1、 蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 PROTEIN-ENERGY PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION( PEM )MALNUTRITION( PEM ) 中山大学附属孙逸仙纪念医院儿科中山大学附属孙逸仙纪念医院儿科 吴燕云吴燕云 20142014年年3 3月月 目的与要求目的与要求 n n 熟悉熟悉- -营养不良的病因及病理营养不良的病因及病理 n n 掌握掌握- -营养不良的临床表现营养不良的临床表现, ,常见并发常见并发 症及其治疗与预防症及其治疗与预防 概况概况 n n 5 5岁以下儿童营养不良逐年下降岁以下儿童营养不良逐年下降 n n 城市下降速度较农村快
2、城市下降速度较农村快 n n 重度营养不良患病率降低重度营养不良患病率降低 n n 人群营养状况未达最佳状态人群营养状况未达最佳状态 营养不良的危害营养不良的危害 n n 全世界半数以上儿童死亡与营养不良有关全世界半数以上儿童死亡与营养不良有关 n n 严重影响儿童的体格发育和身心健康严重影响儿童的体格发育和身心健康 n n 儿童营养不良与成年后高血压、糖尿病、儿童营养不良与成年后高血压、糖尿病、 冠心病发病相关冠心病发病相关 n n 造成未来社会劳动力损失造成未来社会劳动力损失 定义定义 DefinitionDefinition n n 能量和能量和/ /或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏或蛋白
3、质缺乏所致的一种营养缺乏 症症 n n 多见于多见于3 3岁以下的婴幼儿岁以下的婴幼儿 临床特征临床特征 Clinical manifestationClinical manifestation n n 体重不增、下降，消瘦体重不增、下降，消瘦 n n 皮下脂肪减少、小时皮下脂肪减少、小时 n n 水肿水肿 n n 器官功能紊乱器官功能紊乱 临床类型临床类型 n n 消瘦型消瘦型 : : 能量能量 n n 浮肿型浮肿型: :蛋白质蛋白质 n n 消瘦消瘦- -浮肿型浮肿型: :能量能量, ,蛋白质蛋白质 病因病因 EtiologyEtiology n n 长期摄入不足长期摄入不足 n n 喂养
4、不当喂养不当 n n 消化吸收障碍消化吸收障碍 n n 需要量增多需要量增多 病因病因 EtiologyEtiology n n 长期摄入不足长期摄入不足 n n 喂养不当喂养不当: :不足不足/ /未添加未添加 淀粉食品淀粉食品 不良习惯不良习惯 病因病因 EtiologyEtiology n n 消化吸收障碍消化吸收障碍 解剖解剖/ /功能异常功能异常 : : 唇裂唇裂, ,腭裂腭裂, ,先天性巨结肠先天性巨结肠, , 幽门梗阻幽门梗阻 疾病疾病 : : 迁延性腹泻迁延性腹泻, ,过敏性肠炎过敏性肠炎, ,肠吸收不良肠吸收不良 综合征综合征, ,肠道寄生虫症肠道寄生虫症 病因病因 Etio
5、logyEtiology 需要量增多需要量增多 疾病恢复期疾病恢复期: :急、慢性病急、慢性病 生长发育快速期生长发育快速期: :早产儿、双早产儿、双/ /多胎多胎 消耗过多：长期发热、恶性肿瘤消耗过多：长期发热、恶性肿瘤 其它危险因素其它危险因素 n n 出生低体重出生低体重 n n 各系统疾病各系统疾病 n n 家庭因素：家庭因素：经济、文化、饮食结构经济、文化、饮食结构 n n 社会因素社会因素：媒体的误导媒体的误导 病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology n n 新陈代谢异常新陈代谢异常 蛋白质蛋白质 : : 负平衡负平衡 低蛋白血症低蛋白血症
6、水肿水肿 脂肪脂肪: :血清胆固醇血清胆固醇 肝脏脂肪浸润及变性肝脏脂肪浸润及变性 病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology 碳水化合物：碳水化合物：糖原不足糖原不足低血糖低血糖 水、盐代谢：水、盐代谢：浮肿、低渗性脱水、低血钾浮肿、低渗性脱水、低血钾 、低血钠、低血钙、低血镁等、低血钠、低血钙、低血镁等 体温调节体温调节 : : 体温偏低体温偏低 各系统功能低下各系统功能低下 n n 消化系统消化系统 消化液消化液, ,消化酶消化酶 肠蠕动肠蠕动 食欲不振食欲不振 腹泻腹泻 肠道菌群肠道菌群 循环系统循环系统 心肌细胞变性心肌细胞变性, ,水肿水肿 血压
7、下降、血压下降、 脉搏细弱、脉搏细弱、 肢凉肢凉 泌尿系统泌尿系统 肾小管重吸收肾小管重吸收 多尿、低比重尿多尿、低比重尿 神经系统神经系统 表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、智力表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、智力 低下、学习困难低下、学习困难 免疫功能免疫功能 n n 非特异性非特异性 皮肤粘膜皮肤粘膜 白细胞吞噬功能白细胞吞噬功能 补体功能补体功能 n n 特异性特异性 IgGIgG亚类亚类 缺陷缺陷 T T细胞亚群细胞亚群 CD4/CD8CD4/CD8比例失调比例失调 临床表现临床表现 Clinical manifestationClinical manifestation n n 体重
8、不增体重不增为为最早症状最早症状 体重减轻体重减轻 n n 皮下脂肪减少、消失顺序皮下脂肪减少、消失顺序： 腹部腹部 躯干躯干 臀部臀部 四肢四肢 面颊面颊 n n 器官功能紊乱器官功能紊乱 循环循环, ,消化消化, ,免疫免疫, ,体格发育体格发育, ,皮肤皮肤 临床表现临床表现 Clinical manifestationClinical manifestation n n 腹部皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的腹部皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的 重要指标。腹部皮下脂肪层厚度测量方法重要指标。腹部皮下脂肪层厚度测量方法 ：测量者用左手拇指及食指将锁骨中线平：测量者用左手拇指及食指将锁骨中线
9、平 脐处的皮肤及皮下脂肪捏起，皮褶方向与脐处的皮肤及皮下脂肪捏起，皮褶方向与 躯干长轴平行。捏时两手指应相距躯干长轴平行。捏时两手指应相距3cm3cm，右，右 手拿卡尺，将卡尺插入捏起的皮褶两边卡手拿卡尺，将卡尺插入捏起的皮褶两边卡 住，测量其厚度住，测量其厚度 并发症并发症 ComplicationComplication 营养性贫血营养性贫血 铁铁, ,叶酸叶酸, ,维生素维生素B B12 12, ,蛋白质 蛋白质 维生素缺乏维生素缺乏 脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏A A/D/D 感染感染 自发性低血糖自发性低血糖 饮食不足 营养不良 疾病因素 新陈代谢异常 低蛋白血症 水肿 脂肪消耗
10、 细胞外液容量增加 肝脂肪侵润变形 消瘦 低渗性脱水 低钾血症 低钠血症 皮下脂肪减少近消失 体重减轻 糖原累积不足 低血糖 各系统功能紊乱 免疫功能 消化系统 泌尿系统 循环系统 神经系统 多种感染 食欲不振,腹泻 多尿,低比重尿 血压下降,脉弱,肢浮 表情淡漠,学习困难,智力底下 并发症 贫血 维生素缺乏 实验室检查实验室检查 Laboratory examinationLaboratory examination n n 血清白蛋白血清白蛋白: :最重要最重要, ,不灵敏不灵敏 n n 早期诊断早期诊断: :胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 1 视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 血清前白蛋
11、白血清前白蛋白 甲状腺结合前白蛋白甲状腺结合前白蛋白 转铁蛋白转铁蛋白 酶的活性酶的活性 血清淀粉酶血清淀粉酶, ,脂肪酶脂肪酶, ,胆碱酯酶胆碱酯酶, ,碱性磷酸酶碱性磷酸酶, ,黄嘌呤氧黄嘌呤氧 化酶化酶 氨基酸氨基酸 牛磺酸牛磺酸, ,必需氨基酸必需氨基酸 非必需氨基酸非必需氨基酸 胆固醇胆固醇 电解质电解质, ,微量元素微量元素 生长激素生长激素 诊断诊断 DiagnosisDiagnosis n n 年龄年龄 n n 喂养史喂养史 n n 临床症状、体征临床症状、体征 n n 生长发育监测、随访生长发育监测、随访 临床分型临床分型 n n 消瘦型消瘦型 n n 浮肿型浮肿型 n n
12、消瘦消瘦- -浮肿型浮肿型 临床分度临床分度 n n 体重低下（体重低下（underweightunderweight） 体重体重- -年龄年龄, ,性别性别 急、慢性急、慢性 n n 生长迟缓（生长迟缓（stuntingstunting）慢性慢性 身长身长- -年龄年龄, ,性别性别 n n 消瘦（消瘦（wastingwasting）近、急性近、急性 体重体重- -性别性别, ,身高身高 临床分度临床分度( (消瘦型）消瘦型） 3 3岁以下儿童营养不良特点岁以下儿童营养不良特点 体重低于正常体重低于正常 15-25% 25-40% 40% 15-25% 25-40% 40% 腹壁皮褶厚度腹壁
13、皮褶厚度0.8-0.4cm 30% 治疗治疗 TherapyTherapy 治疗原则：治疗原则： n n 积极积极治疗治疗危及生命的危及生命的并发症并发症 n n 去除病因去除病因 n n 调整饮食调整饮食 n n 促进消化促进消化 治疗治疗 TherapyTherapy n n 病因治疗病因治疗 纠正消化道畸形纠正消化道畸形 控制感染控制感染 根治各种消耗性疾病根治各种消耗性疾病 n n 调整饮食调整饮食 热能热能: :轻度轻度 60-8060-80kcal/kg.dkcal/kg.d 中重度中重度 404055kcal/kg.d55kcal/kg.d 目标目标 120-170kcal/kg
14、.d120-170kcal/kg.d 蛋白质蛋白质: :初始初始1.51.52.0g/Kg.d2.0g/Kg.d 目标目标 3.0-4.5g/kg.d3.0-4.5g/kg.d n n 促进消化促进消化 B B族维生素族维生素, ,胃蛋白酶胃蛋白酶, ,胰酶胰酶 苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙 胰岛素胰岛素 锌剂锌剂 中药中药 n n 纠偏补缺纠偏补缺 n n 其他输血其他输血, ,静脉营养静脉营养, ,休息休息, ,活动活动, ,护理护理 治疗治疗 TherapyTherapy n n 第一阶段第一阶段调整机体内环境调整机体内环境 n n 第第1-21-2天天 低血糖低血糖 低体温低体温 脱水脱水 第
15、一周末第一周末 控制感染控制感染 纠正非缺铁的微量营养苏的缺乏纠正非缺铁的微量营养苏的缺乏 开展初始喂养开展初始喂养 治疗治疗 TherapyTherapy 第第2-62-6周周 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 纠正缺铁纠正缺铁 增加喂养量（追赶生长）增加喂养量（追赶生长） n n 第第7-267-26周周 完成追刚生长完成追刚生长 刺激情绪及感知发育刺激情绪及感知发育 治疗治疗 TherapyTherapy n n 第二阶段第二阶段纠正微量营养素的缺乏纠正微量营养素的缺乏 n n 1.1.多种维生素和矿物质的补充多种维生素和矿物质的补充 营养素开始/持续时间补充剂量 维生素A第1天12个月
16、：200 000IU 6-12个月：100 000IU 0-5个月：50 000IU 叶酸第1天 至少持续到2周 5mg/d 2mg/d 锌2mg/d 铜0.3mg/kg/d 铁（体重开始增长 时） 3mg/kg/d 治疗治疗 TherapyTherapy n n 2.2.开始喂养开始喂养病情稳定后即可开始（维病情稳定后即可开始（维 持基本生理需要）持基本生理需要） 少食多餐（低渗透压、低乳糖）少食多餐（低渗透压、低乳糖） 口服、鼻胃管管饲口服、鼻胃管管饲 母乳喂养（母乳喂养（ 注意监测注意监测：进食量、残留量、呕吐情况、水样便进食量、残留量、呕吐情况、水样便 情况、每日体重变化情况情况、每日
17、体重变化情况 治疗治疗 TherapyTherapy n n 第第3 3阶段阶段追赶生长追赶生长 1. 1. 过渡时期的喂养过渡时期的喂养 根据残留量、呼吸、脉搏调整根据残留量、呼吸、脉搏调整 2.2.过渡后期的喂养过渡后期的喂养 不限量不限量 母乳强化剂的使用母乳强化剂的使用 3.3.过渡期后的监测过渡期后的监测体重体重 4.4.其他其他神经精神发育神经精神发育 随访随访 预后与预防预后与预防 Prognosis And PreventionPrognosis And Prevention 预后预后 与年龄、持续时间及程度有关与年龄、持续时间及程度有关 预防预防 合理喂养合理喂养 合理作息合理作息 防治传染病及先天畸形防治传染病及先天畸形 推广生长发育监测推广生长发育监测 思考题思考题 n n 营养不良定义营养不良定义 n n 营养不良病因营养不良病因 n n 营养不良临床表现营养不良临床表现 n n 营养不良常见并发症营养不良常见并发症 n n 营养不良分型及分度营养不良分型及分度
