1、中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见,2014年 长沙 2014年 长沙,定义及术语,早期胃癌：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。 特殊类型： 微小胃癌（最大径5mm，包括一点癌） 小胃癌（最大径5-10mm）,定义及术语,胃的癌前状态 癌前病变：指已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变） 癌前疾病：指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，为临床概念,流行病学,发病率居全球第4位，恶性肿瘤死亡率高居第2位 男性多于女性（约2:1） 农村高于城市 远端胃癌发病率下降，近端胃癌发病率上升 中国及西方国家早癌检出率低,危险因素,人口学因素：年龄、性别 生活
2、因素：高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、吸烟 感染因素：Hp感染 遗传因素：家族聚集性 其他因素：地质、饮用水、精神社会心理因素、免疫因素等等。,保护因素,明确：水果以及蔬菜摄入 可能：维生素 C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒等,病理学,WHO分型中常见组织学类型： 乳头状腺癌 管状腺癌-高分化、中分化、低分化 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他少见类型或特殊类型,*对于黏膜切除标本，SM1是指癌组织浸润黏膜下层的深度500um,胃癌筛查,建议筛查起始年龄：40岁 筛查项目： 胃蛋白酶原：PG、PGI/PGII，PG下降提示萎缩 性胃炎；PG70g/L及PGI/PG
3、II=3.0为临界值 促胃液素-17:反映胃窦部黏膜萎缩情况 上消化道钡餐 内镜,胃癌筛查,根据PG及Hp进行胃癌风险分级：,内镜筛查,普通白光内镜(WLE) 化学染色内镜(Chromoendoscopy):靛胭脂、亚甲蓝、醋酸、肾上腺素 电子染色内镜（digital chromoendoscopy)：窄带成像技术（NBI)、智能电子分光技术（FICE)、智能电子染色内镜（I-SCAN) 放大内镜（ME) 共聚焦显微内镜（CLE) 荧光内镜,内镜筛查,WLE 黏膜局部色泽变化（变红或发白），局部黏膜细颗粒状或小结节状粗糙不平，局部黏膜隆起或凹陷，黏膜浅表糜烂或溃疡，黏膜下血管网消失，黏膜皱襞中
4、断或消失，黏膜组织脆、易自发出血，胃壁局部僵硬或变形等。,内镜筛查,化学染色内镜 靛胭脂：显示粘膜细微凹凸病变 特点：正常胃小区结构消失、粘膜表面呈颗粒样或结节样凹凸异常； 亚甲蓝：不被正常胃粘膜吸收而着色，异型增生、肠化及癌性病灶着色 特点：癌性病灶着色慢而深，肠化及异型增生着色快而浅,内镜筛查,化学染色内镜 醋酸：胃粘膜表面发白，根据肿瘤分化程度不同，粘膜发白持续时间不同 特点：低分化癌或黏膜下层癌发白持续时间较短 肾上腺素：收缩血管 特点：非癌黏膜由粉红变白，癌组织黏膜仍为粉红色,内镜筛查,电子染色内镜 NBI:观察不同病变黏膜血管形态 FICE:光线强，3种波长相互组合，获得不同黏膜病
5、变的最佳图像，提供清晰血管图像，提高活检准确率 I-SCAN:可分别强调微血管形态和黏膜腺管形态,内镜筛查,ME 放大倍数：几十至几百倍 观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化 结合电子染色内镜，用于鉴别良恶性、病变浸润深度以及边界,内镜筛查,CLE 最高可放大1000倍的显微结构，达到“光学活组织检查”的目的 CLE是对形态学和组织病理学同时诊断的技术，研究证明其对早期胃癌具有较好的诊断价值。CLE可实时模拟组织学检查，清晰显示目标部位胃小凹、细胞及亚细胞水平的显微结构，易于检出黏膜内早期癌变,内镜筛查,荧光内镜 以荧光为基础的内镜成像系统 能发现和鉴别普通内镜难以发现的
6、癌前病变及一些隐匿的性病变 临床应用少,早期胃癌内镜下分型,活检,病变最大径1 cm，取标本数2块 2 cm，取标本数3块 3 cm，取标本数4块 标本应足够大，深度应达黏膜肌层。,术前评估,病灶浸润深度、范围及淋巴结转移评估 化学及电子染色内镜:评估肿瘤浸润范围 超声内镜：判断肿瘤浸润深度，准确率80-90%，尤其是溃疡型胃癌易被误判；可发现直径5mm以上的淋巴结 CT：主要用于判断胃癌有无远处转移。CT对进展期胃癌的敏感度约为65%90%，早期胃癌约为50%,术前评估,病灶浸润深度、范围及淋巴结转移评估 MRI:评估远处转移与CT相当，但对N分期敏感性低 PET-CT:对胃癌各站转移淋巴结
7、的检出敏感度均较低，特别是对N1站，显著低于CT,不推荐！,病理诊断与处理方式,治疗,治疗原则 内镜下切除 外科手术,指南推荐为首选！,内镜下治疗,EMR (endoscopic mucosal resection) ESD (endoscopic submucosal dissection) 区别：切除病变的大小和浸润深度不同。 EMR对整块切除的病变有大小限制且仅能切除黏膜层病灶； ESD则无大小限制，可切除SM1层病灶。,内镜下治疗,EMR：完全切除率在80%-95%之间，整块切除率为70%左右 与胃癌外科根治性手术相比，采用EMR治疗的患者在术后生存率及病死率方面差异无统计学意义 ES
8、D： 整块切除率为86.8%-99.0%，完全切除率为79.9%-97.1%； 研究表明，ESD与外科治疗疗效和预后均相当，但复发率相对 较高,适应证（日本）,绝对适应证：侵犯深度定义为T1a期、病灶最大径2 cm且无溃疡性病灶的分化型腺癌 相对适应证（ESD）： 无溃疡性病灶，病灶最大径2 cm的分化型黏膜内癌； 合并溃疡存在，病灶最大径3 cm的分化型黏膜内癌； 无溃疡性病灶，病灶最大径2 cm的未分化型黏膜内癌。,适应证（国内）,绝对适应证： 病灶最大径2 cm，无合并溃疡的分化型粘膜内癌； 胃黏膜HGIN 相对适应证（ESD）： 无溃疡性病灶，病灶最大径2 cm的分化型黏膜内癌； 合并
9、溃疡存在，病灶最大径3 cm的分化型黏膜内癌； 无溃疡性病灶，病灶最大径2 cm的未分化型黏膜内癌； 无溃疡性病灶，分化型病灶最大径3 cm的浅层黏膜下癌； 伴有一般情况差、外无溃疡的科手术禁忌证或拒绝外科手术者。,禁忌证,明确淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 患者存在凝血功能障碍 抬举征阴性（相对禁忌）,围手术期处理,术前准备 术后： 禁食1天，心电监测，进行相关实验室检查和胸部、腹部X线 检查，无异常，术后第2天进食流质饮食； 术后用药：溃疡治疗-PPI+粘膜保护剂 抗生素一代或二代头孢，加用硝基咪唑类 疗程一般不超过3天 根除Hp,术后并发症及处理,出血：术中急性出血及术后迟发性出血，胃上2/3高于下1/3 术中：电凝止血；术后：止血夹或粘膜下注射药物 穿孔：金属夹闭裂口进行修补；空针经皮穿刺抽气； 小穿孔：内科保守治疗 迟发性穿孔：大范围肌肉层剥脱，需紧急手术 狭窄：主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后 黏膜环周缺损3/4和切除纵向长度5 cm，均是 ESD术后发生狭窄的危险因素 其他：可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征,术后随访,治愈性切除后3、6和12个月各复查1次胃镜，此后每年复查1次胃镜，并行肿瘤标志物和相关影像学检查 建议有条件的医疗单位开展研究对患者同时进行肠镜的复查，因早期胃癌的患者中，发生肠道腺瘤的可能性明显高于健康人群,谢谢！,
