1、甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症Hypothyroidism邵逸夫医院内分泌科 周嘉强 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素(TRH)促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)T4,T3FT4,FT3+下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺甲状腺-定定 义义是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征病理特征：黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿患 病 率患 病 率 普通人群 约1.0%（女性较男性多见）随年龄增加而上升分类分类根据病变部位分类根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95以上 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和
2、甲亢放 射性碘治疗后 中枢性甲减（下丘脑或垂体病变）TRH或TSH分泌减少所致 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致根 据 起 病 年 龄 分 类根 据 起 病 年 龄 分 类 呆小病（克汀病）：功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿 幼年甲状腺功能减退症：功能减退始于发育前儿童期 成人甲状腺功能减退症：功能减退始于成人期根 据 病 变 原 因 分 类根 据 病 变 原 因 分 类 药物性甲减 手术后甲减 131碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减根 据 甲 减 程 度 分 类根 据 甲 减 程 度 分 类 临床甲减(overt hypothyroidism
3、)亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)病 因病 因 全球范围内环境中碘缺乏是甲减的最常见原因 碘充足地区（比如美国）慢性自身免疫性甲状腺炎是最常见原因病 因病 因成人甲减的主要病因成人甲减的主要病因 自身免疫损伤 自身免疫性甲状腺炎 甲状腺破坏 手术、131碘治疗 碘过量 胺碘酮 抗甲状腺药物 锂盐、硫脲类、咪唑类临临 床床 表表 现现 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异性症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现一 般 表 现一 般 表 现 皮肤干燥、易疲劳、怕冷、肌肉痉挛、声音改变、便秘，体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、月经不调 体检可
4、见表情淡漠，面色苍白，皮肤干燥发凉、粗糙脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑，毛发稀疏、眉毛外1/3脱落，手脚皮肤呈姜黄色 肌肉与关节：肌肉乏力，暂时性肌强直、痉挛、疼痛，进行性肌萎缩，跟腱反射减退 心血管系统：心动过缓，心音低弱，心输出量下降，ECG示低电压，严重时全心扩大、心包积液和心力衰竭 血液系统：贫血 消化系统：纳差、腹胀、便秘 内分泌系统：女性常有月经过多或闭经，部分患者PRL增高，发生溢乳 呆小病表现智力低下、生长发育障碍 儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟 青少年甲减表现性发育延迟 重症病人可以发生黏液性水肿昏迷 见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病 诱因：严重的全身疾病、
5、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药 临床表现：嗜睡，低体温35、呼吸缓慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命黏 液 性 水 肿 昏 迷黏 液 性 水 肿 昏 迷实 验 室 检 查实 验 室 检 查 血红蛋白：轻中度正细胞正色素性贫血 血脂：甘油三酯、总胆固醇、LDL-C升高，HDL-C降低 血清CK、LDH增高 血清TSH 原发性：TSH增高，继发性：TSH减低 亚临床甲减仅有TSH增高 TT4、FT4降低，TT3、FT3降低实 验 室 检 查实 验 室 检 查分代分代代表方法代表方法功能灵敏度功能灵敏度特点特点第一代第一代放
6、射免疫分析（RIA）12mIU/L 60-70年代使用，正常范围0-10mIU/L。无法诊断甲亢 第二代第二代免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/L 80-90年代使用，敏感性提高10倍，可以诊断甲亢第三代第三代免疫化学发光（ICMA）0.010.02mIU/L 90年代末开始普及，敏感性再提高10倍。可以诊断亚临床甲亢TSHTSH测定方法的更新换代测定方法的更新换代实 验 室 检 查实 验 室 检 查 甲状腺自身抗体：TPOAb、TgAb 诊断自身免疫性甲状腺炎的必备指标131I摄取率 减低 TRH刺激试验 用于鉴别原发性甲减与中枢性甲减 静脉注射TRH后，血清TSH不增高者提示为
7、垂体性甲减，延迟增高者为下丘脑性甲减，血清TSH在增高的基础上进一步增高提示原 发性甲减实 验 室 检 查实 验 室 检 查诊诊 断断 甲减的症状和体征 TSH增高，T4、T3降低，考虑原发性甲减 TSH降低或正常，T4、T3降低，考虑中枢性甲减鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断 贫血 心包积液 水肿 低T3综合征：甲状腺功能正常的病态综合征，非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。见于严重全身疾病，创伤和心理疾病甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减症状、体征，甲减症状、体征，TSH增高，增高，FT4减低减低筛 查筛 查是否要进行人群筛查甲减目前意见不统一下列情况建议筛查甲减：自身免疫性疾病直系亲属有
8、自身免疫性甲状腺疾病有颈部照射史，甲状腺手术病史甲状腺检查异常服用胺碘酮或锂制剂下列疾病患者建议筛查甲减：1型糖尿病，肾上腺皮质功能不全心律失常、充血性心力衰竭、QT 间期延长高胆固醇血症、混合性高脂血症、高血压精神异常、抑郁、痴呆皮肤结构改变、白癜风体重增加、便秘、痛经、不明原因肌病筛 查筛 查治疗治疗治 疗 目 标治 疗 目 标 甲减临床症状和体征消失，血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围，往往需要终生服药 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗目标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗目标 左甲状腺素（L-T4）替代治疗 小剂量开始 每日需要剂量1.61.8ug/kg
9、 甲状腺片替代治疗药物替代治疗药物成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者需要较低剂量，大约 1.0g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%甲状腺癌术后患者需要大剂量替代2.2g/kg/天 剂 量剂 量取决于患者的年龄、体重、病情和个体差异取决于患者的年龄、体重、病情和个体差异 一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病影响L-T4吸收的因素肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物服药方法服药方法监测指标监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标亚临床甲减的处理亚临床甲减的处理下述情况需要给予L-T4治疗血清TSH10mU/L高胆固醇血症黏液水肿性昏迷的治疗黏液水肿性昏迷的治疗 补充甲状腺激素，T3或T4，静脉注射或鼻饲 保温、供氧、保持呼吸道通畅 氢化可的松200300mg/d 补液 控制感染，治疗原发病
