1、重庆医科大学附属第二医院The second affiliated hospital of Chongqing medical university私立宽仁高级护士培训学校收治第一个产科病例重庆医学院第二医院宽仁医院成立CHUNGKING GENERAL HOSPITALMETHODIST UNION HOSPITAL,CHUNGKING.重庆第一例剖宫产川东协办宽仁医院川东人民行署卫生厅川东医院重庆市川东第一人民医院四川省川东人民医院重庆市第四人民医院重庆医科大学附属第二医院美国美以美会马嘉礼医生来渝,筹办重庆第一家西医院医院创始人-马嘉礼医生（James.Henry.McCartney,1
2、868.2.25-1928.3.20,OHIO,USA）美国西储大学医学院毕业，1910年，马嘉礼院长倡导成立重庆市红十字会。医院历史The second affiliated hospital of Chongqing medical university 连续五年入选全国最佳医院百强榜（复旦版）。在“2016年度中国医院科技影响力排行榜”（中医科院）排第78名。在中国医院竞争力报告（2016）（香港艾力彼）排第68名。权威排名百强医院医院基本情况The second affiliated hospital of Chongqing medical university 2017年（1月-1
3、1月），我院有编制床位1480，开放床位1411张。门诊量113万余人次，出院病人5.8万余人次，手术量约2.5万人次。设有44个临床、医技科室，拥有价值逾4.5亿元的现代化医疗仪器设备。2017年医院基本情况内科楼内科楼The second affiliated hospital of Chongqing medical university21 7 江南医院建成后将达到开放床位1800张，届时整个一院两区开放床位将超过3200张，职工人数超4000人。一院两区：院本部和江南医院北部宽仁医院宽仁康复医院两个与社会资本合作医院七家区县医联体医院医院基本情况医院基本情况目 录CONTENTS1
4、管理目标2实现过程与方法创新3 经验与理论总结4 社会反响与评价一、管理目标l 名词解释l 衡量指标l 管理背景l 选题理由8神经源性膀胱（Neurogenic bladder,NB）：当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生的障碍。11 蔡文智，陈思婧.神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)J.中华护理杂志，2011(01):104-108.9留置尿管？神经源性膀胱表现及危害？尿失禁尿潴留尿路感染肾损害临床研究证实：留置尿管时间延长可增加尿路感染的风险发生尿路感染风险（%）1 Saint S.Clinical and economic consequences
5、of nosocomial catheter-related bacteremia.Am J Infect Control.2000;28:68-75.2 Tambyah PA,Maki DG.Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic:a prospective study of 1,497 catheterized patients.Arch Intern Med.2000 Mar 13;160（5）:678-682.3 Saint S,Lipsky BA.Arch Intern Med.1999间歇导
6、尿是膀胱训练的重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”1.Weld KJ,1.Weld KJ,DmochowskiDmochowski RR.Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients.J RR.Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients.J UrolUrol 2000;163(3):768-72 2000;163(3):768-72
7、.3.Turi MH,Hanif S,Fasih Q,Shaikh MA.Proportion of complications in patients practicing clean intermittent selfcatheterization(CISC)vs indwelling catheter.J Pak Med Assoc 2006;56(9):401-44.Chai et al,Paraplegia.1995;33（3）:161-163 2.sclarin De Ruz A,Garcia Leoni E,Herruzo Cabrera R.J Urol 2000;164(4)
8、:1285-9.国外研究现状 2011年欧洲泌尿协会制订神经源性膀胱功能障碍指南提出:“间歇性导尿是处理神经源性膀胱功能障碍的首选方法”。卒中后神经源性膀胱的管理效果不理想仅有不到三分之二的卒中单元进行了相关护理干预措施。评估不彻底、干预不具体缺乏彻底的评估，未按照类型和严重程度采用个体化、结构化的管理策略。国内研究现状中华医学会泌尿外科学分会住院患者80%的泌尿道感染与使用导尿管有关。我国处理神经源性膀胱的主要干预措施较完善。但欠缺先进的管理意识、全面的评估流程、合理的质控体系、个体化管理方案。151 123 3恢复和重建膀胱功能；减少并发症，提高生活质量。提高工作效率；提升自我价值。减少院
9、内尿管相关性感染；最终提升医院竞争力。患者同仁医院选题理由16膀胱训练成功：当患者自解尿量与残余尿量的比值连续1 周都达到 31，即谓膀胱训练成功。1 单位时间内神经源性膀胱训练成功例数膀胱训练成功率=单位时间内神经源性膀胱训练总例数100%衡量指标1 蔡文智，陈思婧.神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)J.中华护理杂志，2011(01):104-108.二、实现过程l 成立团队l 主题评价与选定l 目标设定l 现状把握l 活动计划拟定l 解析l 对策实施18圈 名仁行圈成立日期2013年2月成员人数11人平均年龄28岁圈 长李佳辅导员甘秀妮、廖春莲活动时间2017年03月至2017年8
10、月圈 员 职 责姓 名学历职称职责分工李晋芳博士主任医师 主题选定、效果确认张瑾本科护师 计划拟定、标准化刘继红硕士护士 现状把握、解析邹文静本科护师 现况把握、目标设定罗静本科护师 解析、对策拟定对策实施与检讨余帝刚本科主管技师 对策实施与检讨、标准化蔡旭本科护士 对策拟定对策实施与检讨罗巧、杨静本科护士 对策实施与检讨、标准化刘熙博士住院医师 效果确认、标准化20 注：以评价法进行主题评价，共 11 人参与选题，票选分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为活动主题。主题院方政策 迫切性 可行性圈能力总分顺序选定 提高吞咽障碍患者康复训练依从性 31 3135 27 124 4
11、提高脑卒中患者神经源性膀胱训练成功率 45 47 45 47 184 1 缩短脑卒中患者留置尿管日数 39 33 31 27 130 3 降低PICC穿刺后血栓相关性感染发生率 47 31 29 29 136 2 缩短脑卒中患者胃管留置日数 2823 33 35 118 5评价方法分数上级政策迫切性可行性圈能力1没听说过半年后再说不可行需多个部门合作3偶尔告知下次解决可行需一个部门配合5常常提醒尽快解决很可行自行能解决21数据分析在 2016 年 4月到2016年 7月住院的脑卒中合并神经源性膀胱患者共 52例1成功的仅有8 例，成功率为 15.4%（见表 1）2影响神经源性膀胱训练不成功的因
12、素共 143 项，其中“膀胱训练介入时机不当，膀胱训练方法不当，膀胱训练连续性欠缺”三项原因占到77.7%（见图 1）。3种类种类例数（例）例数（例）百分率（百分率（%）成功成功8 815.415.4未成功未成功444484.684.6合计合计5252100%100%表 1 神经源性膀胱训练成功率23不成功因素频次百分比累计百分比膀胱训练介入时机不当4128.7%28.7%膀胱训练方法不当3725.9%54.6%膀胱训练连续性欠缺3323.1%77.7%未及时拔除尿管 1510.4%88.1%病人年龄大基础疾病多 85.6%93.7%医护意见不统一53.5%97.2%其它42.8%100%合计
13、143100%4137331585428.70%54.60%77.70%88.10%93.70%97.20%012345670.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%020406080100120140膀胱训练介入时机不当膀胱训练方法不当膀胱训练连续性欠缺未及时拔除尿管病人年龄大基础疾病多医护意见不统一其它图1 改善前膀胱训练不成功因素柏拉图25 应用鱼骨图，通过人、物、环、法分别分析膀胱训练介入时间延迟、膀胱训练方法单一、膀胱训练连续性欠佳的原因，再通过评价法，根据80/20法则，进行要因选定。通过对
14、29例脑卒中神经源性膀胱训练不成功患者，共 90 频次延迟因素进行分析验证，得出膀胱训练不成功的真因为：缺乏精准的NB训练方法、护士观念更新不及时和膀胱训练质控体系不完善。7、对策实施NB小组主动介入，实施个案化管理加强对外交流，完善知识体系成立科内NB质控小组，完善质控体系27个案化管理间歇导尿是膀胱训练的首选方法金标准28个案化管理盆底肌训练定时排尿佩戴VR设备肛门牵张神经功能重建系统29对策处置：效果确认：间歇导尿执行率仅为 对策实施：负责人：李佳、余帝刚、蔡旭实施时间：2017-4-23至2017-5-2实施地点：神经内科病房、医生办公室 PDCA对策一对策名称NB小组主动介入，实施个
15、案化管理主要因素缺乏精准的NB训练方法对策实施与检讨（一）对策内容：1、个案化管理2、盆底肌被动训练3、VR技术进行反射性排尿训练4、运用“317护”平台47%进行再对策30P再对策再对策名称选择合适导尿管，简化间歇导尿方法主要因素科室间歇导尿执行率低对策实施与检讨（一）再对策好痛啊！好痛啊！（硅胶尿管）好忙啊！好忙啊！（无菌导尿）32中华医学会泌尿外科学分会欧洲泌尿护理协会2.指南推荐：间歇导尿应选用亲水性、低摩擦系数的尿管疼痛感82%UTI发生率64%尿道损伤43%1中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组中国康复理论与实践，
16、2013，19（4）：301-317.2European Association of Urology NursesEvidence-based Guidelines for Best Practice in Urological Health Care:Catheterisation Urethral intermittent in adults-Dilatation,urethral intermittent in adults20133Geng V，Emblem EL，Gratzl S，et alGood Practices in Health Care Urethral Cathete
17、rization section 2:male,female and paediatric intermittent catheterization20064Consortium for Spinal Cord MedicineJ Spinal Cord Med，2006，29（5）：527-573333.神经源性膀胱管理手册344.间歇导尿技术宣教手册NB小组主动介入，实施个案化管理加强对外交流，完善知识体系 成立科内NB质控小组，完善质控体系 7、对策实施37香港香港受邀前往香港访学；参加脑卒中专科护士培训。广州广州广州国际康复论坛成都成都“康乐关爱 健康之路”神经源性膀胱培训班重庆重庆全
18、国泌尿外科尿控专题会议“走出去”38“引进来”成立专业创新团队，开展NB康复治疗及护理课题研究。与重医附一院协办重庆市康复护理学术会议39对策处置：拟定对策：1、走出去2、引进来效果确认：对策实施：负责人：邹文静、李晋芳、刘继红实施时间：2017-4-23至2017-7-7实施地点：会议厅、医生办公室PDCA对策二对策名称加强对外交流，完善知识体系主要因素观念更新不及时对策实施与检讨（二）对策有效25.00%28.70%83.30%9.50%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%知识达标率知识因素导致不成功率改善前改善后NB小组主动介入，实施个案化管理加强对外
19、交流，完善知识体系成立科内NB质控小组，完善质控体系 7、对策实施41对策处置：拟定对策：1、成立质控小组2、每日质控、每月分析3、制定工作计划书对策实施：负责人：廖春莲、谢政蓉、张瑾实施时间：2017-4-23至2017-7-7实施地点：神经内科病房、医生办公室PDCA对策三对策名称成立科内NB质控小组，完善质控体系主要因素质控体系不完善对策实施与检讨（三）对策有效效果确认：42DC对策三对策名称成立科内NB质控小组，完善质控体系主要因素质控体系不完善对策实施与检讨（三）三、经验与理论总结l 个人成长l 建立标准化l 对策与探讨47标准化一NB护理路径标准化二NB处理流程标准化三NB尿路评估
20、表2、建立标准化六项48标准化四生物电刺激操作流程标准化五NB训练计划表标准化六NB护理质控表2、建立标准化六项49活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向 主题选定主题选定紧贴临床工作，从目前脑卒中患者康复护理中紧贴临床工作，从目前脑卒中患者康复护理中存在的难点中抓住重点存在的难点中抓住重点本期研究主题为科室首次开展的工作，仁行圈圈能本期研究主题为科室首次开展的工作，仁行圈圈能力受到一定的限制。力受到一定的限制。活动计划拟定活动计划拟定详细、明确、可实施性强详细、明确、可实施性强下次主题时可让圈员进行拟定，下次主题时可让圈员进行拟定，培养其培养其安排工作的安排工作的能力。
21、能力。现况把握现况把握查检表制作完善查检表制作完善加强收集资料、分析资料的逻辑能力。加强收集资料、分析资料的逻辑能力。目标设定目标设定切实可行切实可行希望能向更高的目标挑战。希望能向更高的目标挑战。解析解析考虑各个环节，运用考虑各个环节，运用 QCC 手法进行手法进行意见较多，出现抨击他人意见现象。意见较多，出现抨击他人意见现象。对策拟定对策拟定圈员能运用经济有效的方式进行圈员能运用经济有效的方式进行拟定拟定圈员思维有一定限制，不能很好的突破常规。圈员思维有一定限制，不能很好的突破常规。对策实施与检讨对策实施与检讨方法较具体，每位圈员发挥自己方法较具体，每位圈员发挥自己的能力的能力需改变现有的
22、某种固定模式，积极需改变现有的某种固定模式，积极接事物接事物，新理念。，新理念。效果确认效果确认用各项数据分析反映成效用各项数据分析反映成效确保数据收集的准确性确保数据收集的准确性标准化标准化安全，可行的操作流程安全，可行的操作流程标准内容更具体标准内容更具体圈会运作情形圈会运作情形积极参与，密切合作，沟通愉快积极参与，密切合作，沟通愉快形式及时间应更灵活化形式及时间应更灵活化本期活动遗留问题本期活动遗留问题不足之处：本项目涉及大量数据收集及分析，仁行圈圈员科研能力较欠缺，实施过程中遇到一定困不足之处：本项目涉及大量数据收集及分析，仁行圈圈员科研能力较欠缺，实施过程中遇到一定困难，需进一步加强科研能力培训。难，需进一步加强科研能力培训。3、对策与检讨四、社会反响与评价1、成立神经源性膀胱工作坊2、开办康复护理专科护士培训班3、建立医联体管理网络4、成立综合卒中中心5、参加全国品管圈大赛56Thanks谢 谢 您 的 聆 听谢 谢 您 的 聆 听
