1、北京医院 呼吸与危重症医学科 潘明鸣 2016.3.1,呼吸内科 教学查房,5,主诉,2015年11月26日就诊,男性,32岁,咯血原因待查,3,概念,咯血 Hemoptysis 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出 气管、支气管、肺组织,咯血,各种疾病的重要表现 临床过程难以预料 少量咯血可能是致命咯血的先兆 胸部影像学或临床征象都不能预示大咯血 致死危险 咯血量 出血速度 肺内潴留的血量 基础肺功能储备 与病因无关,5,来源,5%来自肺动脉系统出血 压力低 出血量较小 95%来自支气管动脉 体循环、血管腔内压力高 常出血量较大,6,咯血的病理生理,气管支气管粘膜的急慢性炎症 导致血管扩
2、张、粘膜剥脱及溃疡 肺组织的坏死 肺栓塞、肺炎、肺血管炎 肺静脉回流受阻，毛细血管通透性增加及破裂 左心功能不全、二尖瓣狭窄,7,咯血的病理生理,动脉血管扩张形成动脉瘤 致死咯血（10%） 支气管循环血管的增生、扩张及扭曲 支气管动脉与肺动脉的短路 支气管扩张、囊性纤维化、肺脓肿、肺结核 肿瘤浸润粘膜或肿瘤组织坏死 血供丰富 不足4%血管异常，大血管破裂少 多为少量出血，大咯血少见,8,9,面对患者的鉴别诊断过程 广种“博”收 问诊、查体 面对病历的鉴别诊断过程 有的放矢 检查、补充,10,面对患者的鉴别诊断过程 广种“博”收 问诊、查体 面对病历的鉴别诊断过程 有的放矢 检查、补充,11,问
3、诊与鉴别诊断,12,症状真伪-是否为咯血,有无鼻出血、牙龈出血、咽部出血 咯血前有无上腹部不适、恶心呕吐、 血的颜色及血中有无食物残渣混合 除外口、鼻、咽部出血 除外呕血 粘质沙雷菌感染： 条件致病菌，免疫低下人群 红色痰液，痰中无红细胞，潜血（-） 住院史、广谱抗生素、机械通气,13,程度分级-咯血的量和性质,鲜红、暗红 起病急缓、单次最大量 是否反复发作、每日次数、每日总量 咯血后的表现，有无头晕、黑曚、心慌、呼吸困难 少量： 100ml/日； 中量：100500ml/日； 大量： 500ml/日； 100ml/次 咯血量的多少与实际疾病风险不完全匹配 窒息的风险 部分出血可能存留于气道或
4、咽下 实际出血量难以准确估计 是否有窒息、大量失血的表现,15,咯血（小量）,出血颜色和形状,铁锈色： 肺炎链球菌肺炎 烂桃样、果酱样：肺吸虫病 砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫血痰：急性左心衰 大量鲜红色血：短期内出血量较大 暗红色血凝块：慢性出血、出血量较小,问诊与鉴别诊断,由近及远 由内及外 立足常见 勿忘罕见 受累范围 局部/全身 疾病性质 感染/非感染 一元论 多元论,17,鉴别-咯血原因,感染性疾病 （有无免疫抑制）,肺部疾病,非感染性疾病,细菌 （结核、肺脓肿） 真菌 病毒 非典型病原体 寄生虫 钩端螺旋体,肺结构异常 肺血管异常 肿瘤 累及肺的免疫系统疾病,1,2,
5、鉴别-感染性疾病,细菌感染 葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、 肺组织坏死、高热 肺炎链球菌肺炎、支原体肺炎 肺脓肿 醉酒误吸病史、皮肤脓肿等、寒战高热,19,鉴别-感染性疾病,肺结核、支气管内膜结核 青年人常见的咯血原因之一 可有低热、盗汗、消瘦、纳差等结核中毒症状， 也可以症状不典型 支气管内膜结核通常咳嗽剧烈，易出现喘息，痰中抗酸杆菌量大 病变部位：常见上叶后段和下叶背段,20,鉴别-感染性疾病,真菌 曲霉菌、毛霉菌 环境接触、免疫低下 非典型病原 支原体、军团菌 高热、咳嗽、肺外表现 血丝痰多见，军团菌可出现大咯血,21,鉴别-感染性疾病,病毒 流行性出血热、流感 疫区及流行病学接触史 发热,
6、寄生虫 肺包虫、肺吸虫 食用未熟的食物史 钩端螺旋体 患病动物接触史、疫区居留史 消化道症状、黄疸、肾功能衰竭、脑膜脑炎,22,鉴别-非感染性疾病,肺结构异常 支气管扩张 囊性纤维化 支气管肺囊肿 支气管微结石,23,支气管扩张症,反复的气道感染导致的支气管及细支气管不可逆性扩张 支气管肺感染 支气管阻塞 慢性咳嗽、脓痰、反复咯血 干性支扩-以咯血为唯一表现 确诊金标准-胸部CT 治疗-控制感染、祛痰引流、通畅气道,25,体位引流,根据不同病灶部位，保持患者一定体位，促进痰液引流 右上叶尖段：直立或斜坡坐位，稍向左侧倾斜 右上叶前段：仰卧位，右背部稍垫高 右上叶后段：左侧卧位，再左转45度，前
7、面垫枕头 左上叶尖后段：直立坐或半卧，向右倾斜45度，背后垫枕头 右中叶：仰卧，胸腹部左转45度，背后垫枕头，右床脚抬高 左上叶前段和舌段：仰卧，胸腹左转45度，背后垫枕头，左床脚抬高 下叶背段：俯卧，患侧在上稍侧倾，头下垂 下叶基底段：俯卧，侧倾45度，患侧在上，头低足高位，头下垂,26,鉴别-非感染性疾病,肺血管异常 肺栓塞 肺血管畸形 肺动脉高压,27,鉴别-非感染性疾病,肺部肿瘤 肺癌 支气管腺瘤 转移癌,28,鉴别-非感染性疾病,累及肺的免疫系统疾病 Goodpature综合征 血管炎 坏死性肉芽肿性血管炎 MPA CSS SLE 特发性肺含铁血黄素沉着症,29,Goodpature
8、综合征,青年男性多见 可为呼吸道感染诱发 肺出血、肾小球肾炎、抗基底膜抗体升高 70%患者肺部病变发生于肾脏病变之前 起病初期上呼吸道感染症状、咯血 镜下或肉眼血尿、蛋白尿、进行性肾功能损害 咯血及肾受累均可轻可重 肺或肾病理活检可确诊,30,Goodpature综合征治疗,糖皮质激素+免疫抑制剂 血浆置换 肾脏替代治疗 大咯血急救 甲强龙冲击治疗 机械通气,31,特发性肺含铁血黄素沉着症,弥漫性肺泡出血性疾病 少见病，常见于儿童 反复咯血、缺铁性贫血、弥漫性肺浸润 下肺病变重 肺泡灌洗、肺活检可见含铁血黄素巨噬细胞 糖皮质激素+免疫抑制剂,32,33,心血管系统疾病,鉴别-其他原因,血液系统
9、疾病 凝血疾病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、血友病等 肝硬化 有无全身多部位的出血：皮肤、粘膜、关节等 有无皮疹、发热、血尿、黑便,34,鉴别-其他原因,外来因素 有无外伤 有无医源性因素（穿刺、活检、气管镜） 有无抗凝抗聚药物治疗 异物误吸（儿童）,35,入院查体,全身状态检查 皮肤 淋巴结 头、颈部 胸部 腹部 肛门直肠和外生殖器 神经系统及四肢,查体要点,查体要点,呼吸频率、脉率、血压、体温 皮疹、皮下出血、皮肤粘膜苍白、黄疸 颈部、锁骨上淋巴结肿大 口唇发绀、口唇粘膜毛细血管扩张 鼻中隔溃疡、鼻腔内出血 肺部呼吸音、啰音 心界、心脏杂音 腹部肝脾 下肢水肿、杵状指趾 支气
10、管扩张、肺脓肿、肺癌,38,主诉,间断咳嗽、咳痰伴咯血3天,39,现病史,患者3天前晨起活动后出现阵发性咳嗽伴白痰，痰中少量鲜血丝，自觉咽部不适，休息后咳嗽好转。3天前夜间再次无明显诱因出现咳嗽，咳出约50ml鲜血，混有痰液。咯血前无恶心、呕吐，无上腹部不适。无头晕、黑矇，无胸闷、胸痛、呼吸困难，未诊治自行好转。 2天前早上活动后再次出现咳嗽伴10ml鲜血痰，于我院急诊就诊。查血常规:白细胞12.9109/L，中性粒细胞85.3%，血红蛋白122g/L，血小板计数471 109/L；胸部CT平扫:左下肺斑片影。 急诊予拉氧头孢2g静点，bid，抗感染；血凝酶静注1KU,bid止血治疗。急诊留观
11、期间仍有间断咯鲜血痰，为进一步诊治收入院。,40,现病史,起病以来 无鼻部出血 无皮疹及皮下出血 无发热，无乏力、盗汗 无呼吸困难 近期无醉酒等误吸病史 近期未接触发热及流感患者 精神、食欲可，否认生鱼生肉进食史，睡眠可 无血尿、黑便，大小便次数正常,41,既往史,20余年前因鼻息肉行激光治疗，7年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。 否认幼年麻疹、百日咳及反复肺部感染病史 否认肝炎、结核、疟疾病史， 否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病史 否认外伤、输血史 否认食物药物过敏史,42,其它病史,个人史：生于北京，久居本地，未在潮湿发霉环境长期停留，无疫区接触史，无毒物放射物接触史。吸烟6年，每日30-
12、40支，未戒烟，否认嗜酒史。否认冶游史。 婚育史：已婚，育有一子，配偶及儿子体健。 家族史：否认家族遗传病史及相似疾病史。,43,44,T 36.6 P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg。 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无苍白，无皮疹，无皮下出血；无黄疸，无蜘蛛痣及肝掌，四肢无湿冷。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，鼻外形正常，鼻粘膜无溃疡，鼻内无出血。口唇无紫绀，咽部粘膜略充血，无出血点，双侧扁桃体无肿大。甲状腺正常。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，左下肺少量湿罗音。心界不大，心率70次/分，心律齐，
13、A2=P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。,入院查体,总结病例特点,病例特点,既往体健、大量吸烟的32岁男性 反复咳嗽咳痰伴咯血3天，无发热，无呼吸困难 咯鲜血，最大量50ml/次，每日总量少于100ml 查体：左下肺少量湿罗音 血常规白细胞轻度升高，胸部CT:左下肺斑片影 抗感染及止血治疗效果较差,47,初步诊断,面对患者的鉴别诊断过程 广种“博”收 问诊、查体 面对病历的鉴别诊断过程 有的放矢 检查、补充,49,初步诊断,咯血原因待查 肺结核？ 支气管扩张？ 血管畸形？ 阑尾切除术后 鼻息肉
14、切除术后,50,鉴别诊断,肺结核 支气管扩张 血管畸形 肺部肿瘤 自身免疫系统疾病,51,进一步检查,辅助检查,血常规 凝血相 血气分析 支原体抗体、军团菌抗体 自身抗体（ANCA、ANA、抗GBM抗体） 肿瘤标记物、 结核感染T细胞检测,53,辅助检查,痰细菌、真菌涂片及培养 痰检寄生虫、大便查寄生虫虫卵 痰抗酸杆菌涂片 痰病理 PPD 胸部CT（出血吸收后）,54,辅助检查,便常规 心电图 腹部B超 感染三项、乙肝筛查,55,支气管镜,确定咯血原因，通常必不可少 确定出血部位 活动性出血期间定位诊断,56,57,支气管肺血管造影,大咯血首选支气管动脉造影,58,治疗,保持情绪稳定，卧床休息
15、 监测生命体征 床旁备用吸引器 充分保持呼吸道通畅 头低臀高体位，患侧卧位，保持充分体位引流 必要时气管插管,治疗,适当镇静、适当镇咳 药物止血 介入止血 外科手术 适当抗感染治疗,60,止血药物-收缩血管,垂体后叶素 大咯血首选治疗药物 先510u入25%GS40ml缓慢静注，后按0.1-0.2 U/min的速度静滴维持 收缩肺小动脉，降低肺静脉压 妊娠病人禁用，冠心病、高血压等慎用 酚妥拉明、硝酸酯类药物 扩张血管，降肺动脉压,61,止血药物-促进凝血药物,立止血（血凝酶） 促进出血部位血小板聚集 激活组织血液的凝血酶 静脉注射5-10分钟起效，持续24小时 肌肉注射20-30分钟起效，持
16、续48-72小时 偶见皮疹、低血压、心率减慢、出汗等,62,止血药物-促进凝血药物,止血芳酸（氨甲苯酸） 抗纤维蛋白溶解 6-氨基乙酸 抑制纤维蛋白溶解 止血敏（酚磺乙胺） 增强血小板功能及毛细血管抵抗力 安络血（卡巴克络） 降低毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力,63,止血药物-促进凝血药物,维生素K 云南白药 主要适用于凝血功能障碍导致的咯血 避免过量、过多应用，防治高凝状态,64,止血药物,糖皮质激素 降低血管通透性，缩短凝血时间， 垂体后叶素无效可考虑加用 炎症所致咯血效果较好 口服、静脉 短时间应用,65,支气管镜止血,局部止血药物 1:20000肾上腺素 凝血酶 冰盐水 留
17、置球囊阻塞出血支气管 激光、冷冻、电烧灼,66,支气管动脉栓塞,选择性支气管动脉造影 造影剂溢出 瘤样扩张扭曲的血管 聚乙烯醇泡沫微粒、明胶海绵 成功率64%-100% 16%-46%复发，大咯血少见,67,支气管动脉栓塞并发症,脊髓损害、截瘫 脊髓前动脉自支气管动脉发出则不能栓塞 支气管粘膜坏死 全身其他部位栓塞 血管穿孔、内膜撕裂 胸痛、发热等,68,69,70,71,外科手术,外科手术治疗： 局部病变，内科介入治疗无效 肿瘤占位病变 死亡率1%-50% 肺萎陷治疗 人工气胸,72,大咯血并发症,肺不张 吸入性肺炎 窒息 失血性休克,73,患者转归,2015年11月25日转入胸外科，行左肺
18、下叶切除术 术后病理 肺组织弥漫急性和慢性出血，血管畸形,74,出院诊断,左肺下叶前内基底段血管畸形 咯血（少量） 胸腔镜左肺下叶切除术后 阑尾切除术后 鼻息肉切除术后,75,术后3个月随访，无咯血，无不适症状,76,咯血,小结,呼吸系统、非呼吸系统、外界因素,病程难以预料,症状或检查异常为主,辩别 症状真伪 辨别 程度分级 诊断 鉴别病因,77,检查 有的放矢 治疗 对症纠因,练习题目,78,1,支气管扩张症最常见的病因 A支气管内结石 B肺结核 C肿瘤压迫 D肺囊性纤维化 E严重的支气管肺部感染致支气管阻塞,79,2,支气管扩张大咯血的病理基础是 A支气管粘膜充血水肿 B动脉终末扩张形成动
19、脉瘤 C慢性溃疡侵蚀小血管 D支气管壁破坏 E毛细血管通透性增加,80,3,男性，50岁，咳嗽、咯血丝痰3周，水样腹泻、喘鸣、皮肤潮红、阵发性心悸1周，有吸烟史：下列哪一项检查对诊断意义最大 A痰涂片找抗酸杆菌 BX线胸片 C大便细菌培养 D肺功能激发试验 E24小时动态心电图,81,4,男性，70岁。咳嗽2周，咯血丝痰1周，X线胸片示右肺门阴影，为明确诊断，应首选下列哪项检查 A胸部CT B经胸壁细针穿刺活检 C纤维支气管镜检查 D开胸肺活检 E胸部磁共振显像,82,5,某男，28岁，农民。3年来反复咳嗽、大量脓痰，一周前有少量咯血，3天前突然高热住院。 你认为下列措施中急需要的是 A解热镇
20、痛药 B使用止咳药 C请外科会诊，手术治疗 D立即做支气管镜检查 E使用抗生素、积极控制感染,83,如需确诊，首先考虑的检查为(答案c第0.2章) A肺功能 B纤维支气管镜检查 C胸部高分辨率CT检查 D胸部B超 E以上都不是,84,首先考虑的诊断是 A支气管内膜癌 B慢性支气管炎 C支气管哮喘 D支气管扩张症 E先天性肺囊肿,85,6,女性，28岁，吸烟8年，反复咳嗽、咯痰3年。2个月来发热，体温37.638.2摄氏度，咳嗽加重，咯少量白痰，痰中偶带血丝，伴乏力、盗汗，关节酸痛，食欲稍减退，体重下降5kg。今晨漱口时突然咯鲜血量约100ml。X线胸片发现左肺有片状阴影，其间有透亮区。 为进行
21、诊断，医生进行了PPD皮内试验，判断结果的时间应为 A24小时内 B78小时内 C 4872小时 D2448小时 E36小时,86,7,女性，36岁，10小时前突然咯血约数十口。既往5年前曾患右肺结核治愈。查体无阳性体征。该患应首选的治疗药物是 A呼吸兴奋剂 B止咳剂 C镇静剂 D凝血剂 E脑垂体后叶素,87,导致咯血最可能的疾病是 A慢性支气管炎 B支气管扩张 C肺癌 D肺结核 E先天性多发性肺囊肿,88,8,女性，37岁，突发左侧胸痛1天，深呼吸时加重，伴轻度咳嗽、憋气。既往间断服用避孕药节育。查体：一般情况好，胸壁无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音和水泡音。心率80次分，未闻及杂音。双下肢不肿。胸片未见明显异常。该患者最可能的诊断是 A急性支气管炎 B胸膜炎 C心脏神经官能症 D肺栓塞 E肋间神经痛,89,9,男性，45岁，发热、咳嗽1周，曾少量咳痰伴痰中带血3次。胸片示右中叶33cm类圆形阴影，中间可见空洞，无液平。痰找结核菌1次阴性，胸部CT示空洞力偏心空洞，部分洞壁有结节状隆起。进一步的检查应首先考虑 A重复痰找结核菌 B试验性抗感染治疗 C试验性抗结核治疗 D纤维支气管镜活检 E肿瘤标志物检查,90,
