1、建设工程生产安全事故现场调查信息表建设工程生产安全事故现场调查信息表事故工地名称： 监督站： 检查日期： 一、工程概况工地地址开工日期工程类别工程专业工程性质工程规模（面积）结构类型工程进度注：表中工程类别、工程专业、工程性质等内容请按照“上海市建筑建材业管理信息系统”网上安全事故快报中相关选项进行填写。二、事故概况事故日期事故时间天 气事故发生区域（区县及所属环线）死者姓名性 别学 历出生年月籍 贯技能等级工 种体检、健康情况工 龄进入工地时间信息卡办理情况是否签订劳动合同综合保险事故类型事故部位是否为危险性较大分部分项工程事故原因违规违章 防护设施 安全管理 机械设施 其它是否拍摄事故 部
2、位照片三、事故涉及单位、人员配备建设单位联系人联系电话总包单位信 息注册地资质等级项目经理姓名(合同明确人员)联系电话项目负责人安全生产考核合格证书编号专职安全员姓名（主要负责人）联系电话安全管理人员安全生产考核合格证书编号专业分包单位信息注册地资质等级项目经理姓名(合同明确人员)联系电话项目负责人安全生产考核合格证书编号专职安全员姓名（主要负责人）联系电话安全管理人员安全生产考核合格证书编号事故单位信 息注册地资质等级项目经理姓名(合同明确人员)联系电话项目负责人安全生产考核合格证书编号专职安全员姓名（主要负责人）联系电话安全管理人员安全生产考核合格证书编号监理单位信 息注册地资质等级总监理
3、工程师姓名（企业委托人员）联系电话总监证书编号四、现场安全基础管理安全管理人员管理总包单位应配安全员数量实际配备安全员数量是否企业委派专业分包单位应配安全员数量实际配备安全员数量是否企业委派事故单位应配安全员数量实际配备安全员数量是否企业委派安全质量标准化管理总包单位日检查记录分包网上增报数量事故单位增报情况周检查记录月自评记录监理单位月评价记录每月、季复核总包对分包单位的评分对分包单位竣工评定重大危险源管理总包单位网上申报情况监理单位初审情况超过一定规模危险性较大工程专家评审情况隐患排查管理总包单位月度申报情况监理单位月度复核情况工地安保体系审核认证情况审核单位审核时间通过时间（是否在有效期
4、内）组长、组员不合格项（数量）五、现场大型机械管理情况大型机械设备数量塔吊 台人货梯 台井架 台是否配备机械管理员检测单位机械安装告知使用登记六、工程经营行为情况建设程序立项 用地许可证规划许可证 招标投标施工图审查 施工许可证质量监督 安全监督存在问题承发包关系资质 资格 合同履约存在问题六、工程安全监督概况日常监督频率事故发生前最近一次到位日期日常整改单、暂缓单数量安全质量标准化季度复核情况重大危险源日常监督到位情况七、现场安全概况施工单位与事故相关的检查必查项：1、总、分包交底；2、专项方案的编制、审批、 交底、验收、检查；3、对作业人员的安全教育、交底；4、特殊工种持证；5、个人防护用品配置；6、检查巡视情况存在问题：工地现场检查情况检查内容：存在问题：监理单位与事故相关的检查必查项：1、总、分包企业资质、人员资格审查（相符情况）；2、危险性较大工程方案审核、备案；3、专项实施细则的制定、实施；4、巡视检查、联系单、通知单、停工单、安全专报存在问题：工地现场检查情况检查内容：存在问题：备注： 填表人： 填报日期： 填表单位： 3 / 3
