆弱,手术难度大;颞浅动脉(STA)或吻合之大脑中动脉(MCA)分支狭窄或闭塞,远期效果难以肯定。.48手术方式 间接血管重建术：包括多处钻孔术、脑-硬脑膜-动脉贴敷术（EDAS）、脑-颞肌贴敷术（EMS）、脑-硬脑膜-动脉-颞肌贴敷术（EDAMS）、脑-颞肌-动脉贴敷术、脑-动脉贴敷术、脑-帽状腱膜(骨膜)贴敷术等。主要用于儿童患者和不宜进行直接血管吻
17、合术的成年患者。优点：将血流丰富的组织置于缺血的脑组织上,形成自然的侧支循环,使脑组织血流广泛改善,而且操作简单、安全、手术时间短。缺点：血运重建的效果不确实,且疗效的出现需要一定的时间。.49Therapy-Therapy-外科治疗外科治疗手术方式 联合手术：由于单纯采用任何一种血管吻合术,从理论上讲对颅内血流的改善有限,其临床效果不甚满意。为此目前临床尝试联合应用多种术式,以弥补各自的不足,如直接与间接或几种不同间接手术的合用。.50外科治疗外科治疗手术时机 一经明确诊断应及早手术,有症状侧优先,对无症状但有影像学改变的病变侧,也应尽早行二期手术。.51缺血型缺血型MMD的治疗的治疗 目前
18、看法比较一致，一般认为手术能有效降低卒中及TIA 的发生率，治疗结果优于药物治疗。当患者出现TIA 等脑缺血症状时,应尽快进行PET、SPECT等检查,以评估其脑灌注储备情况,从而协助确定手术指征。当脑灌注储备尚属正常范围时,只宜暂时内科保守治疗;而当脑灌注储备已下降时,则应尽早进行脑血管重建术。手术指征：临床症状和CT 无脑梗死表现,临床表现频发TIA 及RIND 者,同时PET参数rCBF（局部脑血流）下降,rOEF（局部摄氧分数）和rCBV（局部脑血液容积）增加。.52出血型出血型MMD的治疗的治疗出血型烟雾病的自然史：出血型患者中,再出血发生率可达35%-61%。Kobayashi 等
19、对42名只行内科保守治疗的出血型MMD患者进行平均80.6个月的随访发现,年再出血发生率为7.09%/(人年)。再出血部位常与原发出血位置不同，在首次出血后7.3年内常见，甚至长达20年。再出血使预后明显恶化，首次出血后的死亡率为5%，而再次出血后则高达25%。再出血与年龄有一定关系,初次出血在36岁以上者易再出血,再出血高峰主要发生在46-55岁。再出血与性别、高血压、出血类型及首次出血的后果无关。.53出血型出血型MMD的治疗的治疗治疗目前尚无明确结论，手术能否有效地降低再出血的风险仍存在争议。1994 年日本的统计结果为：对出血病例,药物治疗的死亡率高于手术治疗,但手术治疗并不能阻止或降
20、低再出血的发生率。Ikezaki等分析了282例出血性MMD的治疗情况,结果表明积极的治疗措施并不能有效降低出血性MMD的再出血率。Kawaguchi等比较了直接血管吻合术、间接血管吻合术及保守治疗对出血型烟雾病再次卒中发作的影响，发现直接搭桥能明显降低再出血发生率，间接血管吻合术对再次出血似乎并无预防作用。.54预后预后Moyamoya病的自然病程自然病程呈慢性进展，可反复发作，伴有急性的神经功能下降。绝大部分患者呈不可逆性进展。2005年的一篇文献显示即使无症状的患者，疾病进展概率也非常高，且药物治疗不能阻止病情进展。据统计约2/3的病人5年后症状加重。一项荟萃分析显示约2.6%手术后的患者症状进展。总之，及时诊治相比年龄更影响预后。因此，早期诊断及治疗对Moyamoya病患者至关重要。.55
