1、智能辅助审核培训会议主讲人：卫华*医院1.医疗保险的基本概念及意义 医疗保险：是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险 医疗保险的医疗费用是由国家、单位和个人共同负担 医疗保险在我国现阶段的施行原则为：广覆盖，低保障，可持续 医疗保险与我们临床的医疗行为原则上不形成相互影响2.在介绍这个系统前首先我想先说一下它产生的背景及意义，原有的手工审核模式相信大家都是比较熟悉的，这是自2001年医疗保险成立以来一直采用的审核模式，但是经过这么久的实际操作，我们发现这种模式还是存在有很大的不足，例如，随着我市基本医疗保险参保范围的不断扩大和参保人员的不断增加，各定点医疗机构的就诊量也是逐年增高，产生的医疗审
2、核单据也是越来越多，相对原有规模的审核人员来说，人手就显得相对不足，审核人员个人工作量很大，很多时候都需要加班加点才能完成，当然，由此导致我们人员的审核细致度也就不能保证；其次，由于审核人员的医疗卫生知识水平存在差异，所以在审核过程中可能存在判别上的不同和人为的错审、漏审，无法对各定点医疗机构做到标准统一。所以，在此基础上我市医保局根据科学管理的原则引进了在其他省市已经较成熟使用医疗保险智能辅助审核系统，希望通过这种智能与人工审核结合的模式来弥补之前纯人工模式存在的不足，达到“高效准确、标准统一、公正公开”的审核标准，进一步规范全市定点医疗机构的医疗服务行为，加强对定点医疗机构医疗费用的管理，
3、保证我市医保基金在各定点医疗机构合理、安全的使用。智能辅助审核系统产生的背景3.智能辅助审核系统是指通过对医疗保险信息系统设定规则后，由计算机通过规则自动判定各医院端上传的费用数据能否纳入报销的程序；智能辅助系统规则的概念4.医疗保险审核原则及标准 医疗保险施行过程中最重要的一环就是“医疗费用审核”医疗费用审核的核心指导思想就是“合理性”“合理性”的内容：1、首要遵从现阶段我国医疗保险实施的基本原则 2、再要遵从地方统筹区域所制定的政策标准 3、其次要参照相关部门的目录规范 4、最后要结合参考现有卫生各类管理，实施法规和已既定成熟的临床实际诊疗行为。5.医疗保险现阶段采用的标准本地化医保政策性
4、审核：药品、诊疗项目成都市城镇职工基本医疗保险办法成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法成都市基本医疗保险门诊统筹暂行办法2013审核标准解读（试行）成都医疗保险药品目录成都医疗保险诊疗目录成都疾病目录ICD-10医疗行为审核：住院、门诊、门诊特定治疗医疗行为审核：住院、门诊、门诊特定治疗根据基本医疗保险定点医疗机构评价参考指标，如定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用的比例、住院次均费用等关键指标，以及卫生部临床路径、中公网临床知识库的数据库资料和当地的实际
5、数据标准，通过数据挖掘工具，筛查出有违规嫌疑的异常单据。参考其他地区的医保管理经验和本地区的管理要求，设定对住院、门诊、门特等不同就医方式下，医保支付费用异常单据的筛查规则，发现如超低标准入院、可疑违规转院等有违规嫌疑的单据。临床规范性审核：安全性、合理性、适度性临床规范性审核：安全性、合理性、适度性临床知识库：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；全国医学高等学校8年制及8年制教材（人民卫生出版社）；物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;康复疗法学;常用康复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学 检验与临床（第二版）（人民卫生出版社）
6、、新编药物学等；国家医药卫生相关政策、文件：中华人民共和国药典 临床用药须知（国家药典委员会）；国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书；关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知；抗菌药物临床应用指导原则（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部22个专业331个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）；6.审核系统的发展和现状 2001.1-2013.12年实行人工审核 2014.1年-至今引入智能辅助审核系统审核 人工及智能辅助审核系统的优缺点7.规则分类规则分类1、限定就医方式2、限定医院类型级别3、中药饮片超量4、城乡居民手术报销比例审核
7、5、限儿童6、限定性别审核7、限定总额8、违反限定适应症(条件)（违规）9、非基本医疗保险目录项目10、阶梯用药审核11、超限定频次12、违反项目匹配13、重复收费14、违反限定适应症(条件)项目（可疑）15、限定适应症(条件)用药16、医用材料与诊疗项目匹配17、重复用药报销规则（17个）1、超适应症用药(临床)2、非常规治疗药品(临床)3、超适应症诊疗项目(临床)4、非常规诊疗项目(临床)5、超临床常规治疗频次(临床)6、用药安全审核(临床)临床规则（6个）统计规则（3个）1、不合理入院审核2、住院间隔审核3、就诊信息数据异常8.审核规则结果分类按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有
8、的审核规则分为两类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。可疑：可疑：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。违规：违规：明确违反当地医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规则。可疑仅展示可疑仅展示：对于一些医院反馈信息较大，争议较多，规则细则可能还需要进一步细化和调整，现阶段由医院自行筛查整改，无需申诉和上传的项目。规则的分类可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规则内涵，逐步将部分可疑规则转化为违规规则。配置规则介绍9.智能辅助审核规则调整情况 审核规则内涵调整情况 经收集每月定点医疗机构在“两定交互平台”
9、上传的申诉意见，按照我市医保政策规定，建议对部分审核规则内涵及配置进一步完善。10.审核规则详细展示审核规则详细展示11.【规则名称】重复收费【规则描述】对于同一诊疗过程中，存在重复使用相同或类似的 项目进行审核【规则依据】根据临床常规使用经验，审核重复使用或者报销同类或类似诊疗项目，以及已收取打包收费项目后，又收取分项费用的重复收费单据。【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-重复收费12.报销规则 重复收费13.【规则名称】限定适应症(条件)项目（可疑）【规则描述】对有适应症或使用条件限定的项目（可疑）进行审核【规则依据】当地的医保政策对部分项目的支付范围进行限定。在符合限定支付所规定
10、情况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-限定适应症（条件）项目（可疑）14.【规则名称】重复用药【规则描述】同一天对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核【规则依据】各地要加强定点医疗机构和零售药店使用药品目录的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。关于印发国
11、家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知*西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-重复用药15.【规则名称】阶梯用药【规则描述】审核有二线使用限定的药品的合理使用【规则依据】药品目录“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则报销规则-阶梯用药16.临床规则超适应症诊疗药品【规则名称】超适应症用药 【规则描述】审核处方药品
12、与疾病诊断的关联性【规则依据】根据国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书批准的药品适应症，审核单据中药品与疾病诊断之间的关联性，发现超适应症用药的可疑单据。【规则分类】临床规范性审核规则17.临床规则超适应症用药18.临床规则非常规诊疗药品【规则名称】非常规治疗药品【规则描述】按病种，审核诊疗过程中，处方药品与疾病的相关性 【规则依据】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的处方药品，发现违规用药的异常单据。国内资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；全国医学高等学校8年制及7年制教材（人民卫生出版社）；实用医学系列等【规则分类】临
13、床规范性审核规则19.临床规则超适应症诊疗项目【规则名称】超适应症诊疗项目 【规则描述】对诊疗项目与疾病诊断的关联性进行审核【规则依据】根据临床知识库对单据中的诊疗项目与疾病诊断的相关性进行审核，发现项目应用与疾病不符的单据。资料来源：临床诊疗指南（中华医学会）;物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;康复疗法学;常用康复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学检验与临床（第二版）（人民卫生出版社）等。【规则分类】临床规范性审核规则20.临床规则非常规诊疗项目【规则名称】非常规诊疗项目 【规则描述】按诊断，审核诊疗过程中诊疗项目与疾病的相关性【规则依
14、据】根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的诊疗项目，发现过度医疗的异常单据。国内资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；全国医学高等学校8年制及7年制教材（人民卫生出版社）；实用医学系列等【规则分类】临床规范性审核规则21.临床规则非常规诊疗项目22.临床规则非常规诊疗项目23.临床规则超临床常规治疗频次【规则名称】超临床常规治疗频次 【规则描述】审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目【规则依据】根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程的限定，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资料来源：临床诊疗指南（中华医学
15、会编著）;物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;康复疗法学;常用康复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学 检验与临床（第二版）等【规则分类】临床规范性审核规则24.临床规则用药安全审核【规则名称】用药安全审核 【规则描述】根据临床知识库对药品的使用安全进行评估【规则依据】审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性。资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新编药物学等【规则分类】临床规范性审核规则25.【规则名称】不合理入院【规则描述】审核达
16、不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据【规则依据】筛查该次住院费用低于2000元，且本次住院中出现以下情况之一的 可疑单据：自入院开始连续3 天（含）只有检查无治疗和药品自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗自入院开始连续2天（含）只有药物治疗没有检查 当次住院费用中药费占比大于85%当次住院费用中检查费占比大于70%当次住院费用中治疗费占比大于70%入院天数小于3天。【规则分类】医疗行为审核规则统计规则不合理入院26.【规则名称】住院间隔审核【规则描述】对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解 住院的可疑单据【规则依据】根据本地区的医保结算的管理特点，对7日内同一参保人再次在同一医疗机构的再次入院的行为进行审核。【规则分类】医疗行为审核规则统计规则住院间隔审核27.【规则名称】就诊信息数据异常【规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传是否规范【规则依据】计算机统计【规则分类】本地区医保报销政策规则统计规则就诊信息数据异常28.【规则名称】费用明细数据异常【规则描述】针对上传的单据明细进行审核，如药品或项 目无编码、编码不规范、无日期、单价等情况。【规则依据】当地医保政策规定【规则分类】本地区医保报销政策规则统计规则费用明细数据异常29.谢 谢！Thank You！30.
