1、1,耳鼻咽喉头颈外科学,福建医科大学协和临床医学院耳鼻咽喉科教研室 李 晨,2,第三篇 咽 科 学,3,第一章 咽的 应用解剖学 及生理学,4,目的要求： 1 、掌握咽的分布及各部常用的解剖名称。 2 、熟悉咽淋巴组织的分布及其临床意义。 3 、了解咽壁的分层、咽的筋膜间隙、咽的 血管、神经。 4 、了解咽的生理功能。,5,第一节 咽的应用解剖学 咽是呼吸道和消化道上端的共同通道， 上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。 上起颅底，下至第 6 颈椎，全长约 12 cm 。 前面与鼻腔、口腔和喉相通； 后壁与椎前筋膜相邻； 两侧与大血管和神经毗邻。,6,一、咽的分布： 咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三
2、部分。,咽,喉咽,口咽,鼻咽,7,咽的分段解剖,8,9,依与鼻腔、口腔和喉腔的毗邻关系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx 、 口咽oropharynx、 喉咽laryngopharynx 后壁分别平第12、第23、第36颈椎。,咽腔前壁后面观,咽的分部,10,鼻咽 (nasopharynx) 又称上咽 (epipharynx),顶-蝶骨体及枕骨的一部分，腺样体。 后-相当于第一、二颈椎。 前-后鼻孔。 侧-咽鼓管开口 （下鼻甲后端约1cm）、 圆枕、咽隐窝。 下方与口咽部相通。,11,12,13,腺样体 (adenoid) 又称咽扁桃体 是由鼻咽顶部粘膜内的丰富淋巴组织 集聚而成婴幼
3、儿最发达，10岁后开始萎缩。 咽鼓管咽口 在侧壁上距下鼻甲后端后方 1.01.5 cm 处左右两侧各有一个咽鼓管咽口。 咽鼓管扁桃体 (tubal tonsil) 是指咽鼓管咽口附近粘膜内的淋巴组织。,14,咽鼓管圆枕 ( torus tubalis) 是指咽鼓管咽口上方的一隆起部分。 咽隐窝 (pharyngeal recess) 咽鼓管圆枕后上方有一凹陷区， 是鼻咽癌的好发部位。,15,鼻咽部,16,鼻咽部矢状位,17,咽鼓管,18,口咽 (oropharynx) 又称中咽 (mesopharynx) 是口腔向后的延续部，介于软腭与会厌上缘 平面之间。 顶软腭； 下界会厌上缘； 前方经咽峡
4、与口腔相通。,19,通常所说的咽部即指此区。咽峡系由 上方的悬雍垂和软腭游离缘，下方舌背、 两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环行狭窄 部分。,20,咽峡,软腭游离缘,舌背,腭舌弓,腭咽弓,悬雍垂,21,咽侧索： 在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组。 舌扁桃体： 是指舌后 1/3 即舌根部的淋巴组织团块。 扁桃体窝： 是指两腭弓之间的一个三角形深凹。 咽后壁淋巴滤泡： 常散在或团状存在。,22,23,24,喉咽 (laryngopharynx) 又称下咽 (hypoopharynx) 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘平面之间， 向下连接食管，该处有环咽肌环绕。 会厌谷： 舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，
5、 左右各有两个浅凹陷称会厌谷。,25,26,27,梨状窝： 是指喉口两侧各有两个较深的隐窝。 异物常嵌顿停留于此，喉上神经内支 经此窝入喉，并分布于其粘膜之下两侧 梨状窝之间 。,28,环后隙： 是指环状软骨板之后方。 食管入口： 是指环状软骨板下方。,29,30,会厌谷,31,梨状窝,环后隙,梨状窝,喉咽部 纤维镜像,32,梨状窝,33,环后区,34,二、咽壁的构造： （一）咽壁分层 咽壁的分层咽壁从内至外有 4 层： 粘膜层 纤维层 肌 层 外膜层,35,特点：无明显粘膜下组织层，纤维层与 粘膜紧密附着。 1 、粘膜层 2 、纤维层 咽缩肌组 3 、肌肉层 咽提肌组 腭帆肌组 4 、外膜层
6、：又称筋膜层。,36,37,38,（二）筋膜间隙： 1 咽后隙（ retropharyngeal 隔开）： 位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间， 上：颅底； 下：上纵隔（相当于第 1 、 2 胸椎平面）； 两侧：以薄层筋膜与咽旁隙相隔； 中线：被咽缝分为左右两分。,39,婴幼儿（ 3 岁以下小儿）咽后隙里有 较多的淋巴结，儿童期逐渐萎缩，成人 几乎没有淋巴结。扁桃体炎、咽炎等感 染 可以经此处扩散而形成咽后脓肿。,40,2 咽旁隙（ parapharyngeal space)或 咽侧间隙或咽颌间隙 (pharyngomaxillary) 位于咽后隙的两侧，左右各一，形如 锥体。以茎突及附着肌肉分界 *
7、 前隙较小，内有颈外动脉、静脉丛 通过，内侧与扁桃体毗邻， 扁桃体炎可扩散至此。,41,*后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、 迷走神经、交感神经、舌咽神经、 舌下神经、副神经、颈深淋巴结上群等。 与下颌下隙、咽后隙、咬肌隙相通。 咽部感染可向此隙蔓延。,42,43,咽筋膜间隙,44,三、咽的淋巴组织： 1 、鼻咽部： 咽后隙内咽后淋巴结 颈外侧上深淋巴结 颈外侧下深淋巴结 咽扁桃体 位于乳突与下颌 升支之间的深处，鼻咽癌患者，此处淋巴 结首先肿大。,45,2 、口咽部： 1 ）下颌角淋巴结（属颈外侧上深淋巴结）: 鼻咽及口咽部淋巴常汇入此处。故 腭扁桃体肿瘤、炎症或鼻咽癌时，此处 淋巴结亦常首
8、先肿大。 2 ）颈内静脉肩胛舌骨交角处的淋巴结： 舌尖部肿瘤首先转移至该处淋巴结。,46,3 ）舌根、舌扁桃体和会厌谷的淋巴结： 位于深部椎前肌群之前。 3 、喉咽部： 淋巴管穿过甲状舌骨膜进入颈深淋巴结。 梨状隐窝及部分喉咽部淋巴管则经喉前淋巴结注入颈外侧上深淋巴结。,47,咽的淋巴组织有： 1、咽淋巴环（ Waldeyer 淋巴环） 内环： 咽扁桃体（腺样体） 咽鼓管扁桃体 腭扁桃体 咽侧索 咽后壁淋巴滤泡 舌扁桃体,48,49,内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互 相交通，自成一环，称外环，主要由咽后 淋巴、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下 淋巴结等组成。若咽部的感染或肿瘤不能 为内环的淋巴组
9、织所局限，可扩散或转移 至相应的外淋巴结。,50,2 、腺样体又称咽扁桃体： 位于鼻咽顶后与后壁交界处，形似半个 剥皮桔子。 出生后即存在， 67 岁时最明显， 10 岁 以后逐渐萎缩。,51,2.咽扁桃体 (腺样体adenoid),腺样体残留、 增生、 肥大（纤维镜下鼻咽部像）,腺样体, 儿童正常鼻咽部,咽囊,52,3 、腭扁桃体习称扁桃体： 位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成 的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织 中最大者。,53,1 ）扁桃体的结构： 扁桃体隐窝 620 个 半月襞（上端） 三角襞（下端） 上极 下极,54,55,Oropharynx,56,2 、扁桃体的血管： 腭降动脉 腭升动
10、脉 动脉 面动脉扁桃体支：主要供血 咽升动脉扁桃体支 舌背动脉,57,扁桃体周围静脉丛,咽静脉 舌静脉,颈内静脉,58,59,60,3、扁桃体的神经： 扁桃体由咽从： 三叉神经第二支（上颌神经） 舌咽神经的分支所支配,61,四、咽的血管及神经： 咽升动脉 甲状腺上动脉 动脉 腭升动脉 腭降动脉 舌背动脉,62,静脉： 咽静脉丛 面静脉颈内静脉 翼丛,63,神经： 舌咽神经 迷走神经 交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛,64,第二节 咽的生理学 1 、呼吸功能： 2 、言语形成功能： 3 、吞咽功能： 4 、防御保护功能：咽反射 5 、调节中耳气压功能： 6 、扁桃体的免疫功能：体液，细胞免疫,
11、65,66,第四章 咽 炎,67,第一节 急性咽炎 急性咽炎（acute pharyngitis） 是指粘膜、粘膜下组织的急性炎症， 多累及咽部淋巴组织。秋冬及冬春 之交多见。,68,急性咽炎及扁桃体炎,第三章 咽的疾病,69,病因： 1 、病毒感染： 如柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒 多见。 2 、细菌感染： 链球菌、葡萄球菌及肺炎双球菌多见。 3 、环境因素： 如高温、刺激性气体等。,70,病理： 咽粘膜充血、肿胀、淋巴滤泡增大。 粘液腺分泌亢进。,71,临床表现： 症状： 局部：干燥、粗糙感、咳嗽、 咽痛、吞咽痛、放射痛。 全身：一般较轻； 发热 头痛 食欲 四肢 若无并发症， 1 周内
12、可愈。,72,体征： 粘膜充血肿胀 咽后壁淋巴滤泡隆起 咽后壁有粘液性分泌物 悬雍垂及软腭水肿 下颌角淋巴结肿大、压痛,73,诊断： 病史 症状 检查 咽拭培养和抗体测定 排除急性传染性疾病 （如麻疹、流感等的前驱症状）,74,并发症： 中耳炎 鼻窦炎 上下呼吸道的急性炎症,75,治疗： 1 、局部治疗： 无全身症状或症状较轻者，可局部用药。 * 朵贝氏液漱口水 温盐水 * 雾化 * 喉片（克菌定 咽特佳 华素片等）,76,2 、全身治疗： 1 ）一般治疗： 卧床休息 多饮水 进流质饮食 2 ）抗病毒治疗： 双黄连口服液 抗病毒口服液 鱼腥草 板蓝根等 2 ）抗生素治疗： 青霉素 克林霉素 凯
13、福隆等 阿莫西林 罗红霉素 头孢拉定等,77,第二节 慢性咽炎 慢性咽炎 (chronic pharyngitis) 为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织弥漫性慢性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。 多见于成年人，病程长，症状顽固，较 难治愈。,78,79,病因： 1 、局部因素： 1 ）急性炎症反复发作所致。 2 ）各种鼻病及呼吸道慢性炎症刺激所致。 长期张口呼吸及炎性分泌物反复刺激咽 部，或受慢性扁桃体炎、牙周炎的影响。 3 ）烟酒过度、粉尘、有害气体的刺激及辛 辣食物等都可引起本病。,80,2 、全身因素： 贫血、消化不良、心脏病、风湿病、 血液病等常首先表现为咽部不适。,81,病理： 1 、
14、慢性单纯性咽炎： 粘膜慢性充血 结缔组织增生 粘液腺分泌亢进,82,2 、慢性肥厚性咽炎： 粘膜充血增厚 粘膜下结缔组织增生淋巴滤泡增生 咽侧索条索状 粘液腺肥大 分泌亢进,83,3 、萎缩性咽炎及干燥性咽炎： 粘膜萎缩 粘液腺萎缩分泌减少,84,临床表现： 症状： 咽部有异物感、痒感、干燥感； 少许粘稠性痰、刺激性咳嗽。,85,体征： 1 、慢性单纯性咽炎： 粘膜呈弥漫性充血 咽后壁淋巴滤泡少许散在增生 少量粘稠分泌物附在粘膜表面,86,2 、慢性肥厚性咽炎： 粘膜呈弥漫性充血且肥厚 咽后壁淋巴滤泡团状增生 咽侧索条索状肥厚 较多粘稠分泌物附在粘膜表面,87,3 、萎缩性咽炎及干燥性咽炎：
15、粘膜干燥、萎缩、变薄、色苍白 附有粘稠分泌物或带臭味的黄褐色痂皮。,88,诊断： 病史 症状 检查 排除全身性疾病（如肿瘤）的早期 症状与咽炎相似。,89,鉴别诊断： 1 、食管癌： 其早期表现为咽部不适。 故对中老年成人，若以往无明显咽病史， 而出现咽部不适时，应作详细检查。 2 、肺结核： 常合并慢性咽炎。,90,治疗： 1 、病因治疗： 戒除烟酒 积极治疗原发病 纠正便秘 改正工作和生活环境 增强抵抗力,91,2 、中医中药： 咽炎汤 金嗓利咽丸 银黄含化片等 3 、局部治疗： 1 ）慢性单纯性咽炎： 喉片 雾化 漱口,92,2 ）慢性肥厚性咽炎： 同慢性单纯性咽炎的治疗，另外可 激光治
16、疗 微波治疗 3 ）萎缩性咽炎与干燥性咽炎： 2% 碘甘油涂咽部 口服维生素,93,第五章 扁 桃 体 炎,94,目的要求： 1 、掌握急性扁桃体炎病因、病理、临床表现、 并发症及治疗。 2 、掌握慢性扁桃体炎病因、病理、临床表现、 诊断要点及处理原则。 3 、理解扁桃体切除术的适应症、禁忌症及 手术方法。,95,第一节 急性扁桃体炎 急性扁桃体炎 (acute tonsillitis) 为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴 有不同程度的咽粘膜和淋巴组织炎症， 是一种很常见的咽部疾病。多发于儿童 及青年，在春秋两季气温变化时最宜发 病，中医称扁桃体为“乳娥”，称急性扁 桃体炎为“烂乳娥”、“喉娥
17、风”。,96,97,急性化脓性扁桃体炎,98,病因： 乙型溶血性链球菌为本病主要致病菌。 非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、 流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹 病毒等也可引起本病。 急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或 直接接触而传染。,99,病理： 1 、急性卡他性扁桃体炎 多为病毒感染 病变较轻 粘膜呈弥漫性急性充血 粘膜完整 无明显渗出物,100,2 、急性滤泡性扁桃体炎： 多为细菌感染 病变较重 粘膜呈弥漫性急性充血、肿胀 粘膜欠完整 有明显渗出物：黄白色点状化脓滤泡 分布于扁桃体各个隐窝口之间。,101,3 、急性隐窝性扁桃体炎： 多为细菌感染 病变较重 粘膜呈弥漫性急性充血、肿
18、胀 粘膜欠完整 有明显渗出物：有伪膜形成。,102,伪膜特点： 1 、不超过扁桃体表面； 2 、易拭去； 3 、拭去后不留出血创面。,103,急性 扁桃体炎,急性化脓性 扁桃体炎,急性隐窝性 扁桃体炎,急性滤泡性 扁桃体炎,急性卡他性 扁桃体炎,临床分类：,104,临床表现： 1 、全身症状： 多见于急性滤泡性和 急性隐窝性扁桃体炎。,105,1 ）起病较急，可有畏寒高热。 一般持续 3-5 天。 2 ）头痛，食欲差，疲乏无力， 腰背及四肢酸痛 ，可有便秘。 3 ）小儿患者可因高热而引起抽搐， 呕吐及昏睡。,106,2 、局部症状： 1 ）咽痛，为急性扁桃体炎的主要症状。 2 ）吞咽痛，放射痛
19、，下颌淋巴结肿大。 3 ）言语含糊不清软腭运动障碍引起。 4 ）耳闷、耳鸣、耳痛炎症至咽鼓管。 5 ）葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较明显。 在幼儿还可以引起呼吸困难。,107,检查： 1 、病人呈急性病容； 2 、咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两 腭弓最为严重； 3 、腭扁桃体肿大，在其表面可见黄白色脓 点或在隐窝处有黄白色或灰白色点状 豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜， 4 、下颌淋巴结常肿大。,108,诊断： 根据其典型的临床表现，以及血液学检 查（白细胞总数升高，中性白细胞增多） 本病诊断并不难但应与咽白喉、樊尚 咽峡炎及某些血液病引起的咽峡炎疾病 相鉴别。,109,传染性性单核细胞增多
20、症,110,症状特点 急性扁桃体炎 咽痛剧烈，咽下困难 咽白喉 咽痛轻 樊尚氏咽峡炎 单侧咽痛,111,局部体征 急性扁桃体炎 两侧扁桃体表面覆盖白色或 黄色点状渗出物渗出物 有时连成膜状，容易擦去 咽白喉 灰白色假膜常超出扁桃体范 围假膜紧韧，不易擦去， 强剥易出血。 樊尚氏咽峡炎 一侧扁桃体覆盖灰色或黄色 假膜，擦去后可见下面有 溃疡，牙龈常见类似病变。,112,全身情况 急性扁桃体炎 下颌角淋巴结肿大、压痛 急性病容、高热、寒战 咽白喉 有时肿大，呈“牛颈”状， 精神萎靡，低热面色苍白， 脉搏微弱，呈现中毒症状 樊尚氏咽峡炎 患侧有时肿大 全身症状较轻,113,化验室检查 急性扁桃体 涂
21、片：多为链球菌、 葡萄球菌、肺炎球菌 血液：白细胞明显增多 咽白喉 涂片：白喉杆菌 血液：白细胞一般无变化 樊尚氏咽峡炎 涂片：梭形杆菌及樊尚 螺旋体 血液：白细胞略增多,114,并发症： 1 、局部并发症： 扁桃体周脓肿 急性中耳炎 急性鼻炎 急性鼻窦炎 急性喉炎 急性淋巴结炎 咽旁脓肿等。,115,2 、全身并发症： 急性风湿热 急性关节炎 急性骨髓炎 心肌炎 急性肾炎等。,116,治疗： 1 、一般疗法： (本病具有传染性) 。 2 、抗生素应用，首选青霉素。 3 、局部治疗： 4 、中医中药： 5 、手术治疗：,117,第二节 慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎 (chronic tonsil
22、litis) 多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体 隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染 而演变为慢性炎症。,118,119,病因： 链球菌和葡萄球菌 为本病的主要致病菌。,120,病理：可分为 3 型 1 、增生型：腺体增生、肥大、质软，突出 于腭弓之外。 2 、纤维型：腺体萎缩、小而硬、常与腭弓 及扁桃体周围组织粘连。 3 、隐窝型：腺体隐窝内有脓栓形成，或隐 窝口因炎症瘢痕粘连，内容物 难排出，形成脓栓或囊肿。,121,临床表现： 1 、病人常有咽痛，易感冒及急性扁桃体炎 发作史； 2 、咽部经常不适或有口臭； 3 、扁桃体有丰富的末梢神经感受器，故在 炎症时期产生各种异常感觉：如 咽内发
23、干、发痒、异物感、刺激性咳 嗽等轻微症状。,122,4 、扁桃体过于肥大，小儿可引起呼吸困难； 5 、隐窝脓栓被咽下消化障碍； 6 、由于毒素吸收头痛、乏力、疲劳、低热。,123,检查： 1 、触诊扁桃体有硬感； 2 、扁桃体和腭舌弓呈慢性充血； 3 、隐窝口处有黄白色脓栓； 用压舌板挤压腭舌弓时，隐窝有时 可见黄白色干酪样点状物溢出。,124,5 、扁桃体大小不定。成人扁桃体多已 缩小，但可见瘢痕，常与周围组织 粘连； 6 、病人常有下颌淋巴结肿大。,125,扁桃体分度： 一度肥大：扁桃体不超过腭舌弓和腭咽弓； 二度肥大：扁桃体超出腭咽弓； 三度肥大：两侧扁桃体接近中线或互相接 触。,126
24、,诊断： 病史： 有反复急性发作的病史； 局部检查： 注意扁桃体的大小并不表明其 炎症程度。,127,鉴别诊断： 本病应与下列病相鉴别： 1 、扁桃体生理性肥大 2 、扁桃体角化症 3 、扁桃体肿瘤一侧扁桃体迅速增大 或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有 同侧颈淋巴结肿大，应行活检确诊。,128,扁桃体角化症,129,扁桃体癌,第三章 咽的疾病,130,恶性淋巴瘤,第三章 咽的疾病,131,并发症： 风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎等,132,慢性扁桃体炎常被视为全身感染“病灶” 之一，在研究病情时，应考虑以下 2 点： 1 、询问病史： 扁桃体炎引起全身并发症者多有 反复发作史； 2 、实验室检查
25、： 测定血沉 抗链球菌溶血素“O” 血清粘蛋白 心电图等,133,治疗： 1 、非手术疗法 ： 1 ）基于慢性扁桃体炎是感染变应性状态 的观点。 2 ）局部涂药、隐窝灌洗及激光等均有人 试用，远期疗效不理想。 3 ）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。 2 、手术疗法：施行扁桃体切除术。,134,第三节 扁桃体切除术 适应证： 禁忌症： 手术方法： 术后处理： 手术并发症及其处理：,135,适应证： 扁桃体作为一个免疫器官，有其生理功能。 1、慢性扁桃体炎反复发作或多次并发扁桃体 周脓肿。 2、扁桃体过度肥大，妨碍吞咽呼吸及发声功能。 3、慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的 病灶或与邻近器官的
26、病变有关联。,136,4、白喉带菌者，经保守治疗无效者。 5、各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体 一同切除，对恶性肿瘤则应慎重。,137,禁忌症： 1、 急性炎症时，一般不施行手术，在炎症 消退23周后切除扁桃体。 2、造血系统疾病及有凝血机制障碍者。 3、严重全身疾病。 4、在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病 流行季节或流行地区。,138,5、妇女月经期前和月经期、妊娠期， 不宜手术。 6、病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身 免疫病的发病率高。白细胞计数 特别低者，不宜手术。,139,手术方法： 有剥离法和挤切法两种： 1、扁桃体剥离术： 为常用方法，过去多在局麻下进行。 2、扁桃体挤切术：,140
27、,1、扁桃体剥离术：,141,142,扁桃体切除术,143,2、扁桃体挤切术：,144,145,术后注意“三多”： 1、多进食： 2、多漱口； 3、多讲话。,146,术后处理： 1、术后体位： 全麻者未清醒前半俯卧位； 局麻者儿童取平卧位； 成人取平卧或半卧位。,147,2、饮食：术后4h进流质饮食。 3、注意出血： 4、创口白膜形成：术后第2d开始出现 5、创口疼痛：,148,手术并发症及其处理： 1、出血：原发性（术后24小时内）、继发性 原发性：术中止血不彻底、遗有残体、肾上腺素后作用、术后咽部活动过甚（咳嗽、 吞咽）等 1）查明出血部位： 2）如见活动性出血点：可用双极电凝止血或用止血
28、钳夹住后结扎或缝扎止血。 3）弥漫性渗血：纱球压迫不能止血时可用消毒纱球压在扁桃体窝内，,149,将腭舌弓及腭咽弓缝合34针， 纱球留置12天。 4）失血过多，应采取补液、输血等措施 积极治疗。 2、伤口感染： 3、肺部并发症：,150,151,152,第六章 腺样体疾病,153,咽扁桃体又称腺样体，因炎症的反复刺激而发 生的病理性增生，称腺样体肥大，本病最多见于儿 童（3-5岁），常与慢性扁桃体炎合并存在。,154,腺样体肥大,正常鼻咽部,155,临床表现： 一、局部症状： 儿童鼻咽腔狭小，如腺样体肥大，堵塞后鼻孔 及咽鼓管口，可产生耳、鼻、咽等处症状。 1、耳部症状：咽鼓管口淋巴组织增生堵
29、塞咽 鼓管口，引起非化脓性中耳炎，导致听力减退和耳 鸣。,156,3、咽、喉及下呼吸道症状，因分泌物向下流并 刺激呼吸道粘膜，常引起咽部不适，阵咳。,2、鼻部症状：腺样体肥大常并发鼻炎，鼻窦 炎有鼻塞及流鼻涕等症状，睡时打鼾。,157,二、全身症状： 主要为慢性中毒和反射性神经症状：营养发育不良，夜惊，磨牙，夜间遗尿，反应不敏捷，注意力不集中，学习成绩差。,158,检查： 1、张口呼吸，可见“腺样体面容”。 由于长期张口呼吸致使面骨发育发生障碍，即上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，表情迟钝，状若痴呆。 2、口咽检查：硬腭高而窄，常伴有腭扁桃体肥 大。 3、前鼻镜检查：仔细收缩鼻
30、腔粘膜后进行检查，在鼻咽部可能红色块状隆起。,159,4、后鼻镜检查：在鼻咽部顶部和后壁 可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织块，象半个剥了皮的小橘子。 5、触诊：用手指作鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁 可扪及柔软块物。 6、X线鼻咽侧位片，有助于诊断。,160,鼻咽侧位片提示：腺样体肥大,第三章 咽的疾病,161,治疗： 1、注意营养，增强体质。 2、若腺样体肥大致耳、鼻症状明显的儿童应施 行手术切除。,162,思考题： 何谓“腺样体面容”？,163,第七章 咽部脓肿,164,第一节 扁桃体周脓肿（ peritonsillar） 是指发生在扁桃体周围隙内的化脓性炎症。 初期：扁桃体周炎（蜂窝织炎）
31、后期：扁桃体周脓肿（喉痈） 好发于青中年， 夏、秋两季多见。,165,扁桃体周围脓肿,166,167,病因： 继发于急性扁桃体炎，尤其是 慢性扁桃体炎急性发作者。,168,致病菌： 金黄色葡萄球菌 乙型溶血型链球菌 甲型草绿色链球菌 厌氧菌等,169,病理： 单侧发病多见。 1 ）前上型（常见） 脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间。 2 ）后上型（少见） 脓肿位于扁桃体上极与腭咽弓之间。,170,临床表现： 1 、初期： 扁桃体周炎（蜂窝织炎）第 34 d 咽痛（一侧） 放射痛（向同侧耳部和牙齿部放射） 发热,171,2 、后期： 扁桃体周脓肿（喉痈）第 57 d 局部： *咽痛（一侧）加剧; *
32、放射痛（向同侧耳部和牙齿部放射）加剧; *吞咽痛明显;,172,全身： 高热 乏力 胃纳差 大便秘结,173,检查： 1 、急性病容： 面部表情痛苦，头颈偏向一侧， 呈强直状，口半开而流涎， 讲话含糊不清，张口受限等。,174,2 、粘膜充血： 前上型 # 腭舌弓及软腭红肿突出， # 悬雍垂水肿，偏向对侧， # 腭舌弓上方隆起，扁桃体被推向内下方。,175,后上型 腭咽弓及软腭红肿呈圆柱状， 悬雍垂可无水肿， 腭咽弓上方隆起，扁桃体被推向前下方， 常无张口困难但有喉水肿等并发症。,176,诊断： 1、咽痛逾 45 d ， 2 、咽痛及吞咽痛剧烈， 3 、局部隆起明显， 4 、发热等全身症状，
33、5、扁桃体有化脓病灶， 6 、穿刺抽脓（确诊）。,177,鉴别诊断： 1 、咽旁脓肿 系咽旁隙的化脓性炎症，扁桃体本身 无炎症。 2 、智齿冠周炎 3 、扁桃体脓肿 4 、扁桃体恶性肿瘤,178,并发症： 1 、咽旁脓肿 2 、喉炎及喉水肿呼吸困难,179,治疗： 治疗原则： 及时合理足量有效抗生素， 防止并发症的产生。,180,1 、脓肿形成前： 同急性扁桃体炎 抗生素+类固醇激素,如： R. Inj. 10% Glunos.250 ml. I.v. Inj. Penillin. 800 万 u. drop. q.d. Inj. Dexamethason. 5mg.,181,2 、脓肿形成后
34、： 1 ）穿刺抽脓 部位：最隆起处 2 ）切开排脓 部位：最隆起或最软化处 选择悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端（与舌根交界处）作一假想垂直线，两线交点稍外即为切口处。,182,183,184,3 ）施行扁桃体切除术 单次发作者可在确诊后施行病侧 扁桃体切除术 3 、脓肿形成后的处理： 多次发作者应在炎症消退 2 周后 施行病侧扁桃体切除术。,185,第二节 咽后脓肿 咽后脓肿是咽后间隙的化脓性炎症,186,187,病因及病理： 根据发病机制不同分为急性和慢性两种类型 。 急性型 1、 咽后化脓性淋巴结炎（ 3 岁以下婴幼儿多见）， 2、咽部异物， 3、外伤后感染， 4、邻近组织炎
35、症扩散。,188,2 、慢性型 咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成的 寒性脓肿。,189,临床表现： 1 、急性型 全身症状重 局部症状明显，且有呼吸困难表现 2 、慢性型 起病慢、病程长、无咽痛、异物感,190,检查： 1 、急性面容，颈淋巴结 肿大、压痛。 2、咽后壁一侧隆起，粘膜充血。 3 、咽部异物及外伤后感染多在喉咽部。 4 、咽后隙淋巴结结核或颈椎结核多在咽后 部中央，色淡。 5、 颈部 X 线检查颈椎前软组织隆起或 有骨质破坏。,191,诊断： 病史 +症状+ 检查+颈部 X 线或 CT 检查 并发症： 1 、窒息与肺部感染 2 、咽旁脓肿 3 、出血,192,治疗： 1 、急性型咽
36、后脓肿 （1） 切开排脓（及早），体位：仰卧头低位 （2）足量抗生素 2 、结核性咽后脓肿 抗痨治疗 +局部治疗（不可在咽部切开）,193,194,第三节 咽旁脓肿,为咽旁隙的化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，继而形成脓肿。 致病菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌,195,病因,1：邻近组织或器官的化脓性炎症 2：咽部外伤及异物 3：经血流和淋巴系感染,196,临床表现,1：局部症状：主要表现为咽痛及颈侧剧烈疼痛，吞咽障碍，言语不清。茎突前隙感染累及翼内肌时，出现张口困难。 2：全身症状：畏寒、高热、头痛、乏力、食欲减退、衰竭。,197,检查,急性重病容，颈部僵直。患侧下颌下区及下颌角后方
37、肿胀，触诊坚硬并有压痛。 脓肿形成后，局部可变软并有波动感。 病侧扁桃体及咽侧壁突向咽中线，但扁桃体本身无明显病变。,198,诊断,症状+体征+影像学（B超、 CT），必要时试行穿刺抽脓。 鉴别诊断：扁桃体周脓肿、咽后脓肿、咽旁肿瘤,199,并发症,1：向周围扩展：咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎 2：颈动脉鞘感染：大出血、血栓性静脉炎、脓毒败血症,200,治疗,1：脓肿形成前：足量敏感抗生素+适量糖皮质激素 2：脓肿形成后：切开排脓（颈外径路、 经口径路）,201,202,第九章,咽 肿 瘤,203,第一节 良性肿瘤 一 鼻咽纤维血管瘤 鼻咽纤维血管瘤为鼻咽部最常见的良性 肿瘤，由致密结缔组织、大量
38、弹性纤维、和血管组成，常发生于1025岁青年男性，故又名“男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤”。 病因 不十分明确,204,病理： 肿瘤起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。 瘤体由胶原纤维及多核成纤维细胞组成网状基质，其间分布大量管壁薄、无弹性的血管，其受损后易出血。 肿瘤常向邻近组织扩张生长，通过裂孔侵入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝及颅内。,205,临床表现： 1、出血： 鼻出血或从口中吐血为其重要症状。 2、鼻塞： 闭塞性鼻音，嗅觉减退等。 3、其它症状： （1）耳鸣、耳闭及听力下降， （2）视力下降， （3） 头痛及其它颅神经麻痹。,206,检查： 1、前鼻镜检查： 鼻腔后粉红色肿瘤。 2、
39、间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查： 鼻咽部圆形或分叶状粉红色肿瘤。 3、触诊： 手指触诊可触及肿块底部。,207,4、影像学检查： CT或MRI检查可进一步了解肿瘤累及 范围，肿瘤的基底部位及颅底骨质破坏情况。 DSA可了解肿瘤的血供及血管栓塞，以减少术中出血。,208,诊断： 1、病史+检查， 2、结合年龄及性别可作出诊断。 因肿瘤易出血，活检应列为禁忌。,209,鼻咽纤维血管瘤,第三章 咽的疾病,210,鼻咽纤维血管瘤,第三章 咽的疾病,211,212,213,鉴别诊断： 1、后鼻孔出血性息肉 2、鼻咽部脊索瘤及鼻咽部恶性肿瘤,214,治疗： 手术治疗：硬腭进路，面正中翻揭进路，颅颌联合进路，鼻
40、内镜等。 术前行DSA及血管栓塞和术中行控制性低血压可减少出血。,215,第二节 恶性肿瘤 一 鼻咽癌 鼻咽癌是我国高发肿瘤之一。 以广东、广西、湖南、福建等省发病率高。 广东省为例其发病率为34.01/10 万 （男性人口） 和11.15/10万（女性人口），居世界首位。 男性高于女性；4050岁多发。,216,病因： 1、遗传因素： 种族易感性，家族聚集性 2、EB病毒： 血清EB病毒抗体测定 3、环境因素： 微量元素镍含量高,217,病理： 1、鼻咽癌98%属低分化鳞癌； 2 高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌、 未分化癌等。,218,临床表现： 早期症状不典型。 1、鼻部症状： 早期可出现
41、回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起重视。 鼻塞,219,2、耳部症状： 肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或 阻塞咽鼓管咽口，可引起该侧耳鸣、耳 闭塞感及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。,220,3、颈部淋巴结肿大： 颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结 肿大为 首发症状者占60%，呈进行性增 大，质硬，不活动， 无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。 4、脑神经症状：直接侵犯VI、V、IV、III、II颅神经，出现偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降等症状。或淋巴结转移压迫IX、X、XII颅神经，出现软腭瘫痪、进食反呛、声嘶、伸舌偏斜等症状。 5、远处转移： 晚期鼻咽癌可
42、发生肺、肝、骨等处转移，出现相应症状。,221,222,鼻咽癌,第三章 咽的疾病,223,鼻咽癌,第三章 咽的疾病,224,225,226,鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移,227,检查： 1、间接鼻咽镜检查： 鼻咽癌好发于咽隐窝及鼻咽顶后壁。 常表现为小结节或肉芽肿样隆起，表面 不平，易出血。有时表现为粘膜下隆起， 表面光滑。,228,2、颈部触诊： 颈上深部可触及质硬或不活动， 无痛性肿大淋巴结。 3、电子鼻咽镜或纤维鼻咽镜或鼻内镜检查： 4、EB病毒血清学检查： 可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。 5、影像检查： CT和MRI检查有利于了解肿瘤侵犯的 范围及颅底骨质破坏的程度。,229,230,诊
43、断： 详细询问病史非常重要。对可疑病人 立即进行鼻咽部活检以明确诊断。必要时应多次活检。,231,治疗： 由于鼻咽癌多为低分化鳞癌，因此 放射治疗为首选。 放疗后5年生存率为50%左右，局部复发 与远处转移是主要死亡原因。,232,对以下情况可采用下述治疗： 1、放疗后3月鼻咽部仍有残留病灶或局部 复发，可采用光辐射治疗或手术。 2、放疗后仍有颈部残存转移灶可手术切除 残灶。 3、放疗后复发者或原发灶仍有残灶者也可 应用化疗。,233,二 扁桃体恶性肿瘤,诊断：成人出现单侧扁桃体明显肿大，表面溃烂，质地较硬，不活动，伴有同侧下颌下淋巴结肿大，应考虑之。必要时活检送病理确诊。 治疗：根据病变范围
44、及病理类型采取不同的治疗措施。手术、放疗、化疗。,234,三 喉咽恶性肿瘤,根据发生部位，分为： 梨状窝癌最常见 环状软骨后区癌（环后癌）-多见于女性 喉咽后壁癌 病理：95%为鳞癌，极易发生颈部淋巴结转移。,235,临床表现： 喉咽部异物感、吞咽哽噎感、吞咽疼痛、吞咽困难、痰中带血等。 治疗： 手术、放疗、化疗等综合治疗 预后较差,236,第十一章 阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合症,【定义】OSAHS是指睡眠时上气道反复发生 塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病症。并可导致高血压、冠心病、糖尿病等多器官多系统损害。
45、以中年肥胖男性发病率最高。,237,【基本概念】,呼吸暂停：指睡眠过程中口鼻呼吸气流均消失（较基线水平下降90%），持续时间10秒。又可分为阻塞性、中枢性和混合性三种。阻塞性：口鼻气流消失，胸腹呼吸运动存在。中枢性：口鼻无气流，胸腹呼吸运动停止。 低通气：指睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平降低30%，伴动脉血氧饱和度下降4%，持续时间10秒。或口鼻气流强度较基线水平降低50%，伴动脉血氧饱和度下降3%或微觉醒，持续时间10秒。 微觉醒： 呼吸努力相关微觉醒 睡眠低氧血症：指睡眠状态下，由于呼吸暂停和（或）低通气等原因引起的动脉血氧饱和度低于90%的状态。 睡眠呼吸暂停低通气指数：指睡眠过程中平
46、均每小时呼吸暂停和低通气的总次数。AHI=（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间。 呼吸紊乱指数,238,【病因】 1、上气道解剖结构异常或病变 A：鼻腔及鼻咽部狭窄 B：口咽腔狭窄：重要地位 C：喉咽和喉腔狭窄 D：上下颌骨发育不良 2、上气道扩张肌肌张力异常 3、呼吸中枢调节功能异常（原发性、继发性） 4，其他：肥胖、甲减、糖尿病、遗传、饮酒、安眠药等,239,【病理生理】,1、低氧和二氧化碳潴留 2、睡眠结构紊乱 3、胸腔压力的变化 4、血清瘦素水平升高,240,【临床表现】,症 状 1：睡眠打鼾，呼吸暂停 2：白天嗜睡 3：记忆力减退，注意力不集中，反应迟钝 4：晨起口干，咽喉异物感，
47、头痛，血压升高 5：部分可出现性功能障碍，夜尿次数增加，遗尿 6：烦躁，易怒，抑郁等性格改变 7：儿童还可出现颌面发育畸形，生长发育迟缓,241,【临床表现】,体 征 1：一般征象：肥胖，上下颌骨发育不良等 2：上气道征象：咽腔尤其是口咽腔狭窄，可见扁桃体肥大，软腭松弛肥厚，悬雍垂肥厚过长，舌根或（和）舌体肥厚，舌根淋巴组织增生，咽侧索肥厚。部分可有腺样体肥大，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉等。,242,睡眠的呼吸状态,正常呼吸：气道通畅 保证供氧和排出二氧化碳,243,睡眠的呼吸状态,鼻鼾者的呼吸： 气道不同程度狭窄、气流不畅、形成旋 涡、组织震动,244,睡眠的呼吸状态,呼吸暂停（SAS）的
48、呼吸 气道阻塞、气流中断、气体进入肺困难、缺氧和二氧化碳积聚,245,【诊断】（定性诊断） 1、症状：白天睡眠、睡眠严重打鼾、反复 呼吸暂停 2、体征：存在上气道狭窄因素 3、多导睡眠监测检查（PSG）：金标准。 每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停和低通气发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数5次/h。呼吸暂停以阻塞性为主。 病情程度评估：AHI，最低血氧饱和度。 4、影像学检查：存在上气道结构异常,246,OSAHS病情程度判断依据,程度 AHI（次/h） 最低SaO2（%） 轻度 5-15 85-90 中度 15-30 65-85 重度 30 65,247,【定位诊断】 1、纤维鼻咽喉镜辅以Mller检查：常用 2、上气道持续压力测定：最准确 3、X线头颅定位测量 4、上气道CT、MRI检查,248,【治疗】提倡个体化综合治疗
