1、第四章第四章 呼吸系统呼吸系统 第六节第六节 肺部炎症肺部炎症 三、支原体肺炎（1） mycoplasma pneumonia 【临床与病理】 临床：疲乏感，低热、咳嗽，白色粘液痰； 发病23周后血冷凝集试验比值升高 （164） 病理：间质充血、水肿，肺泡浆液渗出性炎 症，严重引起肺实质出血 三、支原体肺炎（2） 【影像学表现】 X线：多位于下叶，肺纹理增重、网织状、斑点状模糊阴 影；多节段分布；典型表现为自肺门向外伸展的 扇形阴影。实变病灶密度淡，病变多23周内消 失 CT ：早期为肺间质炎症，渗出性病变密度较淡 支原体肺炎（图）支原体肺炎（图） 支原体肺炎（图）支原体肺炎（图） 病史：女性
2、，发热伴咳嗽一周，余均未见异常。 该病例临床诊断（细菌培养）为：支原体肺炎 支原体肺炎多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸 润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张。往往一处消散而他处有新的 浸润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片体征轻微而胸片 阴影显著，是本病病特征之一。阴影显著，是本病病特征之一。 四、间质性肺炎（1） 【临床与病理】 气急、发绀、咳嗽、鼻翼煽动等，但呼吸 系统体征较少 病理特征为炎症主要累及支气管和血管周 围、肺泡间隔、小
3、叶间隔等肺间质 四、间质性肺炎（2） 【影像学表现】 X线：线：病变分布较广泛，多累及两侧、肺门周围区及下 肺野；肺门影增大、增浓、结构不清；阻塞性肺 气肿或肺不张；消散缓慢 CT：两侧肺野弥漫分布的网状影，以下肺野明显； HRCT可见小叶间隔及叶间胸膜增厚 现病史：患者孙某某，女，现病史：患者孙某某，女，52岁，近岁，近2个月出现步行上楼及快走时感胸闷、气短，休息后个月出现步行上楼及快走时感胸闷、气短，休息后 可缓解，阵发性咳嗽，咳白色粘痰，量少，不易咳出，伴眼干、口干。可缓解，阵发性咳嗽，咳白色粘痰，量少，不易咳出，伴眼干、口干。 胸部胸部CT：弥漫性间质性肺病。 五、严重急性呼吸综合征(
4、1) 【临床与病理】 临床：首发症状为发热，伴头痛、胸痛、全身关 节和肌肉酸痛 ，干咳少痰，偶有血丝痰 分期：早期（17天）、进展期（814天）、恢复期（15 21天） 病理：弥漫性肺泡损伤、 透明膜形成、间质单核性细胞侵润； 毛细血管扩张充血、通透性增加、肺泡腔广泛水肿 液、严重者ARDS 五、严重急性呼吸综合征(2) 【影像学表现】 X线：局灶性、大片状、多发或弥漫性阴影；单 侧发展到双侧，1个肺野到多个肺野 CT：磨玻璃密度影、胸膜下细线状影和网状影， “碎石路”征、含气支气管征、小支气管扩张 六、炎性假瘤 inflammatory pseudotumor 【临床与病理】 3040岁，男
5、性多于女性，咳嗽；痰中带血少见 【影像学表现】 X线：圆、椭圆形、驼峰状、不规则形，多5cm， 少数可10cm；中等密度，均匀；硬化血管瘤型可有 斑点状钙化 CT：圆形、椭圆形高密度影，密度较均匀，少数可 见不规则钙化或小空洞影，边缘清楚光滑，少数毛糙; 增强检查多显著强化，均匀，少数周围强化或不强化 病史：男，病史：男，30岁，咳嗽岁，咳嗽20余天。余天。 病病 理理 ： 炎炎 性性 假假 瘤瘤 。 右下肺野见不规则密度增高影右下肺野见不规则密度增高影,侧位片位于右肺下叶后基底段侧位片位于右肺下叶后基底段.边缘光整边缘光整, 边界清边界清,内密度均匀内密度均匀.两肺纹理增多两肺纹理增多,余未
6、见异常余未见异常. 病史：患者，男，病史：患者，男，40岁，左侧胸痛併咳嗽一月余。岁，左侧胸痛併咳嗽一月余。 1、病灶虽然呈球形，但边缘模糊，提示有渗出，、病灶虽然呈球形，但边缘模糊，提示有渗出， 2、病变内仔细看有含气的支气管征；、病变内仔细看有含气的支气管征； 3、虽然有胸膜反应，但无胸膜腔积液；、虽然有胸膜反应，但无胸膜腔积液； 4、病变如此大，肺门、纵隔却没有肿大的淋巴结。、病变如此大，肺门、纵隔却没有肿大的淋巴结。 左左 肺肺 上上 叶叶 炎炎 性性 假假 瘤瘤 七、肺脓肿（1） lung abscess 【临床与病理】 肺组织坏死、液化、咳出形成脓腔；破入胸腔形 成脓气胸、支气管胸
7、膜瘘 临床：高热寒战、咳脓臭痰、全身中毒症状 七、肺脓肿（2） 【影像学表现】 X线：浓密团状阴影，透亮空洞，一段或多段； 急性期壁厚，外缘模糊，内壁较光整， 气液平；慢性期壁变薄、腔变小，索条 影 肺脓肿的肺脓肿的CT表现表现 病变好转表现为周围炎性浸润吸收病变好转表现为周围炎性浸润吸收、消散消散，病变范围病变范围 缩小缩小，空洞缩小空洞缩小，液平消失液平消失。 早期：早期：呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊，呈较大区域的密度增高阴影，边缘模糊， 病灶常紧病灶常紧 贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。贴胸膜，呈楔形的肺段或亚肺段实变。 进展期：进展期：浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组浓密阴影
8、中有多个低密度灶，代表肺组 织的坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。织的坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平。 七、肺脓肿（3） CT：早期坏死、脓肿壁及周围病变显示清 楚，易显示胸膜增厚、积液、脓气胸 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 结核空洞：上叶尖后、下叶背段，常较小， 壁薄，常见卫星灶、播散灶 癌性空洞：壁厚、偏心、内缘不平、壁结 节，外缘分叶、毛刺 肺脓肿（图） 左中下肺野类圆形密度 增高影，边界稍模糊， 其其内见气液平面 肺脓肿（图） 肺脓肿（图） 肺脓肿（图） 肺脓肿（图） 肺脓肿（图） 老年男性，咳嗽咳黄痰，偶有血丝，发热，偶有胸痛，已消炎后一周。 肺脓肿，建议继续抗炎治
9、疗后随诊复查 4040岁男性，发烧岁男性，发烧3838- -3939度，持续咳嗽咳痰度，持续咳嗽咳痰 抗菌素治疗前抗菌素治疗前 治疗治疗2周周后后 病史：男性病史：男性 53岁岁 ，高热，高热 2周，咯黄色浓痰周，咯黄色浓痰 作业作业 过敏性肺炎 放射性肺炎 化脓性肺炎（葡萄球菌肺炎） 慢性肺炎 总结诊断要点及鉴别诊断？总结诊断要点及鉴别诊断？ 第七节第七节 肺结核肺结核 本章重点、教学计划本章重点、教学计划： 掌握肺结核分型、各型结核的影像掌握肺结核分型、各型结核的影像 表现特点。表现特点。 熟悉各种影像检查方法在结核诊断熟悉各种影像检查方法在结核诊断 中的作用；结核与炎症、慢性肺炎中的作用
10、；结核与炎症、慢性肺炎 及肺癌的鉴别诊断。及肺癌的鉴别诊断。 了解不常见结核的特点。了解不常见结核的特点。 肺结核肺结核 影像检查在结核防治过程中的作用：影像检查在结核防治过程中的作用： X线检查做为普查手段发现病变。线检查做为普查手段发现病变。 确定诊断、明确类型、帮助临床分期。确定诊断、明确类型、帮助临床分期。 观察动态变化、判定疗效。观察动态变化、判定疗效。 CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难对平片不能发现的病灶、诊断分期困难 的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面， 有独到的作用。有独到的作用。 肺结核肺结核病理改变及演变病理改变及演变 基本病理改变
11、：基本病理改变： 渗出性病变渗出性病变 增殖性病变增殖性病变 变质性病变变质性病变 肺结核肺结核病理改变及演变病理改变及演变 病理演变：病理演变： 干酪样坏死：渗出干酪样坏死：渗出凝固性坏死凝固性坏死 液化和空洞形成：液化坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。空洞。 结核的愈合：结核的愈合： 消散：消散： 纤维化：纤维化： 钙化：钙化： 肺结核肺结核临床表现临床表现 可无任何临床症状：可无任何临床症状： 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、 消瘦及盗汗。消瘦及盗汗。 伴随肺外症状：相应部位临床表现。伴随肺
12、外症状：相应部位临床表现。 肺结核肺结核临床分期临床分期 进展期：进展期： 新发现活动性病变；新发现活动性病变； 病变较前增大增多；病变较前增大增多； 新出现空洞或空洞增大；新出现空洞或空洞增大； 痰内结核菌阳性。痰内结核菌阳性。 以上任意一项都属进展期。以上任意一项都属进展期。 肺结核肺结核临床分期临床分期 好转期：好转期： 病变较前缩小；空洞闭合或缩小；病变较前缩小；空洞闭合或缩小； 痰菌转阴连续痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法个月，每月至少一次涂片或集菌法 检查。检查。 稳定期：稳定期： 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；个月以上阴性
13、； 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。 属于临床治愈。再属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。年，连续阴性，则为临床痊愈。 肺结核分型（肺结核分型（1998年）年） 型型 原发型肺结核原发型肺结核 （1）原发综合征原发综合征 （2）胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 （1）急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 （2）慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 型型 浸润型肺结核浸润型肺结核（慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核） 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核（骨骨、肾肾、中枢神经系统中枢神经系统
14、） 肺肺 结结 核核 原发综合征原发综合征 病理病理 肺内原发病灶肺内原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 肺门淋巴结炎肺门淋巴结炎 X线表现线表现 肺内原发病灶表现为急性渗出性实变肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界呈边界 模糊模糊，云絮状影云絮状影 淋巴管炎呈条索状致密影淋巴管炎呈条索状致密影 肺门及纵隔淋巴结肿大肺门及纵隔淋巴结肿大 原发型肺结核原发型肺结核 胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 肺内原发灶吸收较快肺内原发灶吸收较快，淋巴结炎愈合慢淋巴结炎愈合慢，结核呈肺门或纵隔结核呈肺门或纵隔 淋巴结增大淋巴结增大，可分为可分为 结节型：结节型：肺门旁园形或椭园形结节状影肺门旁园形或椭园形结节状影，
15、内缘与内缘与 纵隔相连纵隔相连，外缘突出外缘突出，边界清楚边界清楚，多出现于右侧多出现于右侧 气管旁及气管支气管淋巴结群气管旁及气管支气管淋巴结群。 炎症型炎症型 ：肺门影增大肺门影增大，边界模糊边界模糊。 结节型 炎症型 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺大量结核菌一次或短期内数次经血行达肺 X线表现线表现 两肺均匀分布两肺均匀分布，大小密度相等粟粒状阴影大小密度相等粟粒状阴影（直径直径 1.52 毫米毫米） 正常肺纹理不易显示正常肺纹理不易显示 数月内可吸收数月内可吸收，也可融合也可融合、干酪样化干酪样化 慢性血行播散型肺结核慢性血行播散型肺结核 结核菌
16、在较长时间内多次侵入肺结核菌在较长时间内多次侵入肺，病灶新老杂陈病灶新老杂陈 X线表现线表现 大小不一大小不一，密度不同密度不同，分布不均的粟粒或结分布不均的粟粒或结 节节， 病灶分布于两肺上病灶分布于两肺上、中肺野中肺野，下肺较少下肺较少 病灶以增殖为主病灶以增殖为主，但与渗出但与渗出、纤维纤维、钙化灶钙化灶 并存并存 继发性肺结核继发性肺结核 多为已静止原发灶重新活动多为已静止原发灶重新活动，或为外源性再感染或为外源性再感染。为为 成年人结核最常见类型成年人结核最常见类型 X线表现线表现 病变局限于肺的一部病变局限于肺的一部，多在肺尖多在肺尖，锁骨下区锁骨下区 及及 下叶背段下叶背段 病灶
17、以渗出为主病灶以渗出为主，大小不等大小不等，形态不一形态不一，可可 伴伴 有增殖有增殖，纤维纤维、空洞等病灶空洞等病灶 结核球结核球，干酪性肺炎为两特殊类型干酪性肺炎为两特殊类型 浸润型肺结核浸润型肺结核 治疗前治疗前 抗痨抗痨6个月后个月后 浸润型肺结核浸润型肺结核 浸润型肺结核浸润型肺结核 浸润型肺结核浸润型肺结核 浸润型肺结核（支气管播散）浸润型肺结核（支气管播散） 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 多见于儿童与青少年多见于儿童与青少年，可单独发生或与肺结核可单独发生或与肺结核 并存并存，可分为：可分为： 干性胸膜炎：干性胸膜炎：X线仅见膈运动受限线仅见膈运动受限，肺透明度略减肺透明度略减 低低
18、 渗出性胸膜炎：渗出性胸膜炎：X线表现为胸腔积液线表现为胸腔积液，病程较长病程较长， 可引起胸膜增厚可引起胸膜增厚、粘连粘连、甚至钙化甚至钙化 肺结核的肺结核的CT表现表现 渗渗 出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘出：病灶呈结节状或不规则模糊阴影，边缘 模糊，以两肺上叶多见。模糊，以两肺上叶多见。 增增 殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边殖：病灶周围渗出逐渐吸收，密度增高，边 缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。缘清晰，代表结核性肉芽肿形成。 干酪性病变：密度不均，同一病灶内的干酪性病变：密度不均，同一病灶内的CT值差距值差距 较大，相差可达较大，相差可达300Hu。个别病灶内可见。个别病灶
19、内可见 斑片状钙化或液化。斑片状钙化或液化。 空空 洞：可多发或单发，病灶内明显低密度区，洞：可多发或单发，病灶内明显低密度区， CT值值-800Hu以上。以上。 纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量纤维化：范围大小不等，形态不规则，从少量 纤维索条到大片纤维化实变。纤维索条到大片纤维化实变。 钙钙 化：形态多样，条状、斑块状、结节状、化：形态多样，条状、斑块状、结节状、 粟粒状等高密度影。粟粒状等高密度影。CT值约值约 100500Hu。 肺结核的肺结核的CT表现表现 不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现 直径大于直径大于4cm以上的结核瘤：以上的结核瘤： 多灶融合可有分叶（多灶
20、融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带）；胸膜粘连带 （18%）、）、“卫星灶卫星灶”、“病灶内部密病灶内部密 度度”不均、钙化。不均、钙化。 CT、HRCT对诊断及鉴别诊断有帮助。对诊断及鉴别诊断有帮助。 需与肺癌鉴别：需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见；周边癌常见； 不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现 肺段、肺叶阴影：肺段、肺叶阴影： 多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及 左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻。 肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变 内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无内可见空洞
21、、支扩有助于诊断；肺门多无 淋巴结肿大。淋巴结肿大。 与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别 不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现 特殊形态的空洞：特殊形态的空洞： 薄壁空洞内有液平面薄壁空洞内有液平面 空洞内有球形内容物空洞内有球形内容物 较大厚壁空洞较大厚壁空洞 不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现 两肺多发大小不等片状阴影两肺多发大小不等片状阴影 结合临床病史及实验室资料、结合临床病史及实验室资料、 痰检结核菌。痰检结核菌。 不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现 纵隔、肺门淋巴结增大纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核支气管内膜结核 老年人肺结核老年人肺结核 肺结核肺结核 鉴别诊断：鉴别诊断： 球形影与周围型肺癌鉴别：球形影与周围型肺癌鉴别： 肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢 性肺炎）性肺炎） 粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺 转移瘤、炎症）转移瘤、炎症） 小结小结 好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维 化、钙化）化、钙化） 球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。 鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰 检、支气管镜检查。检、支气管镜检查。
