1、NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读2008年年 第一版第一版NCCN 指南目录指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins
2、Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Can
3、cer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And moreNCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录u全面筛查和评估全面筛查和评估u未使用阿片类药物患者的疼未使用阿片类药物患者的疼痛治疗痛治疗 u短效阿片类药物治疗中重度短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效或持续加重疼痛的疗效 u疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗 u止痛治疗同时的监护止痛治疗同时的监护 u疼痛强度评分疼痛强度评分 u临床操作相关的疼痛与焦虑临床操作相关的疼痛与焦虑 u全面疼痛评估全面疼痛评估 u癌痛综合征癌痛综合征 u阿片类药物的使用原则、滴阿片类药物的使用原则、滴定和维持定
4、和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u神经病理性疼痛的协同镇痛神经病理性疼痛的协同镇痛药物药物 u社会心理支持社会心理支持u患者与家属宣教患者与家属宣教u非药物治疗非药物治疗u处方处方NSAIDNSAID和对乙酰氨基酚类和对乙酰氨基酚类药物药物 u疼痛专科会诊疼痛专科会诊u介入治疗策略介入治疗策略 定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。性
5、疼痛对患者的影响有所不同。约约的患者、的患者、的患者以及的患者以及合并疼痛。合并疼痛。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但。VS 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体
6、细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。癌痛治疗癌痛治疗疼痛筛查疼痛
7、筛查全面疼痛评估全面疼痛评估疼痛的治疗疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教非药物治疗非药物治疗疼痛筛查疼痛筛查 疼疼痛痛筛筛查查疼痛疼痛确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质严重的、未经控制的疼痛属于内科急症严重的、未经控制的疼痛属于内科急症无痛无痛预期会出现疼痛的事件或操作预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查每次后续随
8、访时重新筛查疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)疼痛强度评分疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边
9、的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）程度的那张脸（立即）面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表l 病因病因l 病理生理病理生理l 特殊癌痛综合征特殊癌痛综合征与与的疼痛的疼痛与与的疼痛：的疼痛：使用使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者见未使用阿片类药物见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗患者的疼痛治疗疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410根据上述步骤进行根据上述步骤进行，进行进行(例如：手术
10、、激例如：手术、激素、放疗、抗生素素、放疗、抗生素)预期会出现疼预期会出现疼痛的事件或操痛的事件或操作作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑u疼痛病史疼痛病史u疼痛部位（牵涉痛位置疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题关的特殊问题u社会心理因素社会心理因素u医疗史医疗史u体格检查体格检查u相关实验室和影像学检查相关实验
11、室和影像学检查u疼痛诊断：疼痛诊断：病因：病因：癌症癌症 癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症伴发病或非癌症 病理生理学：病理生理学：伤害感受性伤害感受性 神经病理性神经病理性伤害感受性伤害感受性并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击
12、样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗协同镇痛治疗l提供社会心理支持提供社会心理支持l对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教l最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效在在再次再次评估以满足患者评估以满足患者对舒适度和功能对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标 重度重度疼痛评分疼痛评分710l l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗
13、协同镇痛治疗l提供社会心理支持提供社会心理支持l对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教l最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效 中度中度疼痛评分疼痛评分46在在再次评估以满足再次评估以满足患者对舒适度和患者对舒适度和功能需求的期望功能需求的期望目标目标l 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 不含阿片类的不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚 或或l考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定l 识别和治疗副作用识别和治疗副作用l对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛
14、综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗协同镇痛治疗l提供社会心理支持提供社会心理支持l对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教l最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗在每次就诊及在每次就诊及需要时再次评需要时再次评估疼痛，以满估疼痛，以满足患者对舒适足患者对舒适度和功能需求度和功能需求的期望目标的期望目标 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3短效阿片类药物治疗中重度或持续短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象给药给药60分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时
15、 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周个剂量周期后疗效不佳期后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全考虑静脉滴定或全面疼痛评估面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24小时小时 总量的总量的10%20%未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量口服口服515 mg即释硫酸吗啡即释硫酸吗啡或等效药物或等效药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至03疼痛的后续治疗疼痛的后续
16、治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象给药给药15分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周个剂量周期后疗效不佳期后疗效不佳j，考虑改变策略或全考虑改变策略或全面疼痛评估面疼痛评估重复相同剂量重复相同剂量未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量静脉给予静脉给予25 mg硫酸吗啡或硫酸吗啡或等效药物等效
17、药物给药给药后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至46疼痛评分疼痛评分降至降至03疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗考虑改用缓释剂，必要时进考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗行解救治疗再评估后调整治疗方案，以再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教提供书面镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划 重度重度疼痛评分疼痛评分710 中度中度疼痛评分疼痛评分46 轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3在在24-4824-
18、48小时小时内再次评估内再次评估在在2424小时内再小时内再次评估次评估见止痛治疗同时的监护见止痛治疗同时的监护阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时给阿片药物，同时处方短效药物给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛治疗爆发痛当当2424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为片类药物更换为缓释缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。阿片类药物来控制慢
19、性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗尽尽量使用短效的缓释阿片类药物量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓增加缓释阿片类药物的剂量
20、释阿片类药物的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.2.计算出所需的计算出所需的2424小时肠外吗啡的等效剂量。小时肠外吗啡的等效剂量。3.3.根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于100mg100mg，则需使用多片贴剂。则需使用多片
21、贴剂。4.4.贴剂的疗效持续时间为贴剂的疗效持续时间为7272小时，对于有些患者可能只维持小时，对于有些患者可能只维持4848小时。发热、小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免5.5.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-248-24小时可小时可能尤为需要。根据能尤为需要。根据7272小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。量。当贴剂作用稳定时，仍
22、需继续处方药物治疗爆发痛。最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于美国常用的阿片类药物为美国常用的阿片类药物为氢吗啡酮和芬太氢吗啡酮和芬太尼。尼。1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。效剂量的其他阿片类药物。2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足以免造成过量或剂量不足用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。目的：目的：确保
23、达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量尽量 口服。口服。推荐用于无法吞推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作
24、用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。换。有必要进行多系统评估。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。应将症状视为促发因素进行评估。阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则该指南强调该指南强调 预防措施预防措施u预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加u增加液体摄入增加液体摄入u增加膳食纤维增加膳食纤维u如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参
25、加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理恶心恶心强调强调 预防措施预防措施u在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。应的处理。其他副作用其他副作用瘙痒瘙痒谵妄谵妄精神运动和认知受损精神运动和认知受损呼吸抑制呼吸抑制过度镇静过度镇静神经病理性疼痛的协同镇痛药神经病理性疼痛的协同镇痛药抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）丙咪嗪等
26、）文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪局部用药：局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱利多卡因贴片、辣椒碱试用皮质类固醇试用皮质类固醇介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗介入科转诊指征：介入科转诊指征：u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解u无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果效果疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能法可缓解疼痛或改善机体功能社会心理支持：社会心理支持：支持支持/技能训练技能训练患者与家属宣教：患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信强调向患者及家属传递的信息息非药物治疗非药物治疗：物理治疗：物理治疗/认知训练认知训练处方处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物：和对乙酰氨基酚类药物：对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用慎用NSAID阿片类药物阿片类药物VS.总结总结两版总的原则一致两版总的原则一致新版内容更细化、更全面、更完善新版内容更细化、更全面、更完善新版临床指导性更强新版临床指导性更强
