1、ICUICU镇痛镇静评估及护理尹 霞内容提要 镇静镇痛的目的及目标镇静镇痛的目的及目标镇静镇痛的评估镇静镇痛的评估镇静镇痛药物及副作用镇静镇痛药物及副作用护理护理镇静镇痛治疗的目的镇静镇痛治疗的目的 减轻或消除减轻或消除疼痛疼痛及躯体的及躯体的不适感不适感，减少伤害性刺激。，减少伤害性刺激。减少或消除患者的减少或消除患者的痛苦记忆痛苦记忆，改善睡眠改善睡眠。减轻或消除患者的减轻或消除患者的焦虑、躁动和谵妄焦虑、躁动和谵妄。降低交感神经系统的过度兴奋，降低降低交感神经系统的过度兴奋，降低应激反应应激反应。减少炎性损伤，调节减少炎性损伤，调节免疫功能免疫功能。理想的镇静目标理想的镇静目标：适度镇静
2、适度镇静n呼之能醒呼之能醒：有一定睡眠的同时易于唤醒，有睡眠：有一定睡眠的同时易于唤醒，有睡眠 觉醒周期，唤醒后有适当的定向力、识别力。觉醒周期，唤醒后有适当的定向力、识别力。（白天镇静轻、每日进行唤醒试验，夜间适当增加镇（白天镇静轻、每日进行唤醒试验，夜间适当增加镇静程度）静程度）n最大限度的舒适、安静、合作或遗忘最大限度的舒适、安静、合作或遗忘：消除或明显减轻患者的心理生理应激反应消除或明显减轻患者的心理生理应激反应、抗焦、抗焦虑虑，提高对治疗的顺从性。，提高对治疗的顺从性。镇静的目标镇静的目标过度镇静后果过度镇静后果u意识障碍意识障碍 不能表达病不能表达病情、不能判断意识状态、导致瞳情、
3、不能判断意识状态、导致瞳孔变化，容易掩盖病情孔变化，容易掩盖病情u抑制抑制生理反射生理反射 咳嗽反射、纤毛运动减弱，加重肺部感染，咳嗽反射、纤毛运动减弱，加重肺部感染，呕吐、肠梗阻呕吐、肠梗阻u抑制呼吸循环抑制呼吸循环 低血压、呼吸抑制低血压、呼吸抑制u免疫抑免疫抑制制 根据镇静的目的分为两类根据镇静的目的分为两类 舒适性镇静舒适性镇静 缓解病人焦虑、躁动、疼痛不适、恐惧、谵妄（特别是影响治缓解病人焦虑、躁动、疼痛不适、恐惧、谵妄（特别是影响治疗或有潜在危险时）疗或有潜在危险时）治疗性镇静治疗性镇静 降低病人应激反应：代谢速率和氧耗氧降低病人应激反应：代谢速率和氧耗氧 提高机械通气病人带机顺应
4、性、消除人机对抗提高机械通气病人带机顺应性、消除人机对抗 便于进行特殊治疗操作便于进行特殊治疗操作 控制癫痫或惊厥状态、解除破伤风肌强直控制癫痫或惊厥状态、解除破伤风肌强直 降低颅内压降低颅内压 亚低温辅助用药亚低温辅助用药临床特征评价指标1、精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？病人是否出现精神状态的突然改变？过去过去2424小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去过去2424小时镇静评分（小时镇静评分（SASSAS或或MAASMAAS）或昏迷评分（）或昏迷评分（GCSGCS）是否有波动？）是否有波动
5、？2、注意力散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（病人注意力筛查（ASEASE）得分多少？（如：）得分多少？（如：ASEASE的视觉测试是对的视觉测试是对1010个画面的回忆准确度；个画面的回忆准确度；ASEASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A A”时点头或捏手示意。）时点头或捏手示意。）3、思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表
6、现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。现在换只手做同
7、样的动作（检查者不用再重复动作）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。4、意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的
8、应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。四种焦虑四种焦虑躁动评分系统躁动评分系统 （主观）（主观）vRamsay Scale（RamsayRamsay，19741974）vSedation-Agitation Scale（RikerRiker，19991999）vMotor Activity Assessment Scale（Devlin，1999）v
9、Richmond Agitation-Sedation Scale（Sessler，1994）v Adaptation to the Intensive Care Environment(ATICE)（De Jonghe，2003）v Minnesota Sedation Assessment Tool(MSAT)（Weinert，2004）Ramsay Scale 分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 清醒清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒清醒 能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静 3 清醒清醒 只对指令应答只对指令应答 4 睡眠睡眠
10、 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应Ramsay Scale 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间可缩短呼吸机使用时间无躁动状态评价无躁动状态评价不同等级间描述区别不大，不同等级间描述区别不大，35分之间难以准确区分分之间难以准确区分Sedation-Agitation Scale(SAS)（Riker镇
11、静、躁动评分）镇静、躁动评分）分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 不能唤醒不能唤醒 对伤害性刺激反应无或轻微，无指令应答对伤害性刺激反应无或轻微，无指令应答 2 非常镇静非常镇静 身体刺激能唤醒，无法指令回答，可自发移动身体刺激能唤醒，无法指令回答，可自发移动 3 镇镇 静静 语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答 4 安静合作安静合作 安静、易醒、能对指令应答安静、易醒、能对指令应答 5 激激 惹惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静 6 非常激惹非常激惹 口头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体口
12、头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体 7 危险激惹危险激惹 试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚SAS SAS 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录对镇静状态描述较对镇静状态描述较Ramsay具体具体与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好可靠性、有效性好不同等级间描述不明确不同等级间描述不明确Motor Activity Assessment Scale（MASS）（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）0 无反应无反应 对伤害性刺激无反应对伤害性刺激无反应1 伤害有伤害有R 对伤害性刺激睁眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体对伤害性刺激睁眼或
13、皱眉或转头向刺激方向或移动肢体2 唤触有唤触有R 睁眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时睁眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时 能移动肢体能移动肢体3不动合作不动合作 无需外界刺激，病人能自发活动和有目的调整被单和衣无需外界刺激，病人能自发活动和有目的调整被单和衣 服和能对指令应答服和能对指令应答4安静合作安静合作 无需外界刺激，病人能自发活动和寻找被单或导管或不无需外界刺激，病人能自发活动和寻找被单或导管或不 盖被服和能对指令应答盖被服和能对指令应答5 激激 惹惹 无需外界刺激，病人能自发活动和试图坐起或将肢体移无需外界刺激，病人能自发活动和试图坐起或将肢体移 出床外和不
14、能可靠的指令应答出床外和不能可靠的指令应答6 非常激惹非常激惹 无需外界刺激，病人能自发活动和试图拔出气管导管或无需外界刺激，病人能自发活动和试图拔出气管导管或 输液管或不停翻滚或攻击医护人员或试图攀越床栏和不输液管或不停翻滚或攻击医护人员或试图攀越床栏和不 能按指令平静能按指令平静分值分值 状态状态 临床症状临床症状MAAS MAAS 的特点的特点1.在在SAS基础上加以改进基础上加以改进2.适用于外科适用于外科ICU病人病人3.简单、易于记录简单、易于记录4.与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好5.可靠性、有效性好可靠性、有效性好Richmond Agitation-Sedatio
15、n Scale+4 攻击性攻击性 明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3 非常躁动非常躁动 拔、拽各种插管，或对人员有过激行为拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2 躁动躁动 频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1 不安不安 焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0 警觉但安静警觉但安静-1 嗜嗜 睡睡 不全警觉，但对呼唤持续清醒不全警觉，但对呼唤持续清醒10秒，能凝视秒，能凝视-2 轻度镇静轻度镇静 对呼唤有短暂（少于对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3 中度镇静中度镇静 对呼唤有
16、一些活动（但无眨眼）对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4 深度镇静深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5 不易觉醒不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应对呼唤或躯体刺激无反应白天：白天：0 to -2，夜间，夜间：-1 to -3分值分值 状态状态 临床症状临床症状(RASS)对镇静状态描述较前三者具体对镇静状态描述较前三者具体有规范的操作程序有规范的操作程序与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好可靠性、有效性好共分为共分为10级，相对复杂级，相对复杂RASS RASS 的特点的特点以上评分系统存在的问题以上评分系统存在的问题I.主观、无
17、客观指标主观、无客观指标II.主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应III.不适应于使用肌松剂（不适应于使用肌松剂（NMB)病人病人IV.有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较V.未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 加量、减量、停药？加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求均未达到理想的镇静程度评分系统要求理想镇静评分系统理想镇静评分系统v简单，易于记录简单，易于记录v正确描述镇静正确描述镇静躁动程度躁动程度v能够指导调整镇静剂用量能够指导调整镇静剂用量v有效性、可靠性有效性、可靠性客观评价体系客观评价体系 应用指标应用
18、指标v心率变异系数心率变异系数v食道下段收缩力食道下段收缩力v脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）原理原理 综合了综合了EEGEEG中频率、功率、位相、谱波等特性，先把中频率、功率、位相、谱波等特性，先把EEGEEG中中波段的相位锁定能量从波段的相位锁定能量从能量中减除，并示为能量中减除，并示为0 030Hz30Hz波段双频波段双频谱密度比率，最后将功率和频率经双频谱分析得出由混合信息拟合谱密度比率，最后将功率和频率经双频谱分析得出由混合信息拟合成一组用成一组用0 0100100分度表示的最佳数字分度表示的最佳数字EEGEEG，19961996年美国年美国FDAFDA批准批准 优点优点 能准确
19、反映大脑皮质功能状况及麻醉药能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，不受主观因素影响，被公认为是评估意识效应，不受主观因素影响，被公认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、状态、镇静深度最敏感、准确客观、量化指标；准确客观、量化指标；具有简单、连续、无创、直观和避免镇静过度或具有简单、连续、无创、直观和避免镇静过度或不足、减轻护理负担等优点不足、减轻护理负担等优点脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）简介）简介1001009090808070706060505040403030202010100 0BIS BIS 范围指导原则范围指导原则焦虑焦虑 中度镇静中度镇静 深度镇静深度镇静ICU镇静镇
20、静BIS维持维持6070、7080 理想镇静药物应具备特点 1.1.快速起效，无药物蓄积作用 2.2.停药后快速恢复，作用时间短 3.3.无肝肾副作用 4.4.镇静的同时保持定向力和可唤醒 5.5.不影响其他药物的生物降解.6.6.血液动力学平稳 7.7.镇静作用强，镇静程度容易控制 8.8.对呼吸、循环影响小 9.9.一定的镇痛作用。目前ICUICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。吗 啡吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心、呕吐吗啡对呼吸系统的作用显著的呼吸抑制作用呼吸频率变慢释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气
21、管痉挛激发哮喘发作临床应用镇痛急性左心衰所致的肺水肿支气管哮喘禁用哌替啶 哌替啶(pethidine)镇痛强度为吗啡的1/10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人芬太尼芬太尼 芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 对呼吸有抑制作用 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖
22、性较吗啡和哌替啶轻氯羟安定 是ICUICU患者长期镇静治疗的首选药物。由于起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢。地西泮 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。药物静脉使用后起效时间(min)半衰期(hr)活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑25311有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压，谵妄丙泊酚12短
23、期：312长期：5018.6无5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合症，长期使用并发症显著增多右美托咪定5101.83.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压使用镇静、镇痛药物护理使用镇静、镇痛药物护理皮肤护理皮肤护理加强宣教加强宣教无菌操作无菌操作减少刺激，减少刺激，提高睡眠提高睡眠质量质量用药护理用药护理病情观察病情观察心理护心理护理理加强宣教 重视患者有关疼痛知识的宣教，告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒
24、迅速、完全，短期正确剂量使用对呼吸循环系统无明显影响，对术后切口的愈合也无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂，为患者提供满意的镇静、镇痛效果，同时也要减少患者对镇静剂或镇痛剂的依赖。减少刺激，提高病人睡眠质量 在在ICUICU的病人中有的病人中有80%80%以上的病人有睡眠障碍，多数病人认为其他人的谈以上的病人有睡眠障碍，多数病人认为其他人的谈话、工作人员的各种活动产生的噪音，呼吸机、监护仪、空气压缩机等仪器话、工作人员的各种活动产生的噪音，呼吸机、监护仪、空气压缩机等仪器发出的噪音，机械通气、人工气道吸痰、留置胃管尿管及静脉注射等操作均发出的噪音，机械通气、人工气道吸痰、留置胃管尿管及
25、静脉注射等操作均可导致患者睡眠缺乏。因此，护士要采取必要措施提高可导致患者睡眠缺乏。因此，护士要采取必要措施提高ICUICU病人的睡眠质量。病人的睡眠质量。比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，比如：营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，做到做到“三轻三轻”：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，应选择适宜的时间段，：走路轻、说话轻、操作轻。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然
26、存在睡眠障碍者，适、输液外渗、疼痛等不良刺激。若采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。可应用药物诱导睡眠。用药护理 控制好剂量及注射时间。严格按医嘱给予病人合适的剂量，结合病人的实际为病人提供个性化的镇痛护理。病情观察 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每3060min3060min记录1 1次。使用中每日执行唤醒策略，进行评估和相关治疗护理，停药后注意药物的反跳作用。病情观察中枢神经系统 病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷
27、及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。发现异常及时汇报医生予以相应处理。病情观察呼吸系统 力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率10次/min，胸廓运动变浅，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静状态时应做好气管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脱出，定时测量气管插管与门齿间的距离，并做好记录。寸带固定气管插管不宜过紧，以防管腔变形。质地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而
28、增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，软水枕置于病人颈肩部，头稍后仰，加强呼吸道的温湿化，及时清除口鼻腔分泌物，听诊双肺呼吸音，按需吸痰。病情观察循环系统 镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压(CVP)(CVP)，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化调整给药速度，适当进行液体复苏。严格无菌操作 应用微量泵静注镇静、镇痛药时，输液管道每日更换(三通管、延长管、注射器等)，防止输液管道连接部位的脱落、栓塞及深静脉感染。皮肤护理 镇静后患者的自主活动减少，对于体重
29、大、病情重的患者应防止褥疮的发生。放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避免拖拉。在病情允许的情况下，每2h给患者翻身1次，避免局部长期受压。心理护理 ICU患者由于病情危重，身体已处于应激状态，又与外界隔离，与家人交流减少，担心自己病情恶化、不能恢复，常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期，加强护患沟通。向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。在对病人进行镇静或镇痛治疗前应与病人做好解释工作，减少病人不必要的思想负担，减轻痛苦，减少躁动，有利于各项治疗和监测的顺利进行，同时，让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者造成不可逆的危害。The end,thank you!
