1、心脏及大血管疾病影像诊断,影像检查目的及检查方法,观察心脏及大血管的位置、外形、解剖结构、毗邻关系、密度变化，推测心脏及大血管功能状态X线及CT 观察心壁、间隔、心腔、瓣膜、大血管的动态活动、功能状况及血流动力学改变超声及心血管造影 观察心肌的供血情况核素显像,检查方法-常规X线检查,透视 平片 体位： 后前位（PA）：心胸概况及肺 右前斜位（RAO）：45、服钡 右室流出道及左房的情况 左前斜位（LAO）：60、服钡 各房室及主动脉情况 左侧位（L-Lat )：服钡 右房外的其它结构,检查方法常规X线,PA,LAO,LL,RAO,后前位 右前斜位 左前斜位 左侧位,不同体位心脏大血管结构投影
2、示意图,1. 后前位 心影2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下，心底朝向右后上方 心右缘分为两段：上段为主动脉和上腔静脉合影，下段为右心房 心左缘分为三段：依次为主动脉球、心腰（肺动脉段、肺动脉主干）和左心室 心膈角、相反搏动点,心胸比例 0.5 正常 0.51-0.55 轻度 0.56-0.60 中度 0.60 重度,后前位（PA）,后前位（PA）,心肺循环示意图,2. 右前斜位（第一斜位） 45 右室流出道及左房的情况 心房及心室前后分开 心影位于胸骨和脊柱之间 心前缘：自上而下依次为主动脉弓及升主动脉、 肺动脉、右心室前壁和左心室下端 心后缘：上段为左心房，下端为右心房
3、心前间隙（胸骨后区）、心后间隙（心后区）,右前斜位,心后间隙,心前间隙,右前斜位,3. 左前斜位（第二斜位） 60 左、右心前后分开 室间隔与中心X线接近平行，心室大致分为左右两半，右前方为右心室，左后方为左心室 心前缘：上段为右心房，下段为右心室 心后缘：上段为左心房，下段为左心室 主动脉窗,左前斜位,左前斜位,4. 左侧位 心影自后上向前下倾斜 心前缘：自上而下依次为升主动脉、右心室漏斗部和肺动脉主干、右心室前壁 心后缘：中上段为左心房，下段为左心室 胸骨后区、心后食管前间隙,左侧位,左侧位,左侧位,检查方法- 心血管造影及DSA,将对比增强剂团注入血管/心腔内 显示血管/心腔形态, 舒缩
4、和血流动力学 大血管, 冠状动脉,心脏血管造影,颈部血管造影,检查方法- CT,特点：分辨率高、断层 检查方法： 轴位横断扫描 后期处理：容积成像 最大密度投影 曲面重建,检查方法- CT的临床应用,心脏及大血管的钙化 心包疾病：积液、增厚、狭窄 大血管疾病：主动脉瘤 心脏肿块：心腔内肿瘤及血栓 心肌疾病 ：心肌病 其他：冠心病、先心病、心脏介入术后,CT平扫 横轴位,CT增强 横轴位,CT多信息,CT立体形态,CT心功,检查方法- MRI,MRI系利用磁场、而非X线成像 MRI特点：流空、多方位（3D）、动态 检查方法：自旋回波、梯度回波、屏气法MRI电影、UFMR、增强MRA 发展前景：心
5、肌标记技术、药物负荷试验、磁共振频谱（MRS）,检查方法- MRI的临床应用,大血管病 ：主动脉瘤、缩窄等 心脏肿块：肿瘤、血栓 心肌疾病：心肌病及冠心病 心包疾病：积液、增厚、狭窄 肺血管疾患：栓塞 其他：心瓣膜疾病、先心病、术后复查,MRI黑白血法,MRI三平面定位,MRI轴位,前降支狭窄,检查方法-超声（USG、ECG）,特点：回声图、简便、经济、分辨率差 检查途径：经胸(TTE); 经食管(TEE); 经血管(IVUI)或经心内(ICUI) 检查法： 1.ME或2DE：可用于各种心脏病 2.声学造影(C-Echo)：血流 3. Doppler超声：最佳无创技术,彩超,检查方法-放射性核
6、素检查,定义：核素示踪与显像技术 放射性核素心室造影：首次通过、平衡 心肌灌注显像：静态、负荷试验（可靠） 亲心肌梗死显像 心肌PET：心肌血流及代谢 其它：肺显像、肾显像 用途：心室形态及功能、心肌缺血等,检查方法-影像检查的选择原则,由简到繁、由廉到贵、由无创到有创 观察心腔及瓣膜：USG、DSA及MR. . 观察毗邻结构：CT、MRI . . . 观察生理功能：核素显像、USG、. . . 观察血流动力学：DSA、USG 最常用的是：X 线平片、 USG DSA及常规造影为最准确. . .,第二节 基本病变影像特征,基本病变影像特征,位置异常 形态异常 (外形和内部结构) 运动异常 冠脉
7、异常 血流动力学异常 心包病变,右位心,左心室增大,主动脉型心脏，心尖向左下延伸，心腰凹陷,左心房增大X线表现,双房影，第三弓（左心耳增大，肺动脉段与左心室间），支气管分叉开大,右心房增大,右心缘向右扩展，心后缘下段向后突出，常伴上腔静脉扩张,右心室增大,心腰平直，肺动脉段延长，相反搏动点下移，心脏横径增大，心尖圆钝上翘,第三节 常见疾病,先天性心脏病 冠心病冠状动脉粥样硬化 动脉瘤 主动脉夹层 肺动脉栓塞 门静脉栓塞,先天性心脏病分类,1.房间隔缺损 2.室间隔缺损 3.法洛四联症 4.动脉导管未闭 5.永存动脉干 6.冠状动脉瘘,7.心内膜垫缺损 8.单心室 9.心室双出口 10.主动脉弓
8、离断 11.完全性大动脉转位 12.肺动脉狭窄,房间隔缺损（ASD）,先天发育异常 1.中央型（中心卵圆窝 76%） 2.下腔型（房间隔后下方与下腔静脉入口相延续12%） 3.上腔型（上腔静脉入口下方 没有上缘 3.5%) 4.冠状静脉窦型（胚胎时期冠状静脉窦与右心房分隔不全或完全无分隔，使左心房的血液经冠状静脉窦进入右心房 罕见） 5.原发孔型（8.5%）,ASD,室间隔缺损 (VSD),占小儿先心病的首位 20%；成人中约为第三位 先天发育异常 1.漏斗部室间隔缺损 ：包括缺口位于肺动脉瓣下方的干下型和位于室上嵴漏斗间隔内的嵴上型缺损(穿嵴型缺损） 2.膜周部室间隔缺损：又称嵴下型缺损，累
9、计范围自三尖瓣隔瓣下至室上嵴下方 3.肌部室间隔缺损：肌部间隔的任何部位，大多靠近心尖,法洛四联症（TOF),最常见紫绀型先天性心脏病，10% 肺动脉狭窄+室间隔缺损+主动脉骑跨+右心室肥厚 1.室间隔缺损：通常位于主动脉瓣下膜周部 2.肺动脉狭窄：可发生在主肺动脉及左右肺动脉任何水平，常有一侧肺动脉缺如或肺动脉闭锁，亦可合并肺动脉瓣缺如 3.主动脉骑跨：主动脉骑跨于室间隔之上 4.右心室肥厚：漏斗部肥厚为原发型，右心室腔壁肥厚为继发改变,动脉导管未闭（PDA),动脉导管在出生后未闭合而持续开放的病理状态。在胎儿循环时，它将大部分右室入肺动脉的血流导入降主动脉送往胎盘进行氧合。 在胎儿期任何影
10、响心脏胚胎发育的因素均可能造成心脏畸形，如孕母患风疹、流行性感冒、腮腺炎、柯萨奇病毒感染、糖尿病、高钙血症等，孕母接触放射线；孕母服用抗癌药物或甲糖宁等药,1.管型：导管的主动脉与肺动脉端粗细大致相等，管径一般为2-4mm 2.漏斗型：导管的主动脉端扩大，至肺动脉端逐渐变细 3.窗型：导管短粗或者无长度似间隔缺损，较少见 4.哑铃型：中间细，两端粗大 5.瘤型：导管呈动脉瘤样膨大，最少见,PDA分型,冠心病,是由冠状动脉狭窄所致心肌缺血的心脏病，也称缺血性心脏病（IHD）。冠状动脉粥样硬化症占冠心病的绝大多数 主要表现为心绞痛和心肌梗死 DSA，CTA，MRA，PET-CT,冠脉造影表现,管腔
11、不规则或充盈缺损，不同程度狭窄 50%狭窄截面血流量为1/4，有病理意义 重度狭窄可见逆向充盈的侧枝循环 室壁瘤形成 室间隔穿孔,CT,平扫：可发现冠状动脉钙化 增强：可发现机械并发症，附壁血栓，计算心功能 CTA: 可显示冠脉及桥血管的立体结构，对诊 断、外科治疗和术后复查等有重要意义,MRI,急性期心梗：T1与T2均延长，T2WI有助于鉴别 陈旧心梗：局部心壁薄，心肌增厚率及运动降低，可看到稍高信号的附壁血栓 Cine MR可观察瓣膜返流,正常的冠状动脉造影,正常冠脉VR,CPR,MIP,冠状动脉粥样硬化-1,冠状动脉粥样硬化-2,左前降支狭窄与软斑块形成,左前降支支架植入术后,多支支架置
12、入术后,对冠状动脉支架的评估,支架内狭窄,左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄,MRI冠状动脉成像（多处狭窄）,冠心病的综合影像诊断,心肌桥,心包积液,基本征象： 250350ml时，心影正常 典型征象：巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称 “烧瓶”心或“球”形心 搏动减弱或消失 肺纹理正常或减少 左心衰时肺淤血、肺水肿,心包积液,基本征象： 250350ml时，心影正常 典型征象：巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称 “烧瓶”心或“球”形心 搏动减弱或消失 肺纹理正常或减少 左心衰时肺淤血、肺水肿,不同的心包积液,心包积液,由于心包的壁层及脏层的慢性炎症病变，引起心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏
13、的舒张期充盈受限，从而降低心脏功能，造成全身血液循环障碍的疾病。是多种心包炎的最终的结果。,基本征象：心影不大或轻度增大 心缘变直 搏动减弱或消失 “蛋壳样”钙化 肺淤血,缩窄性心包炎,CT-心包钙化,放 疗 后 心 包 缩 窄,血管疾病,主动脉疾病 肺动脉疾病 门静脉疾病,急性主动脉综合征：（acute aortic syndromes,AAS） 临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，发病机理不同，但可合并存在或相互演变。包括： 主动脉夹层（aortic dissection, AD） 动脉瘤破裂 主动脉壁内血肿 （ intramural aortic hematoma, IMH）
14、 主动脉穿通性溃疡（ penetrating aortic ulcer, PAU ） 创伤性主动脉离断,病因和病理生理学,发病机制： 中层囊性坏死内膜撕裂 病理学特点： 内膜撕裂 真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口 病因：仍不明确 高血压 （ 70患者） Marfan综合征 医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,外伤后胸痛，造影示B型AD,动脉瘤,动脉瘤是指因动脉壁局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张 发病原因： 主动脉硬化（95%） 先天性结缔组织发育不良 非特异性的炎症或因动脉中层囊性坏死 并发征象： 瘤腔内可形成附壁血栓,可继发感染、破裂,主动脉瘤分型,按
15、形态学分型 囊状（易并发附壁血栓）、梭形、圆柱状、舟状、蜿蜒状 按动脉壁的结构分型 真性动脉瘤 假性动脉瘤 夹层动脉瘤 小型动脉瘤：25mm,真&假性动脉瘤,真性动脉瘤 其壁由所有三层血管壁组织构成，大多数动脉瘤属于此种类型 假性动脉瘤 大多由于血管外伤，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其内表面被内皮覆盖。假性动脉瘤是一种由内皮覆盖的血肿,夹层动脉瘤(主动脉夹层),多见于老年人(但marfan综合征患者例外)，男性多于女性 多从血管树的血流剪应力最强处及血压变动最明显处(升主动脉、主动脉弓)出发，血流从内膜破裂处钻入病理性疏松的中膜(少数乃来自滋养血管的出血)，并顺血流方
16、向将中膜纵行劈开，形成一个假血管腔,夹层的影像学征象,真假双腔 部位 范围 大小 内膜片 内膜破口 假腔内附壁血栓 主要分支受累情况 急症指征 ： AI 心包积血 胸腔积血 缺血,case1,并发症,出血 颅内动脉瘤是造成自发性反复蛛网膜下腔出血的常见原因之一 压迫症状（颅内动脉瘤压迫造成神经症状） 疼痛 休克 死亡,102,大脑前动脉A1段动脉瘤,103,大脑前动脉A2段动脉瘤,腹主动脉瘤,髂外动脉假性动脉瘤,主动脉夹层,由于中膜弹力纤维和平滑肌病损，发育缺欠，引起动脉壁局部薄弱；腔内高压血灌入中膜形成血肿，并在壁内延展,DeBakey分型,主动脉夹层,X线征象： 急性：纵隔影宽、 扩张性搏
17、动 边缘较模糊，短期复查进行性加重 左室大为主、胸腔及心包积液 慢性：主动脉普遍扩张，边缘清晰 升主动脉高度扩张 病变处搏动减弱或消失,主动脉夹层,MRI与CT： 可显示动脉内腔，管壁、以及周围组织的关系 提供动脉瘤的形态、大小、类型、附壁血栓及瘤体与动脉的关系 MR信号：新鲜血栓信号较高 陈旧血栓中等或较低信号,主动脉夹层,主动脉夹层MRI,主动脉夹层MRI,主动脉夹层CT,型主动脉夹层,主动脉夹层（Debakey）,主动脉夹层型,Debakery型,主 动 脉 穿 通 溃 疡,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞又称肺栓塞 是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。并发肺出血或坏死者
18、称为肺梗死 深静脉血栓形成是公认的首位原因 呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等,肺动脉栓塞X表现,X线平片属常用的无创性检查，对于典型病例，两侧对比观察，可见区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透过度增加 并发肺梗死者，可见肺内类楔形的阴影 X线检查只对典型病例有提示意义，其敏感性和特异性均低,肺动脉栓塞-CT表现,肺动脉腔内偏心脏或类圆形充盈缺损，充盈缺损位于管腔中央即出现“轨道征”和管腔闭塞 附壁性环形充盈缺损，致管腔不同程度狭窄 间接征象包括主肺动脉增宽、局限性肺纹理稀疏、肺梗塞和胸腔积液 VR像可以显示肺动脉的整体结构及走形，CPR像可见肺动脉栓塞的宽度、范围及于周围组织的关系,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞,门静脉系统血栓,最常见病因为肝硬化 彩超：最有效的检测手段，可以显示血流中断，管腔内充盈缺损以及侧枝血管，亦可鉴别微小血栓及瘤栓 CT：PV、SMV或SPV扩张，局灶性密度减低 MR：正常的血管流空信号消失，代之以血管腔内软组织信号影 慢性静脉血栓可出现条形钙化,门脉系统血栓,HCC伴门脉癌栓,谢谢！,
