1、第十四章 呼吸系统显像,福建医科大学附属协和医院 林天生,第一节 肺灌注与通气功能显像,一、肺灌注显像 （一）显像原理 当静脉注射大于肺泡毛细血管直径（9-60m）的显像剂后，与肺动脉血混合均匀并随血流随机地一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，其肺灌注显像剂在肺内的分布与局部肺血流量成正比，通过体外探测肺内放射性分布并进行肺显像即可反映肺血流灌注情况，故称为肺灌注显像。,（二）适应症 1.肺动脉血栓栓塞症的诊断与疗效判断，结合肺通气显像及下肢深静脉核素显像可明显提高诊断准确性。 2.肺叶切除手术适应症的选择和术后肺功能预测。 3.慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者肺减容手术适应症的选择、手术部
2、位和范围的确定。 4.先天性心脏病合并肺动脉高压以及先天性肺血管病变患者，了解肺血管床受损程度及定量分析，药物与手术疗效的判断，手术适应证的选择。,5.判断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者，了解其肺血管受损程度与疗效判断。 6.肺部肿瘤、肺结核、支气管扩张等患者，观察其病变对肺血流影响的程度与范围，为选择治疗方法提供适应证以及对疗效的判断。 7.先天性心脏病右向左分流量及左向右分流合并肺动脉高压的定量分析。 8.全身性疾病（胶原病、大动脉炎等）可疑累及肺血管者。 9.原因不明的肺动脉高压或右心负荷增加。,（三）显像方法 1.显像剂：放射性核素标记的大颗粒聚合人
3、血清白蛋白(MAA)或微球(HAM)。 由于99m Tc- HAM重量大于99m Tc- MAA，故目前99m Tc- MAA应用最为普遍。 2.检查方法：仰卧位慢速（约1min）静脉注射，忌抽回血（防颗粒凝聚）。 多体位平面显像（ANT、POST、RLA、LLA、LAO、RAO、LPO、RPO）或/和断层显像。,采集条件,平面显像：将双肺同时包括在探头视野内，选用低能高分辨率或低能通用型准直器，每个体位采集计数为500K，采集矩阵为256X256，窗宽20%，ZOOM 1.52.0。 断层显像：患者取仰卧位，双臂抱头，使探头尽量贴近胸部。配以低能通用型准直器，旋转3600，每60采集一帧，每
4、帧采集20 30秒，共采集60帧，采集矩阵为128X128，窗宽20%，ZOOM 1.6。采集过程中嘱患者平稳呼吸,以减少呼吸运动对肺显像的干扰。,* 肺毛细血管直径约为 10 m （9-60m） * 放射性颗粒直径为 20 90 m * 肺毛细血管约为 2800 108 个 * 注入的放射性颗粒为 20 70 万个 * 体内有效半衰期为 26 h,（四）影像分析与结果判断 1、正常影像 （1）平面影像 前位 后位 侧位 斜位 （2）断层影像 1）水平断层图像 2）冠状断层图像 3）矢状断层图像,正常肺灌注平面显像,正常肺横断面/矢状面/冠状面图像,2.异常影像 1）肺动脉栓塞时，肺灌注显像剂
5、分布呈肺叶、肺段或亚肺段缺损。 2）肺组织受压或被推移时，例如心脏向左扩大可压迫左下肺动脉，引起局限性肺灌注缺损，肺门肿物压迫大的肺动脉，可引起一侧肺灌注不显影。 3）双肺呈不均匀显像剂分布，有多发散在的显像剂分布减低或缺损区，常是慢性阻塞性肺部疾病所致广泛肺毛细血管床受损的表现。,4） 肺动脉高压时，肺血流分布发生逆转致使肺上部显像剂分布反而高于肺底部，常见于肺心病和二尖瓣狭窄。 5）支气管动脉与肺动脉间有侧支循环形成时，肺动脉血流倒流入支气管动脉，使原来应该被灌注的部位出现显像剂分布稀疏或缺损区。,二 肺通气显像,（一）.显像原理 反复吸入密闭系统中的放射性惰性气体（如133Xe）或气溶胶
6、（ 99Tcm-DTPA ），待其充盈气道和肺泡并达到平衡浓度后，其在肺内的分布与肺的局部通气量呈正相关。在体外用核医学显像仪器进行显像，可以判断肺的局部通气功能。应用气溶胶显像，还可估价支气管粘膜纤毛廓清机能、肺上皮细胞通透性等。,（二）适应症 1.与肺灌注显像配合鉴别诊断肺栓塞或COPD. 2.肺实质性疾病的诊断，治疗效果的观察及预后评价。 3.通过测定V/Q比值判定肺功能。 4.阻塞性肺疾患的诊断及病变部位的确定。,（三）显像剂 1.放射性气溶胶 99Tcm-DTPA、99Tcm-GP气溶胶 特点是生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除缓慢，可进行多体位图像采集。 2.99Tc
7、m锝气体（technegas） 特点是病人通过连接管只吸入23次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。,（四）、显像方法 1.显像前准备 接通雾化器各管口,使之处于正常工作状态。令患者用嘴咬住口管，用鼻夹夹住鼻子试吸氧气，使之适应此种呼吸。 2.吸入微粒 气溶胶雾粒吸入，锝气体吸入 3.图像采集 4.图像处理,图像采集,多体位平面采集：探头配以低能高灵敏度或低能通用型准直器。能峰140keV,窗宽20%。常规采集前位、后位、左侧位、右侧位、左后斜位和右后斜位6个体位图像，必要时加做左前斜位和右前斜位，矩阵128X128，ZOOM 1.52.0，采集计数500K。 断层显像：患者取仰卧
8、位，双臂抱头，使探头尽量贴近胸部。配以低能通用型准直器，旋转3600，每60采集一帧，每帧采集2030秒，共采集60帧，采集矩阵为128X128，窗宽20%，ZOOM 1.6。采集过程中嘱患者平稳呼吸,以减少呼吸运动对肺显像的干扰。,（五）影像分析 1、正常图像： 平面和断层基本上与肺灌注相相似。个别可见总气管、左右支气管、食管及胃显影； 正常肺通气影像和肺灌注影像所见基本一致，无不匹配显像征。,正常肺通气影像,2.异常图像： （1）气道狭窄不畅:狭窄部位形成涡流，影像呈现放射性浓聚的“热点”。 （2）气道完全性阻塞：气溶胶不能通过，呈现放射性缺损。 （3）气道和肺泡内如有炎性物或液体充盈，或
9、肺泡萎陷、存有渗出物或萎陷。,肺显像P/V的图象分析 不匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的无异常变化； 灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和/或X胸片。 匹配： 灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的改变一致。,肺栓塞的V/Q示意图 灌注-缺损 通气-正常 不匹配,通气-灌注不匹配的原因,肺栓塞 主动脉炎综合征肺动脉受累 先天性肺动脉异常 肺癌、吸入异物造成支气管阻塞 原发性支气管肺癌 继发性肺癌(粘液瘤，肾细胞癌，肝细胞癌及其它),第二节 临床应用 一、肺血栓栓塞症,1.诊断标准 （1）、高度可能性（准确率80%) 2个以上较大的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查
10、正常； 1个较大的和2个以上中等的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 4个以上中等灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常。 （注：较大、中等大、较小分别为一个节段的75以上、2575、小于25）,肺灌注通气显像 PTE高度可能性,（2）、中度可能性（准确率2080%) 1个中等的、2个以下较大的灌注稀疏、缺损区，同一部位肺通气显像和X线胸片检查正常； 出现在肺下野，灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，同一部位X线胸片检查异常； 1个中等大小的灌注、通气缺损区，同一部位X线胸片检查正常； 灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损区，伴少量胸水 。,肺灌注
11、通气显像 PTE中度可能性,（3）、低度可能性（准确率1020%): 多发的“匹配性”灌注稀疏、缺损区，相同部位X线胸片检查正常； 出现在肺上、中野，灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，同一部位X线胸片检查异常； 灌注、通气显像均为放射性分布减低、缺损，伴多量胸水（占胸廓的1/3以上）； 面积小于X线胸片阴影的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常； 条索状灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常； 4个以上较小的灌注稀疏、缺损，通气显像正常或异常，同部位X线胸片检查正常。 非节段性缺损。,肺灌注-通气显像 PTE低度可能性,（4）、更低可能性（准确率10%以下) 3个以下较小的灌注稀疏、缺损，通气
12、显像正常或异常，同部位X线胸片检查正常。 5、正常 肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。,2.肺血栓栓塞症诊断的临床价值,目前肺平面灌注显像仍然是诊断肺血栓栓塞症（PTE）的常规方法，然而仅有50%80%的PTE患者能够被检出。 SPECT肺灌注显像能明显提高对PTE的诊断价值，可取代肺平面灌注显像，成为诊断PTE的常规检查方法。,3.疗效评价 对肺血栓栓塞症患者溶栓治疗前后进行肺灌注显像，可以用于疗效评价。,溶栓前 PPDs%D0=37.0%,溶栓后3天 PPDs%D4=0%,溶栓前 PPDs%D0=75.0%,溶栓后8天 PPDs%D30=18.8%,溶栓后1年 PPDs%M3=0
13、%,二、肺动脉畸形及肺动脉病变的诊断 肺动脉闭锁 患侧肺因无血流灌注而不显影。 肺动脉狭窄 由狭窄动脉供血的肺区无血流灌注或稀疏，呈肺段分布。 肺动脉发育不全或缺如 患侧肺血流灌注缺损或稀疏，通气功能正常。结合临床及X线胸片与肺栓塞相鉴别。,三、慢性阻塞性肺部疾病(COPD) COPD肺灌注显像的典型表现是弥漫性散在的与通气显像基本匹配的放射性减低区或缺损区，与血流分布无一定关系。此类病人中，90%以上合并有不同程度的肺动脉高压，且左侧出现频率明显高于右侧。由于血液动力学的改变导致肺灌注不正常，即为两肺上部的肺血流灌注增加，甚至超过两肺下部，形成“八”字形分布。肺灌注显像对COPD患者肺血管床
14、损害的部位、范围、程度及药物疗效的判断有一定价值。,四、肺大疱 五、肺血管病或全身性疾病累及肺动脉 大动脉炎、胶原病等全身性疾病，往往累及肺动脉。肺灌注显像的缺损区也呈肺段分布，通气功能大多正常，在判断结果时一定要密切结合临床。肺灌注显像可以用来判断此类病人肺血流灌注受损的程度与范围。 六、肺肿瘤,七、支气管肿瘤 肿瘤压迫和浸润肺门血管后，造成肺灌注显像的大片缺损，若肿瘤位于胸骨后一般X线难以发现，但因肿瘤浸润肺血管，肺灌注显像可以较早发现异常。因此，肺灌注显像对了解中央型肺癌患者肺门血管受累情况以及对治疗方案的选择有较大的帮助，但无法鉴别肿瘤的良恶性。 八、支气管哮喘,第三节 双下肢深静脉显
15、像,一、原理 自足背静脉注入放射性核素及其标记化合物，当其随静脉血液经下肢深静脉向心脏回流时，进行连续追踪显像即可显示下肢深静脉影像。用于判断下肢静脉回流障碍。,二、显像剂 99mTc-MAA,99mTcO4, 99mTc-RBC均可使用，但临床最常用的是99mTc-MAA，因其同时还可进行肺灌注显像，以了解有于合并肺栓塞。,三、显像方法 （一）注射方法 取药物和注射前须将99mTc-MAA混悬液摇匀，2支注射器各抽取99mTc-MAA 148MBq/5ml,含蛋白颗粒数50-60万个，在儿童或可能有严重肺血管床损伤者，量减少至成人的1/2或1/4-1/3。 （二）显像方法 双足背静脉建立三通
16、静脉通路，选用低能高分辨平行孔准直器。,四、影像分析 （一）正常影像 示踪剂注入后，随着探头视野向上移动，胫后静脉胫前静脉腓静脉腘静脉股静脉髂静脉下腔静脉依次显影。静脉形态连贯、单一，无放射性充盈缺损和侧支循环；延迟显像，远端静脉内无放射性滞留。 （二）异常影像 当有下肢深静脉血栓形成时，可见相应静脉出现放射性充盈缺损或侧支循环，延迟显像见远端静脉内有放射性滞留。,正常双下肢深静脉显像图（早期及延迟显像前后位图）,下肢深静脉血栓形成，可见放射性充盈缺损,下肢深静脉血栓形成，可见侧支循环,下肢深静脉血栓形成，可见侧支循环,下肢深静脉血栓形成，可见放射性滞留,五、 临床应用与评价 放射性核素下肢深静脉显像是一种用于DVT筛查的无创性方法，对于下肢DVT诊断的准确性达80%-90%，灵敏度在90%以上。各种原因引起的下肢DVT，显像图上均显示阻塞部位影像中断，或其远端出现侧支通道绕过阻塞部位回流入阻塞部位近心端的静脉。,第四节 与相关影像学比较,一、超声心动图 1、经胸超声心动图检查 2、经食管超声心动图检查 3、血管内超声 二、CT肺血管造影(CTPA) 三、磁共振肺血管造影(MRPA) 四、导管肺血管造影(MRPA),Thank you ！,
