1、自杀风险的评估与记录大学生发展研究与指导中心 雷光辉 第一部分第一部分 打破讨论自杀的禁忌打破讨论自杀的禁忌 在我们思考通过哪种方法来有效询问自杀相关问题之前，首先要确保的，就是自己无论在意识层面还是无意识层面，都确实想要对自杀问题进行询问。询问有关自杀的问题，是否会促进来访者自杀的意念和行为？针对来访者的误解、禁忌和阻抗针对访谈者的误解、禁忌和阻抗针对来访者的误解、禁忌和阻抗 想要自杀的来访者会通过某种方式发出警告和提示吗？针对来访者的误解、禁忌和阻抗为什么来访者不能坦诚说出自己的自杀念头？为什么来访者不能坦诚说出自己的自杀念头？来访者觉得自杀是软弱的表现，是一件羞耻的事情。来访者认为自杀是
2、不道德的，或是有罪的。来访者觉得自杀的话题是禁忌的。来访者担心访谈者认为自己疯了。来访者害怕自己一旦透露了自杀的想法，就会被“锁起来”。来访者一心求死，不想让任何人知道这件事。来访者认为没有人能够帮助自己。针对来访者的误解、禁忌和阻抗作为治疗师，在一开始提及有关自杀的话题的时候，就需要有意识地消除病人对自己被看作异常的、懦弱的或是不道德的人的担心。正常化技术常常被当作一种温和的导入方式，帮助人们介入一些敏感的话题。它让病人知道其他人也会拥有相似的想法、感受或是痛苦。针对来访者的误解、禁忌和阻抗针对咨询师的误解、禁忌和阻抗 和来访者对谈论自杀话题的焦虑心情相比，更危险的是掩藏在心理医生内心当中的
3、某些认知歪曲，它们会潜移默化地逃避有关自杀的行为以及对此的讨论。“我是否持有或是表达了某些关于自杀的信念，让来访者感到不能轻松地与我探讨有关自杀的话题？”针对访谈者的误解、禁忌和阻抗我是否觉得自杀是懦弱的表现，人们应该为此感到羞耻？我是否觉得自杀是不道德的，或是一种犯罪？我是否觉得自杀是一个禁忌的话题？我是否觉得自杀完全是非理性的，那些认真考虑自杀行动的人都是疯子？我是否对自杀念头有着过度的反应？我是否倾向于认为这一类病人应该立即住院？（督导是否曾经认为我太过轻易地让这一类病人入院？我是否出于对法律责任的恐惧而将病人的利益放在后面？）针对访谈者的误解、禁忌和阻抗针对访谈者的误解、禁忌和阻抗l自
4、杀是错误的 l自杀在某些时候是可以被允许的 l在某些条件下，自杀是一种积极的反应 l自杀具有积极的价值本质 l自杀并不属于道德或是伦理范畴 有五个更加个人化的问题可以作为一片光亮的镜子，照出心理医生自己对于自杀的态度。我希望你在阅读它们的同时，认真回答一下这些问题：针对访谈者的误解、禁忌和阻抗针对访谈者的误解、禁忌和阻抗我是否知道在我的家庭成员或是朋友当中，有人曾经尝试过自杀？（如果有，当这件事情发生的时候我是什么感觉？我现在又对此作何感受？我是否认为这是一件正确的事情？这个自杀事件对我的自杀访谈会产生怎样的影响？当我向来访者询问有关自杀的念头的时候，是否会浮现出那个朋友或是家人的形象？）我是
5、否想过结束自己的生命？在某种极端的情况下，我是否曾将自杀当作一种可行的选择？如果我身边的某个重要他人或是我的孩子自杀了，会给我的生活带来怎样的不同？如果一个病人问我：“你觉得自杀是可行的吗？”我会怎样回答？针对访谈者的误解、禁忌和阻抗我们基于现实层面的担忧：l揭露了某个严重的自杀企图，给自己带来很大的麻烦 l即便我们把本职工作做得非常好，也不得不付出相当大的时间成本 结果：不问有关自杀的问题；等到访谈的最后才询问有关自杀的念头；只花很少的时间来讨论这个话题；匆忙地进行评估；以某种会降低来访者袒露自己自杀意念的方式来询问问题。针对访谈者的误解、禁忌和阻抗我们的无意识阻抗：l作为人类，我们总会有计
6、划地避免焦虑。对一位心理医生来说，具有严重自杀念头的来访者是一枚不折不扣的定时炸弹，不论在工作中还是下班后，都会给人带来巨大的压力。针对访谈者的误解、禁忌和阻抗如果这些阻抗不加以反思和抑制的话：l病人：有时候，事情实在是乱作一团。我的丈夫不停地喊，狗不停地叫，孩子们一直在吵闹我受够了，真的受够了。l心理医生：你从没想过要伤害自己吧，是不是？（用一种哀求的语调问道）l病人：当然没有，我从没那么想过。l心理医生：太好了。针对访谈者的误解、禁忌和阻抗反移情的产生：l因为焦虑而导致对来访者憎恨和排斥l我们曾经的病人因为自杀而去世l我们自己也想要自杀反移情的后果：l对决策制定过分小心；l对整个过程充满厌
7、烦，表现为马虎地进行简短的评估；l对表现出自杀想法的病人充满愤怒；l通过非言语的线索提醒病人，自己并不喜欢这个话题；l表现出一种轻率的态度，即“你根本无法预期自杀的发生，所以根本不需为此劳神费力。”针对访谈者的误解、禁忌和阻抗对策：l寻求督导的专业支持；l朋辈支持缓解压力；l对自己理解和宽容；l丰富自己的人生第二部分第二部分 减少来访者讨论自杀阻抗的注意事项减少来访者讨论自杀阻抗的注意事项当问及有关致命性的问题时，请一定要直接。运用具体的词汇诸如“杀死自己”、“实施自杀”或是“结束你的生命”。从短时间来看，这种信息所隐含的保证可以缓解病人的紧张情绪，并增加他（她）的安全感。而从长时间来看，这个
8、简单的行为可以将一个具有潜在自杀危险的病人拉回到求助者的行列。几个月之后，如果这个病人开始陷入严重的自杀想法当中，他或是她也许会想起，曾经有一个地方，可以分享自己这个“可怕的秘密”。而这种回忆很可能就此挽救一条生命。一位访谈者曾经问一名青春期的女孩：“你是否有过任何想要伤害自己的想法？女孩肯定地回答：“没有”。由于她身上存在着大量的自杀危险因素，所以这位心理医生稍后又再次提起了这个话题：“你是否有过想要自杀的想法？”出乎心理医生的意料，女孩实事求是地说：“哦，是的，我想了很多。我已经攒了一堆药片，并打算在某一天尝试一下。”当迷惑的心理医生问女孩为什么她刚才否认自杀的时候，女孩回答说：“你没有问
9、我关于自杀的事情啊。你问我是否打算伤害自己，而我最讨厌疼痛。即便是自杀，我也会选择没有疼痛的手段。”在有关自杀问题的询问上，还有其他一些值得我们关心的要点：哪怕病人在反应上表现出些许的迟疑，都可能暗示这个病人具有自杀的想法，即便他对此表示否认。要点一：像是“没有，不太有”这一类的回答常常暗示病人拥有某种程度的自杀意念。一些来访者天真地认为我们对他们的自杀想法并不感兴趣，除非他们真的考虑去实施。访谈者常常可以通过询问来打破这种阻抗，比如以一种温和的声音问道“你都有哪些想法，哪怕只是一闪而过？”要点二：访谈者应该仔细观察病人所表现出的任何非言语线索，以此来判断病人是否正在欺骗或是感到焦虑。越来越烦
10、躁、语调的改变、目光回避，以及噘起的嘴唇，都可能是欺瞒或是犹豫不决的信号。在这种时刻，通常非常有用的方法就是承认来访者这种不舒服的感觉，继而开启更深入的讨论话题，比如以干预性的方式提问“看起来谈论这个好像很困难。我想知道，你现在是什么感受？”要点三：要想竭尽所能地探测出欺瞒或是犹豫不决的细微非言语线索，最好在进行自杀想法询问的过程当中避免做记录。心理医生需要在访谈过程中保持百分之百地投入。如果你习惯于使用记录夹，那么最好在自杀评估的时候把它放到一旁。要点四：心理医生应该尽量避免表现出任何对自杀话题不舒服的非言语信息，像是越来越多地对病人转过脸、说话很简短，或是表现出紧张时的习惯，例如不断盘绕头
11、发或是焦虑地玩手中的钢笔。录像带可以有效地帮助心理医生意识到自己的这种无意识习惯。要点五：不论治疗环境多么躁动不安，也不论心理医生感觉情绪有多么激烈，他或是她都必须在询问自杀想法的过程当中尽可能地表现出平和安详的态度。如果病人感觉到自己没有被认真倾听，就会迅速地从治疗当中脱落。诸如“慢慢地描述一下这些想法。我知道有时候谈论自杀的念头是一件很困难的事情，可我们真的很想了解你此刻的感受。”这样的反应，常常可以令边缘型人格障碍的病人感到安心。而这种安心的感觉不但可以在愤怒的行为表现出来以前就将它瓦解，还常常可以加快评估的过程。要点六：心理医生应该养成一种习惯，在寻找来访者自杀意念的同时进行自我检查，
12、至少问自己一遍下面这两个问题：“我现在有什么感觉？”以及“我现在是不是多少有些不想听事实的真相？”这是两个巧妙的问题，可以帮助我们在上述提到的那些反移情现象成为问题之前，就发现它们。它们还同时可以有效地帮助我们深入了解自身的本能世界。要点七：还有一个简单但却重要的基本原理需要我们谨记：不要轻易相信第一个“不”。要点八：第三部分第三部分 危机个案的评估内容危机个案的评估内容自杀评估 个体同时有下列情况时有自杀危险（见十二类人群）：心情抑郁 近期严重的负性生活事件 近一个月生活质量很差 长期的生活、工作或者心理压力 既往有过自杀行为 4P模式（4P模式）【北京大学 聂晶】Pain 痛苦Plan 计
13、划Previous history 既往史Pluses 附加情况痛苦受到的伤害？严重程度？伤害能否忍受？计划是否有具体日期？是否有具体计划？计划的内容？是否真的会实施计划？既往史既往的自杀企图亲人的死亡疾病婚姻破裂身体和心理创伤性侵犯附加情况社会支持希望和梦想活下去的理由自杀评估第四部分第四部分危机评估中的技术危机评估中的技术危机访谈的关键 如果来访者不愿意邀请心理医生一同分享自己自杀计划的细枝末节，那么即便是全世界最好的心理医生，配备有最好的危险因素分析工具，也只能对来访者的危险急迫性予以一个大概的猜测。六个有效技术行为事件淡化羞耻小心假设扩大症状具体否认正常化行为事件行为事件技术，就是心理
14、医生询问有关具体行为事实或者具体想法特质的问题。可以用一种不带任何感情色彩的，直接的方式询问具体的行为细节。“确切地说，你究竟吃了多少片药片？”“你在这个之后做了什么？”你父亲之后说了什么?后来又发生了什么？在过去的两周中，你是否有过自杀的想法，哪怕只是一个闪念？淡化羞耻 淡化羞耻技术能够强化心理医生的这样一种能力，帮助我们在面对病人因为感到羞耻和内疚而不愿意谈论的行为话题（譬如严重的酗酒、暴力、自杀想法时）以一种不带侵犯性的方式进行询问。注意：无条件积极关注，同感。“你知道吗？你刚才告诉我你父亲脾气非常暴躁，听上去你的童年很可怕。我很想知道，你是否曾经发现只有通过撒谎才能保护自己你明白我的意
15、思吗？”小心假设心理医生会假定某个值得怀疑的行为已经发生，并依据这个假设构建出一系列的问题。你手淫吗？你一周手淫几次？你一周手淫几次，如果存在的话？你因为斗殴被警察拘留了多少次？你和妻子多久会争吵一次。你还考虑过哪些自杀的方式？扩大症状 这一技术的产生建立在这样一种观察的基础之上：病人有时候会降低他们的不良行为的数量和频率饮酒量或是赌博的频率和程度。在运用扩大症状这一技术的时候，通过提高问题严重程度的上限，这种歪曲的机制可以被绕过，即使病人降低问题的严重程度，心理医生依然可以意识到存在的明显问题。你一个晚上会喝多少酒2瓶还是3瓶。哦，没有3瓶那么多，我不知道，也许1瓶半。你自杀念头最强烈的一天
16、，你花多少时间来考虑杀死自己一天的50%、80%，90%。你曾经多少次殴打你的爱人20次，30次。具体否认定义：将某一问题细化为多个行为事件进行询问。你曾经想过从一座桥或者建筑物上跳下来吗？你曾经想过上吊吗？你曾经想过跳河吗？你曾经想过过量服药吗？正常化定义：当病人对承认存在某种症状感到焦虑或者尴尬的时候，如果心理医生让他们知道其他人也经历过相同的症状和感受，那么通常会产生很大的帮助。这一过程可以波澜不惊地通过问题本身得以实现，此类问题被称之为“正常化”技术。有时候，当人们感到极端焦虑的时候，他们的想法是如此痛苦，以至于就像脑海中可以听到声音，你曾经有这种经历吗？有时候，当人感觉到极度痛苦的时
17、候，会想到死亡也许是最好的解决方式，你有过这种经历吗？第五部分第五部分如何撰写危机个案报告如何撰写危机个案报告对于大多数心理医生来说，再没有比病人自杀身亡更具打击性的事件了。而这种死亡很可能带来另一个令人困扰的后果：指责精神科医生或是其他健康看护者无力防护这种死亡那些成为这类诉讼靶子的心理医生在受到这种恶意指责的时候，常常唤起的情绪反应包括强烈的自责和内疚，即便在一些情况下，这些治疗者从客观上来说根本无从指责，而且也行使了恰当的治疗措施。Thomas G.Gutheil世界上只有两类精神科医生一类是病人已经自杀了的，还有一类是病人将要自杀的。Robert I.Simon防止玩忽职守有效措施有四
18、条 l良好的临床看护 l必要时的咨询和转介 l与来访者及其家庭成员建立良好的关系 l合理有效的档案记录 如果不谙于创建合理记录的有效方法，那么即便是最具能力的心理医生，也会担心法律纠纷的产生。由于缺乏良好档案记录来保护自己，缺乏让自己免于受到玩忽职守罪指责的知识，常常会让心理医生产生一种本不必要的焦虑感，这种焦虑甚至会让心理医生防御性地开出一些药物和/或渐渐发展出“职业倦怠感”，阻碍我们向来访者提供最合适的照顾。七条有关自杀评估记录的保护性原则 1.良好的临床记录是阻挡玩忽职守起诉案件的重要盾牌。2.除非首先做了充分的临床看护工作，否则就不可能有完善的临床记录。3.即便已经提供了良好的临床看护
19、工作，如果你不善加记录，仍然会存在受到玩忽职守起诉的严峻危险。4.存在两种不良记录：l心理医生没有记录评估l心理医生确实记录了评估，但是记录得很潦草。5.一份合理文字记录的首要法律目的就是保护心理医生远离法庭。6.一份合理文字记录的次要法律目的在于当心理医生需要出庭的时候，有效保护他们。7.书写合理文字记录的最重要原因，就是可以向其他专业人员传递有效信息，从而更好地帮助来访者，或是作为心理医生的一种高质量的保障目录。而如果运用得当，这份目录同样可以成为合理的法律文件。良好的临床记录对来访者的帮助首先，随着逐渐发展出一种谨慎、系统的记录危险因素的习惯，心理医生可以侦测到一些重要的疏忽和错误。记录
20、行为本身就在起着监督访谈质量的任务。l“根据我的了解，有哪些关于来访者危险因素和他（她）自杀意念程度的具体信息，可以支持我打算书写的这个结论？”l“对于另一位优秀的心理医生来说，他（她）是否会基于上述事实而得到与我相同的结论？”良好的临床记录也会帮助我们的同行每一位心理工作者都会重视之前的转介资料和临床记录：l节省时间l提高准确性l提供了对比标准l更快找到切入点创建合理自杀评估记录的策略 这个世界上存在着各种各样需要我们进行自杀评估并在随后对此进行记录的临床情境。l初始评估l一次紧急评估l持续的心理治疗l休学申请谈话l复学申请谈话l构建文字记录文件所包括的不同部分可以分为两个大类：l基本资料，
21、记录得越客观越好。尽管总会在其中一些信息上留有主观的成份。l临床判断和分析，这两者从本质上来说都是绝对主观的。带着上面这两种区分，让我们看一看一个标准的、具有客观资料和主观分析的初始评估所包括的具体成份：资料（客观部分）：l个人识别信息和人口学信息l主诉l现病史l过去的精神病及治疗史l个人社会和发展史l家族史l药物史临床分析和判断（主观部分）：lDSM-IV-TR诊断列表l临床摘要和分析（包括自杀风险分析）l治疗方法和治疗计划几个有关记录的警示几个有关记录的警示一、记录“否定回答”如果你就某一危险因素对来访者进行询问，而他（她）做出了否定的回答，那么请一定把这个“否定回答”记录下来。因为如果你
22、不写下来，我们就没有证据可以证明你问过。你可以这样写：l“来访者报告说他的父亲具有双向情感障碍，两位姑姑酗酒。而他自己否认具有双相情感障碍、精神分裂症、焦虑障碍、物质滥用，或是任何精神类疾病。不存在自杀史。”二、避免将主观想法掺入客观信息中二、避免将主观想法掺入客观信息中心情不好=抑郁？人际冲突=边缘人格？未见异常反应=一切正常？三、避免模糊使用“自杀性”一词“自杀性”一词是一个非常明显的主观意见，依据我们有关记录框架的基本原则，它并不属于客观资料的范畴。第二，当它不配合其他诸如缓和、中度或是严重等词语，而是单独使用的时候，由于其所具有的含糊性，很容易让人联想到它最坏的一面。两种例外情况第一，
23、如果你严格记录了来访者的言语，而他（她）自己使用了“自杀性”一词，第二，它仅仅作为一个描述符号与另外一个词进行搭配，形成了一个短语，比如“自杀性想法”。你可以这样记录：“病人出现在我们的急诊室当中。很明显，由于最近的离婚事件，他感到压力很大，已经有大约三个星期的时间反复考虑自杀的事情了。由于考虑到病人具有自杀性，他的门诊心理治疗师将他转介到医院看看是否需要入院治疗。”律师：所以，在你评估的时候，你所提到的那位病人，也就是现在死于自杀的那位病人，当时有三个星期的时间反复考虑自杀念头。被告：嗯，你得理解那个律师：对不起，我并不想打断你，但是我并不打算让你解释你所写的东西，我只是想知道，你是否曾经写
24、到，这位病人已经有三个星期左右的时间反复考虑自杀了。被告：（沮丧地叹气）是的，但是律师：你还提到，另一位经验丰富的心理医生，就在评估的当天也感觉到病人是具有“自杀性的”事实上，他将病人转介给你，就是因为这个病人具有自杀性。被告：嗯，我得重申，你必须律师：Jones先生，你只需要回答“是”或者“不是”。如果你的律师允许的话，你可以在稍后陈述你的理由。我现在只想知道你是不是这样写的。被告：是的。很明显我是这么写的。我刚刚已经向你念过了我做的记录，而你对此一清二楚（简单地回答）。律师：Jones先生，我只是想要澄清一点，我们能不能假定说，如果你把东西写下来，那就是你的观点和意见？被告：是的，但是我知
25、道你在这里想要做什么。律师：Jones先生，我在这里想要做的事情就是获得事实真相，那就是我想要的。现在，在你见过病人之后，出于某些原因，你改变了自己认为他可能自杀的想法。从你的记录上，我们可以很明显地看到，你认为他已经有三个星期反复考虑自杀了。而显而易见的是，到访谈的结束时候，你却改变了你的想法。现在，我关心的是，为什么你改变了自己原本正确的想法。依据你的笔记，那位进行转介的心理医生同样也认为病人是有自杀性的，他是正确无疑的。这位病人很明显打算自杀。他死了。你明显犯了一个大错。这是我所关心的东西。这也是死者的家属所关心的。这就是为什么今天我们要聚在这里。谢谢，我现在没有其他问题了。你也可以这样
26、记录：病人出现在我们的急诊室当中。很明显，由于最近的离婚事件，他感到压力很大。在最近三个星期的时间里，他会断断续续地出现自杀想法。由于出现了这种波动性的自杀念头，他的门诊心理治疗师将他转介到我们这里评估这种想法的严重程度，并希望我们判断一下住院治疗是否是必须的。四、记录你做过的额外工作与家属的会谈与其他同事的沟通询问督导的意见下面是一个记录良好的文件样例：l在对病人进行了访谈并且回顾了他的病例之后，我与他的妈妈和妹妹通了电话，与我们的护士长讨论了案例，还与精神科医生在电话中对案例进行了总结（他们都对我的分析表示同意）。我感到Jakins先生并不存在即刻的自杀危险。对于这一意见，我们的观点如下：
27、五、记录自己的决策依据清晰地记录你对于来访者自杀危险性的判断是非常重要的，而同样重要的还有，描述你为什么，又是如何会得到这样一个判断。实 例让我们假设你拥有一位患有长期精神分裂症的病人。他表现出较低程度的、想要杀死自己的支配幻想。通过评估其因为这种支配幻想所伴发的危险性，你仔细考虑了许多重要变量，并最后做出了他暂时不处于危险之中的判断。不要不要这样记录 在检查了病人的支配幻想的内容之后，我不认为他会在这个时候按照幻想内容采取危险行动要要这样记录尽管xx先生现在拥有一些我们在个人疾病史和精神状态评估部分中所描述的支配幻想，但是我并不认为他会在不久的将来付诸实践。在过去，只有很少几次他按照幻想来行
28、动。而在那些时候，这些幻想的声音总是很大、喋喋不休，而且毫不停歇的，让他感觉自己完全失控。而上一次他出现这类情况是在30年之前。今天，他所报告的幻想声音是轻柔而且间断的。从他良好的情绪可以看得出来，他并没有受到这个声音的太大影响，事实上，他自己说：“医生，不要被这些声音吓坏，那个魔鬼几年来一直在和我说话，而我也很多年没有听从他的话，我现在也不会按照他说的去做的。”他的妻子在精神分裂症方面受到了良好的教育和培训，也知道当问题出现的时候，应该在什么时候，以及如何去与我们取得联系。六、记录“危险因素”对客观资料的第一个部分典型自杀危险因素进行记录是一件最直截了当的工作。对于有关危险因素的负面信息，比
29、如“无既往自杀企图”也一定要记录下来，因为这一行为同样展示了你工作的完整性而这是迎合看护标准的一个重要方面。危险因素可能会出现在下面几个有关客观资料的部分：l识别性信息和人口统计变量（诸如性别和年龄等危险因素）；l当前疾病史（当前的毒品和酒精使用情况、当前的精神病症状、当前的心理疾病症状、最近面临的压力源，以及最近刚从某所医院出院、刚刚去过急诊室，或是拜访过某位危机干预心理医生，等等危险因素）；l既往精神病和治疗史（诸如过去的自杀尝试、对过去治疗干预计划的反应、是否存在长时间的精神疾病，像是边缘型人格障碍或是长期双相情感障碍）；l社会和个人发展史（支持系统、敌对的人际关系、是否拥有生活伴侣、当
30、前压力源和诱因的细节）；l家庭史（危险因素包括，血亲当中有关自杀历史或是自杀企图，来访者对于某个曾经自杀的家庭成员的感受和/或认同情况）；l药物史（危险因素包括，存在慢性疼痛和/或长期使人虚弱的疾病或是绝症）。良好的书写案例：既往精神病史：病人报告了自己的饮酒史，包括从1723岁，许多个周末都会饮酒到烂醉的程度。她否认有被管制、逮捕和拘留的经历，或是使用过任何种类的黑市毒品。在近十年当中，无饮酒历史。她否认自己患有精神分裂症、双向情感障碍，或是其他严重的精神类疾病。也没有受到过精神病方面的护理或是住院治疗。在她19岁的时候，由于与男友分手，又在酒精的作用下，她服用了少量的阿司匹林，但是还没有严
31、重到需要护理的程度。她还否认自己拥有过任何自杀想法或是企图。七、尽量避免“打分”一些机构会设计出某种表格，希望心理医生可以“随时查看”或是对来访者的自杀危险性以一个数字进行标定，而表格的标定值通常是从一到五。将一些主观分析转化为客观的打分，很可能令我们陷入两难的情境。打高分：律师：Nathan先生，你的危险性表格上最高的分数是几分？被告：5分。律师：5分？被告：是的，5分。律师：那么，能不能请你向陪审团宣读一下，你为来访者的危险性打了几分？被告：（叹气）5分。律师：哦，我对此有一点疑惑（转向陪审团）。你给病人的危险性打了最高分。从字面上来看，你的表格上不可能有更高的危险性分数了。那么为什么，这
32、样一位陷入痛苦，而且完全需要入院以保证其安全性的来访者，没有进入你的医院？打低分：律师：Nathan先生，是不是在你的自杀危险性量表上，低分，比如说1分或是2分，代表危险性很低，而4分或者5分则代表危险性很高？被告：是的。律师：你可不可以告诉陪审团，你为在11月22日晚上见到的来访者打了几分？被告：2分。律师：2分？这是你对于来访者危险性的临床评估？被告：是这样。律师：我只想澄清一点。就在你给这位来访者量表上的最低分之一，也就是最低的自杀危险性得分之后仅仅8个小时，这位来访者就死于自杀？很难再犯更大的临床判断错误了，不是吗，Nathan先生？一份良好的临床分析：至于自杀危险性，Barbara表
33、现出了相当复杂的症状。一些因素指向了重大的危险，包括：清晰的自杀计划、同时使用药品和枪支、储藏药物，随手可得的枪、选择作为自杀地点的僻静位置、以及明显的情绪痛苦。而从另一方面来说，当我们寻找她的一般性危险因素的时候，又会发现有大量因素指示我们她此刻的安全性：她的性别、年龄、当前不存在毒品或是酒精使用、无精神病和自杀家族史、之前没有过自杀经历，也没有长期慢性疾病。这些全都会降低其危险发生的可能性。而当我们寻找更为具体的安全性因素的时候，甚至发现了更多强有力的证据。就在她准备自杀前一个月，她将信息透露给了一位朋友（强烈暗示了她寻求帮助的欲望），以及她对急诊室心理医生表现得极其配合，并且显得对他们所
34、做的干预而开心快慰。在周末，我们还对她的安全性进行了直接的检测。她所表现出的想要活下去的强有力证据可以反映为：她想要与危机干预小组沟通，正如她所保证的那样，危机小组已经为她预留了4个时段。危机干预小组也报告，在电话干预的几个时段，他们做得很好。整个周末都没有再出现任何自杀想法。而在我的访谈过程当中，她也否认自己现在还存在任何自杀念头，并且坚定地声称会为了孩子们而继续活下去，这一点反映在她的言语里：“我不能对我的孩子们做这样的事，我不会让任何其他人来抚养我的孩子们的。”尽管我认为签署安全协议不具有多大的威慑效果，因为这是我们两个的第一次会面，但是我仍然将签署安全性协议的行为当作一种发现其与自杀行
35、为有关的不确定性的方法来加以使用，结果并没有发现她表现出任何不确定的含混态度。她流露出了真实的情感、良好的目光接触，以及坚定的握手力度，这一切都表现得非常自然，表明她对于在我们的支持小组当中工作感到非常舒服。而包括Barbara在内的各方意见：她的丈夫、我们危机干预小组的组长，以及我个人，都认为她足够安全，可以进行门诊看护。一份良好的临床分析：至于自杀危险性，Barbara表现出了相当复杂的症状。一些因素指向了重大的危险，包括：清晰的自杀计划、同时使用药品和枪支、储藏药物，随手可得的枪、选择作为自杀地点的僻静位置、以及明显的情绪痛苦。而从另一方面来说，当我们寻找她的一般性危险因素的时候，又会发现有大量因素指示我们她此刻的安全性：她的性别、年龄、当前不存在毒品或是酒精使用、无精神病和自杀家族史、之前没有过自杀经历，也没有长期慢性疾病。这些全都会降低其危险发生的可能性。谢 谢！
