1、呼吸系统疾病(1),中山大学孙逸仙纪念医院儿科 吴葆菁,呼吸系统疾病,第一节 小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法 第二节 急性上呼吸道感染 第三节 急性感染性喉炎 第四节 急性支气管炎 第五节 毛细支气管炎 第六节 支气管哮喘 第七节 肺炎的分类 第八节 支气管肺炎 第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点,2,3,课程内容,第一节 呼吸系统解剖、生理、免疫特点和 检查方法 第二节 急性上呼吸道感染 第四节 急性支气管炎 第五节 毛细支气管炎 第七节 肺炎的分类,4,小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点和检查方法 了解：小儿呼吸道疾病的发病情况 熟悉：小儿呼吸系统解剖、生理和免疫的特点，及其与
2、 呼吸道疾病发病机理的关系 掌握：小儿呼吸系统体检的望诊及听诊的主要内容及意义 急性上呼吸道感染 急性支气管炎 毛细支气管炎 熟悉：上感、支气管炎、毛细支气管炎的病原及诱因 掌握：上感、支气管炎、毛细支气管炎的症状、体征、诊 断、鉴别诊断和治疗 肺炎的分类,教学大纲,5,解剖特点,环状软骨下缘为界,上下呼吸道,6,解剖特点,鼻、鼻窦、 咽、咽鼓管、 会厌、喉；,上呼吸道,7,下呼吸道 气管、 支气管、 毛细支气管、 呼吸性细支气管、 肺泡管、 肺泡,8,解剖特点,上呼吸道： 鼻: 鼻腔短 鼻道狭窄，粘膜嫩、血管多 -易感染 易堵塞 呼吸困难 张口呼吸 鼻窦(2y-12y) : 粘膜鼻腔相连 开
3、口较大 -急性鼻窦炎,4y,2y,9,鼻泪管： 短 瓣膜发育不完全 -结膜炎,10,咽鼓管： 宽 直 短， 呈水平位 -中耳炎,11,咽部：,腭扁桃体：1岁末，410岁， 14 15岁；,咽扁桃体(腺样体)：6m,12,喉部：,窄、直，喉呈漏斗形，狭窄 -喉头水肿,13,2. 下呼吸道： 气管、支气管狭窄， 软骨软、弹力组织少、 支撑力差，血管多、纤毛运动差 易感染，易气道阻塞； 右支气管粗短、直，异物易坠入 左右主支气管特点、意义 ： 支气管，分两边 左支细长右粗短 左近水平右垂直 异物坠落向右转,14,肺弹力纤维发育差， 血管多， 间质发育好而肺泡数少， 致含血量多而含气量少， 易感染,1
4、5,3. 胸廓： 胸廓短前后径长，呈桶状胸，肋骨水平位，胸腔小而肺较大 呼吸肌发育差，胸廓活动范围小；纵隔较大，周围组织松软，弹力好，有气胸或积液时易致纵隔移位,16,二、生理特点 1. 呼吸频率与节律：年龄越小，频率快，节律不齐越明显 新生儿 4044次/分， 1岁 30次/分， 3岁 24次/分， 37岁 22次/分， 14岁 20次/分， 18岁 1618次/分 2. 呼吸型：婴幼儿以腹膈式呼吸为主，随年龄增大而出现胸腹式呼吸,各项呼吸功能的储备能力低， 患病时易发生呼吸功能不全,17,3. 呼吸功能： 肺活量：指一次深吸气后的最大呼气量；小儿 约5070ml/kg； 潮气量：指安静呼吸
5、时每次吸入或呼出的气量， 约610ml/kg； 每分钟通气量：指潮气量乘以呼吸频率； 气体弥散量：CO2弥散速率比O2大，故比O2易于 弥散； 气道阻力：小儿气道阻力大于成人,18,免疫特点,非特异性、特异性免疫功能均较差 气道清除力差 肺泡吞噬细胞功能不足 辅助性T淋巴细胞功能暂时性低下 SIgA、IgG及IgG 亚类含量少 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体不足,检查方法,1体格检查,19,呼吸频率改变： R 年龄越小越明显 呼吸急促：2m R60次/分； 2-12m R50次/分； 1-5Y R40次/分； R和/或节律不规则,呼吸困难的第一征象,危险征象,检查方法,1体格检查,20,发绀：
6、 末梢性发绀-血流快，氧差大部位 (肢端) 中心性发绀-血流慢，氧差小部位(舌、粘膜) 吸气时胸廓凹陷： 三凹征-胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙 软组织凹陷,出现晚 意义大,(2)吸气喘鸣和呼气喘息： 吸气-喘鸣音，伴吸气延长-上呼吸道梗阻 呼气哮鸣音，伴呼气延长-下呼吸道梗阻,21,正常I:E1:1.5-1:2.0,(3)肺部听诊： 哮鸣音 常于呼气相明显 -提示细小支气管梗阻 不固定的中、粗湿罗音 -小支气管的分泌物 吸气相，特别是深吸气末-固定不变的细湿啰音 -提示肺泡内存在分泌物-肺泡炎,22,2. 血液气体分析： pH :血液的酸碱度, pH 酸中毒； PaO2:指动脉血内O2 的压力
7、，PaO2 缺氧； SaO2:指血液中血红蛋白在一定的氧分压下与氧结合的百分数, 缺氧时 SaO2 ； PaCO2 : 指动脉血中溶解状态的CO2分子所产生的压力，是衡量肺泡通气量的重要指标；,3肺脏影像学（胸部） X线透视和摄片 最常用 CT、高分辨CT(HRCT)、 磁共振(MRl) 数字化胸部X线摄片 4纤维支气管镜(纤支镜)检查 直视下活检或刷检 细胞和组织学检查 支气管肺泡灌洗 5.肺功能检测,23,24,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection （AURI）,定义：有各种病原引起的上呼吸道的 急性感染，俗称“感冒”，是 小儿最常见的疾病。
8、,25,1.外因： 病毒： （ 90%以上） 鼻病毒、合胞病毒、流感病毒 副流感病毒、腺病毒、冠状病毒 细菌：溶血链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 非典型菌:肺炎支原体 2.内因：解剖特点，免疫特点，并存疾病,病因,26,临床表现,一般类型的上呼吸道感染 上呼吸道感染 症状 + 体征 局部：鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽不适、咽痛 全身：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力 消化道症状：食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛 热性惊厥 体征：咽充血，扁桃体肿大充血，颌下LN肿大， 皮疹 肺听诊正常 （3-4天自愈）,27,特殊类型上感,疱疹性咽峡炎： (夏秋季流行 1周左右) 高热 咽痛、流涎、厌食 咽腭弓、
9、软腭、悬雍垂 疱疹 2-4mm大小 (10-20个) 灰白色(红晕) 溃疡(1-2日),(柯萨奇A组病毒),手足口病,28,咽结合膜热,（腺病毒3、7型）,（1-2周 春夏季流行） 发热：高热 咽炎：咽痛，咽部充血、 白色块状分泌物 （无红晕） 结膜炎：眼痛、眼结合膜充血 球结膜出血 耳后、颈淋巴结肿大,29,婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、 颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、 扁桃体周围脓肿、喉炎、 支气管炎、支气管肺炎 儿 童：急性肾炎，风湿热等 （溶血链球菌）,并发症,30,实验室检查 病毒感染：外周血WBC(), 淋巴细胞 病原学检查 细菌感染：外周血WBC, 中性粒细胞 CRP hsCRP PCT,3
10、1,诊断,诊断：根据临床表现+体检,32,流感病毒 副流感病毒,鉴别诊断,流行性感冒：明显的流行病史、全身中毒症状重 局部症状轻、病程长 急性传染病早期：流行病学、病情变化 急性阑尾炎：转移性右下腹痛 过敏性鼻炎:“感冒”症状2w,全身症状轻,33,1.一般治疗 2.抗感染治疗 抗病毒药物 利巴韦林(病毒唑) 磷酸奥司他韦 阿昔洛韦 抗生素 青霉素、头孢菌素、大环内酯类 3.对症处理 高热 惊厥 咽痛,治疗,34,急性支气管炎 acute bronchitis,定义:由于各种致病原引起的支气管黏膜 感染，由于气管常同时受累，故称为 急性气管支气管炎,35,一、病因 病原体：病毒、细菌 或混合感
11、染 营养及免疫因素 二、临床表现 上感症状支气管炎，伴有消化道症状 肺部: 呼吸音粗,不固定的干湿性啰音,上呼吸道感染： 病毒感染（ 90%以上）,36,治疗,1. 一般治疗： 2.控制感染： 病毒 细菌 内酰胺类 支原体 大环内酯类 3.对症治疗： 祛痰 平喘 抗过敏,毛细支气管炎(bronchiolitis) brklats,定义: 一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1-6m小婴儿，以喘息、三凹征和气促为主要临床特点。 （临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，国内认为是一种特殊类型的肺炎，称之为喘憋性肺炎）,37,病原体 主要：呼吸道合胞病毒(RSV) 副流感病毒、鼻病
12、毒、人类偏肺病毒、博卡病毒 某些腺病毒及肺炎支原体,38,病因,1.恢复期的分泌物-抗RSVIgE抗体(+) 2.感染RSV的婴儿与动物模型 -可溶性因子 (白介素、白三烯、趋化因子) () 炎症与组织破坏 3.经胃肠道外获得高抗原性、非活化的RSV疫苗的儿童，在接触野毒株RSV时，比对照组更容易发生严重的毛细支气管炎 4. RSV感染特应质者 毛细支气管炎，哮喘 (机制不清),39,发病机制,直接损害 免疫学机制（RSV）,病理,主要侵犯直径75-300m毛细支气管 1.毛细支气管上皮细胞 坏死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、 水肿和腺体增生、粘液分泌增多 2.毛细支气管腔 狭窄、堵塞，导致
13、肺气肿和肺不张； 出现通气和换气功能障碍,40,临床表现,主要表现：2岁以下，多在6m以内 下呼吸道梗阻症状： 呼气性呼吸困难，呼气相延长 喘鸣 呼吸困难 阵发性 间歇期喘鸣消失 严重发作：面色苍白、烦躁不安，口周、口唇发绀 全身中毒症状： 较轻，无热、低热、中度发热，少见高热,41,喘息和肺部哮鸣音 为其突出表现,临床表现,体格检查 R 浅快，6080次份，甚至100 次/分，鼻 翼扇动 三凹征(+) HR 加快，150200次/分 肺部体征 主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解 期可闻及中、细 湿啰音。 肝脾可肋缘下可触及（肺气肿）,42,高峰期在呼吸困难发生后的4872小时， 病程一般约
14、为1周至2周,辅助检查,WBC及分类 大多在正常范围内 病原检查 鼻咽拭子或分泌物 免疫荧光技术、免 疫酶技术及分子生物学技术 胸部X线：不同程度肺气肿或肺不张，支气管周围炎及 肺纹理增粗 血气分析：缺氧和C02潴留,43,诊断与鉴别诊断,诊断 根据本病发生在小婴儿，具有典型的喘息及喘鸣音 鉴别诊断 1儿童哮喘 2原发性肺结核 结核中毒症状，结核菌素试验(+) X线改变 3其他疾病 如充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生 症和异物吸入等均可发生喘息，结合病史和体征及 必要的检查,44,治疗,1氧疗: 鼻前庭导管、面罩或氧帐 2控制喘息： 支气管扩张剂(沙丁胺醇)：雾化吸入 糖皮质激素 严重的喘憋
15、 琥珀酸氢化可的松5-10mg/kgd 或甲基泼尼松龙1-2mg/kgd 吸入型糖皮质激素 喷射吸入,45,3抗感染治疗 病毒感染 利巴韦林 静脉滴注 或雾化吸入 肺炎支原体感染 大环内酯类抗生素 细菌感染 抗生素 4其他 保证液体摄人量、 纠正酸中毒，处理呼吸衰竭及其他生命体征危象,46,47,第七节 肺炎分类,48,肺 炎 pneumonia,肺炎定义：不同病原体或其他因素所致之肺部炎症 特点：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定 中、 细湿啰音, 重症可累及循环、 神经、消化等系统， 出现心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹,49,肺炎分类,(6种),50,病理分类（之一）,大叶性肺炎 支气管
16、肺炎 间质性肺炎,51,感染性肺炎: 病毒性肺炎：RSV，ADV，Flu virus，PFV， 细菌性肺炎：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯菌 支原体肺炎：肺炎支原体 衣原体肺炎：CT，CP，鹦鹉热衣原体 原虫性肺炎：肺包虫病，肺弓形虫病，肺血吸虫病 真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌，组织胞浆菌 非感染性肺炎: 吸入性,坠积性,嗜酸性粒细胞性,病因分类（之二）,52,急性 ：1月， 迁延性：1-3月 慢 性： 3月,病程分类（之三）,53,轻症肺炎 重症肺炎:累及循环、 神经、消化、血液等系统,病情分类（之四）,54,典型性肺炎： 肺炎链球菌 非典型性肺炎：支原体肺炎 衣原体肺炎 嗜肺军团菌
17、,临床表现典型与否分类（之五）,55,社区获得性肺炎(CAP) 原本身体健康儿童在院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在潜伏期内发病(住院48h内) 医院获得性肺炎(HAP) 入院时不存在，也不处于潜伏期，入院48h发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48hr内发病的肺炎,肺炎发生地点分类（之六）,56,肺炎发生地点分类（之六）,不同年龄组CAP病原情况,57,总结,58,呼吸系统系统解剖、生理特点 解剖特点+粘膜嫩、血管丰富 生理特点呼吸功能储备能力低 免疫特点功能差 检查方法望诊 听诊,总结,59,急性上呼吸道感染 特点：病因、临床表现、体检、诊断 特殊类型上感：病因、临床特点 并发症 鉴别诊断,60,急性支气管炎 临床特点：症状、体征,61,毛细支气管炎 特点：病因、年龄、临床表现、体检、 实验室检查 诊断 鉴别诊断,62,谢 谢！,
