1、 输尿管软镜手术的医患沟通 山山西大医院西大医院 山西医学科学院山西医学科学院王靖宇王靖宇 泌尿外科特点m小科室小科室m老幼患者老幼患者m下水道下水道m穷人穷人多多泌尿系结石疾病特点m病情复杂，容易复发病情复杂，容易复发m手术不可预知因素多手术不可预知因素多m患者不重视患者不重视m容易出并发症容易出并发症 每种治疗有较大的局限性 每种治疗有较大的风险性泌尿系结石治疗特点一体式输尿管软镜一体式输尿管软镜组合式输尿管软镜组合式输尿管软镜输尿管软镜的类型输尿管软镜的类型m输尿管软镜因其镜体纤细，可主动弯输尿管软镜因其镜体纤细，可主动弯曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜。曲，即使输尿管扭曲也可顺利进镜。m
2、输尿管软镜可通过其灵活转角到达所输尿管软镜可通过其灵活转角到达所有肾盏，即使输尿管上段结石上移入有肾盏，即使输尿管上段结石上移入肾脏，也可继续进行碎石治疗，避免肾脏，也可继续进行碎石治疗，避免了输尿管硬镜治疗需改用其他治疗方了输尿管硬镜治疗需改用其他治疗方法（如经皮肾镜碎石取石术或者体外法（如经皮肾镜碎石取石术或者体外冲击波碎石术）的尴尬。冲击波碎石术）的尴尬。优势优势填补手术盲区（肾和输尿管上段结石）填补手术盲区（肾和输尿管上段结石）万能？万能？选择病人选择病人 m看病也是要先看人，再看病。从看病也是要先看人，再看病。从“脏器和系统脏器和系统”回归到回归到“人人”的本质。要将医学聚焦到人本身
3、，而的本质。要将医学聚焦到人本身，而非非“单个疾病的治愈单个疾病的治愈”，具体到医疗服务中，就是，具体到医疗服务中，就是要对患者给予更多的关怀。要对患者给予更多的关怀。m尽量了解患者和家属的性格特征、就医期望和情尽量了解患者和家属的性格特征、就医期望和情绪变化以及有无精神疾病，当患者对治疗效果要求绪变化以及有无精神疾病，当患者对治疗效果要求过高或者不满时，要及时结合其人格特点加以疏导。过高或者不满时，要及时结合其人格特点加以疏导。筛选高危人群。筛选高危人群。病人=病+人？疾病的诊治要遵循两个原则m科学原则科学原则 针对病情：疾病的病理、生理、治疗针对病情：疾病的病理、生理、治疗方法，技术路线方
4、法，技术路线m人文原则人文原则 针对人情：病人的心理、意愿、生活针对人情：病人的心理、意愿、生活质量，个人与家人需求质量，个人与家人需求病有六不治m骄恣不论於理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不骄恣不论於理，一不治也；轻身重财，二不治也；衣食不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也；形羸不能适，三不治也；阴阳并，藏气不定，四不治也；形羸不能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。能服药，五不治也；信巫不信医，六不治也。扁鹊扁鹊m中国疾控中心中国疾控中心精神卫生精神卫生中心提供的数据，我国各类中心提供的数据，我国各类精神疾精神疾病病（心理障碍）患者人数在（心理障碍）患者人数在1亿人以上，但
5、公众对亿人以上，但公众对精神疾精神疾病病的知晓率不足的知晓率不足5成，就诊率更低。成，就诊率更低。A、既往有精神病史；B、合并抑郁症；C、情感受挫；D、因各种情况存在自卑心理；E、经济条件较差，久病不愈丧失治疗信心等等。m应在积极帮助他们克服上述因素的同时予以高度警惕。应在积极帮助他们克服上述因素的同时予以高度警惕。m40至至60岁女性患者及家属岁女性患者及家属m低收入阶层的患者低收入阶层的患者m孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者m与其他医院发生过纠纷；或在与医务人员接触中已有不满情绪者与其他医院发生过纠纷；或在与医务人员接触中已有不满情绪者m预计手术等治疗效果不
6、佳者预计手术等治疗效果不佳者m本人对治疗期望值过高者本人对治疗期望值过高者m对交代病情中表示难以理解者对交代病情中表示难以理解者m交通事故、工伤案的赔付不能让当事人满意，交通事故、工伤案的赔付不能让当事人满意，当事人就会将纠纷的苗头当事人就会将纠纷的苗头引发至医院，要求医院给予补偿。引发至医院，要求医院给予补偿。m自认为有知识自认为有知识、有文化的干部人群容易照本宣科，通过查阅书本、文献，、有文化的干部人群容易照本宣科，通过查阅书本、文献，通过通过自己的理解来评价手术效果。自己的理解来评价手术效果。m社会问题人群也是纠纷的高发人群。如：下岗、失业、吸毒、劳教人员。社会问题人群也是纠纷的高发人群
7、。如：下岗、失业、吸毒、劳教人员。m特殊身份的患者特权人群：如社会监督员等容易依仗自己的社会地位向特殊身份的患者特权人群：如社会监督员等容易依仗自己的社会地位向医院高价索赔。医院高价索赔。需要给与特殊关爱的人群期望值期望值管理期望值管理m首先要认清提高满意度与患者期望值管理之间的关系，引首先要认清提高满意度与患者期望值管理之间的关系，引导患者期望值并维持在一个合理的水平，这样会对实际的导患者期望值并维持在一个合理的水平，这样会对实际的医疗服务留出一定的余地，使患者体验到的医疗服务甚至医疗服务留出一定的余地，使患者体验到的医疗服务甚至是超过了预期的期望值。是超过了预期的期望值。m注重加强医患之间
8、的有效沟通，充分考虑个体差异，取得注重加强医患之间的有效沟通，充分考虑个体差异，取得患者的理解与配合。注重诊疗服务细节与技巧，通过医务患者的理解与配合。注重诊疗服务细节与技巧，通过医务人员的语言、动作、表情等细节给患者带来愉悦的心情。人员的语言、动作、表情等细节给患者带来愉悦的心情。m最后在耐心倾听中真正了解患者的期望值，及时甄别出不最后在耐心倾听中真正了解患者的期望值，及时甄别出不合理的期望值并及早进行干预，将医疗纠纷隐患消灭在萌合理的期望值并及早进行干预，将医疗纠纷隐患消灭在萌芽状态。芽状态。m现在的国内医疗，像是打仗，有句话，知己知彼，百战不现在的国内医疗，像是打仗，有句话，知己知彼，百
9、战不殆，很实用。接手一个病人，是在保证诊疗规范的前提下，殆，很实用。接手一个病人，是在保证诊疗规范的前提下，施行诊疗，对病人，要确实当人看待，不是仅仅治病。施行诊疗，对病人，要确实当人看待，不是仅仅治病。m医生要知道病人及其家属想要达到的目的是什么，千万不医生要知道病人及其家属想要达到的目的是什么，千万不要想当然把自己的想法、目的强加到病人头上，先搞清楚，要想当然把自己的想法、目的强加到病人头上，先搞清楚，再看病。尽量杜绝胡闹的病患。再看病。尽量杜绝胡闹的病患。术前沟通术前沟通 99%的矛盾是由误会造成的，的矛盾是由误会造成的，99%的误会是由于沟通不畅造成的的误会是由于沟通不畅造成的一、入院
10、时m告知：告知：接收的患者刚入院开医嘱前都会大概交待下患者将要行手术和风险，让患者有心理准备，丑话说在前头。m倾听：倾听：病人及其家属想要达到的目的是什么，先搞清楚再看病。初次相见，互探内心初次相见，互探内心通过观察，病人给医生打分通过观察，病人给医生打分交谈使医生掌握病史交谈使医生掌握病史信任度越高，越会主动配合信任度越高，越会主动配合反之，处处设防，产生隔阂反之，处处设防，产生隔阂决定人第一印象的55387定律服饰外表服饰外表 55%表情声音表情声音 38%谈话内容谈话内容 7%沟通的分类沟通的分类(信息载体的异同信息载体的异同)沟 通语言沟通非语言沟通口头书面身体语言沟通副语言沟 通身体
11、动作姿态服饰仪态空间位置物体的操 纵纸质e沟通的结构沟通的结构 语言沟通2035%德鲁克说：德鲁克说：“人无法只靠一句话来沟通，总是人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通。得靠整个人来沟通。”非语言沟通非语言沟通656580%80%仪态无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。不要忽略你的形象不要忽略你的形象二、初步诊断后m 召集家里人，通常包括患者本人，告诉患者的，以后大召集家里人，通常包括患者本人，告诉患者的，以后大致是怎么治疗，术前怎么准备，手术时机如何掌握等，然致是怎么治疗，术前怎么准备，手术时机如何掌握等，然后告诉患
12、者及家属，在手术前需要和患者家属再沟通一后告诉患者及家属，在手术前需要和患者家属再沟通一次。次。m提前一天约患者家属，告诉他们，关心患者的人都可以来，提前一天约患者家属，告诉他们，关心患者的人都可以来，可以花上半个小时和他们谈话，但是拒绝以后其他冒出来可以花上半个小时和他们谈话，但是拒绝以后其他冒出来的所谓的的所谓的“能做主的人能做主的人”。m先把患者入院后检查情况和患方介绍一遍，翻着化验单和先把患者入院后检查情况和患方介绍一遍，翻着化验单和检查单说，然后按照我的术前谈话的模版和家里人介绍一检查单说，然后按照我的术前谈话的模版和家里人介绍一遍。简单的说就是遍。简单的说就是A A：要不要开刀（有
13、无手术指征）：要不要开刀（有无手术指征）B B：能：能不能开刀（有无手术禁忌症）不能开刀（有无手术禁忌症）C C：想不想开刀（家人决定，：想不想开刀（家人决定，绝对不能动员患者手术）。绝对不能动员患者手术）。认真+重视倾听是建立沟通的最简单的方式m患者入院后，让患者讲，他怎么的得病，怎么治疗的，现患者入院后，让患者讲，他怎么的得病，怎么治疗的，现在怎么样，后面想怎么样，医生只是倾听，了解病人的病在怎么样，后面想怎么样，医生只是倾听，了解病人的病情，治疗经过，性格，家属的态度，这种全面的了解，对情，治疗经过，性格，家属的态度，这种全面的了解，对后期的工作方式方法和态度非常重要，一般不在一入院就后
14、期的工作方式方法和态度非常重要，一般不在一入院就告诉患者诊断和治疗方案，而是告诉患者，您的情况我都告诉患者诊断和治疗方案，而是告诉患者，您的情况我都知道了，我需要回去分析你的病情，在一些基本的检查基知道了，我需要回去分析你的病情，在一些基本的检查基础上，给出一个能让你满意的治疗方案，础上，给出一个能让你满意的治疗方案，m第二或者第三天再告诉患者后面准备怎么样，这样，患者第二或者第三天再告诉患者后面准备怎么样，这样，患者会认为医生花费一定精力来研究他的病，就会很高兴。会认为医生花费一定精力来研究他的病，就会很高兴。一些看法m要坦诚，要有亲和力，不要让病人和家属害怕。要坦诚，要有亲和力，不要让病人
15、和家属害怕。但是你也不能怕病人家属。但是你也不能怕病人家属。m患者不能达到的要求，明确告知。患者不能达到的要求，明确告知。m假如病人对你的谈话很在意，每一点都用笔记，假如病人对你的谈话很在意，每一点都用笔记，这样的病人你立马很果断的告诉他，这个手术我这样的病人你立马很果断的告诉他，这个手术我做不了。做不了。m相信大部分病人是通情达理的，对他们要有爱心。相信大部分病人是通情达理的，对他们要有爱心。一些细节上要体现出。一些细节上要体现出。m医师在病人中的威信很重要，树立正面的医师形医师在病人中的威信很重要，树立正面的医师形象。一个房间三个病人，只要有象。一个房间三个病人，只要有2 2个说你好，那个
16、说你好，那么这个房间你就好管理了。么这个房间你就好管理了。三、术前谈话m目的不是告诉患者手术的风险，而是告诉患者医生为你制目的不是告诉患者手术的风险，而是告诉患者医生为你制定了治疗方案，并和病人一起面对疾病并最终战胜疾病。定了治疗方案，并和病人一起面对疾病并最终战胜疾病。m所有的患者都一样，面对手术时都会恐惧。恐惧是来自不所有的患者都一样，面对手术时都会恐惧。恐惧是来自不了解，不了解自己的病情，不了解手术以后会经历哪些痛苦，了解，不了解自己的病情，不了解手术以后会经历哪些痛苦，不了解自己以后会恢复的怎么样，所以恐惧是难免的。不了解自己以后会恢复的怎么样，所以恐惧是难免的。m签署手术同意书只是证
17、明医务人员履行了相应的告知义务，签署手术同意书只是证明医务人员履行了相应的告知义务，并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中记载的一切免责条款无效。记载的一切免责条款无效。m第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者况，并取得其书面同意
18、；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。应当承担赔偿责任。v替代医疗方案，应当是诊疗技术规范中明确规定替代医疗方案，应当是诊疗技术规范中明确规定的、可以用于治疗某疾病的几种治疗方案之一。凡的、可以用于治疗某疾病的几种治疗方案之一。凡目前学术正在研究讨论的、或某些医学专家个人习目前学术正在研究讨论的、或某些医学专家个人习惯用于治疗某种疾病，但未得到行业认可的治疗方惯用于治疗某种疾病，但未得到行业认可的治疗方法，不属于替代医疗方案。
19、法，不属于替代医疗方案。替代医疗方案的概念替代医疗方案的概念不规范（谈什么？怎么谈？）不规范（谈什么？怎么谈？）夸大手术风险夸大手术风险以签字代替谈话公式化、动员式、走过场、非术者以签字代替谈话公式化、动员式、走过场、非术者无视病人心理（惧怕、担忧、绝望）无视病人心理（惧怕、担忧、绝望）不重视术中、术后沟通不重视术中、术后沟通 （尤其扩大范围，改变手术内涵）（尤其扩大范围，改变手术内涵）术前谈话常见问题术前谈话常见问题诊断是什么，为什么要手术？诊断是什么，为什么要手术？手术指征手术指征 如果不手术会怎么样？有替代方案吗？如果不手术会怎么样？有替代方案吗？手术能解决什么问题？（手术能达到什么目的
20、？）手术能解决什么问题？（手术能达到什么目的？）手术不能解决的问题是什么？手术不能解决的问题是什么？手术有哪些风险？如何去避免？有哪些防范措施？手术有哪些风险？如何去避免？有哪些防范措施？手术的费用，植入物的品牌、数量、价格等信息。手术的费用，植入物的品牌、数量、价格等信息。手术后大致的康复进程会如何？需要注意些什么问题？手术后大致的康复进程会如何？需要注意些什么问题？医师不是上帝，尽量工作做充分，但风险仍然会存在。医师不是上帝，尽量工作做充分，但风险仍然会存在。关于手术谈什么？关于手术谈什么？术前谈话流程首先简要的回顾一下患者的病情变化和治疗过程，对前面首先简要的回顾一下患者的病情变化和治疗
21、过程，对前面的情况作个总结，指出目前患者主要存在的问题的情况作个总结，指出目前患者主要存在的问题然后就这个问题展开，说明问题的来源，比如用形象的比然后就这个问题展开，说明问题的来源，比如用形象的比喻告诉病人疾病的发病原理，用原理来解释患者的症状，让喻告诉病人疾病的发病原理，用原理来解释患者的症状，让患者明白自己为什么这个样，患者明白自己为什么这个样，接着就是告诉病人治疗方法，我准备怎么给你治，为什么接着就是告诉病人治疗方法，我准备怎么给你治，为什么这样能治好。到此，患者一般就非常满意了，再谈风险更好这样能治好。到此，患者一般就非常满意了，再谈风险更好接受。接受。风险方面m一般按严重程度和发生率
22、高低排个顺序，主要讲几个点，一般按严重程度和发生率高低排个顺序，主要讲几个点，别的都轻松带过，把最常见和最危险的讲了，其他用比较别的都轻松带过，把最常见和最危险的讲了，其他用比较笼统的话带过，病人就会觉得很全面了。笼统的话带过，病人就会觉得很全面了。m还需要在之后交代一些术后的问题，对术后患者的情况做还需要在之后交代一些术后的问题，对术后患者的情况做个展望，术前你说过的问题，术后出现，患者会认为是理个展望，术前你说过的问题，术后出现，患者会认为是理所应当，你要是没交代，患者就认为是并发症，因此术后所应当，你要是没交代，患者就认为是并发症，因此术后的问题你要是术前都交代过，术后就轻松多了。的问题
23、你要是术前都交代过，术后就轻松多了。m要对并发症的结局有个交代，至少告诉病人，出现并发症，要对并发症的结局有个交代，至少告诉病人，出现并发症，还有办法，不要让病人和家属有种出了问题就等死的感觉还有办法，不要让病人和家属有种出了问题就等死的感觉m谈话时让尽量多的家属在场，但让尽量少的家属有发言权。谈话时让尽量多的家属在场，但让尽量少的家属有发言权。m最后确定患者听懂了，没有问题了，再签字，签字前再确最后确定患者听懂了，没有问题了，再签字，签字前再确定一遍：我们医生不能治愈所有的疾病，也不能保证完美定一遍：我们医生不能治愈所有的疾病，也不能保证完美无缺的完成手术，但是我们保证认真负责的对待病人，科
24、无缺的完成手术，但是我们保证认真负责的对待病人，科学的对待病情，不管出现什么情况，医生和病人将一起面学的对待病情，不管出现什么情况，医生和病人将一起面对。对。沟通的方式与效果沟通的方式与效果沟通中应当注意使用多种方式和方法，应当借助不同的媒介和辅助工具，以最大限度增强沟通的效果。结石患者特殊性m结石残留结石残留m结石漂移结石漂移m各种狭窄各种狭窄m结石复发结石复发m出血出血m感染性休克感染性休克m二次手术二次手术结石治疗的目的结石治疗的目的保护肾功能难于解决的问题！v结石本身复发率结石本身复发率 2年年50%v 双侧谈体质双侧谈体质v单侧谈梗阻单侧谈梗阻v结石是原因还是结果结石是原因还是结果v
25、碎石的排出碎石的排出术中谈话 m告诉患者术中看到什么，在做了什么，最好是我告诉患者术中看到什么，在做了什么，最好是我们的手术过程和术前设计是一致的，没有任何的意们的手术过程和术前设计是一致的，没有任何的意外。外。手术难度 结石质地 狭窄 水肿 息肉术后谈话 m告诉患者和家属术中看到什么，做了什么，最好告诉患者和家属术中看到什么，做了什么，最好是我们的手术过程和术前设计是一致的，没有任何是我们的手术过程和术前设计是一致的，没有任何的意外。接下来要注意些什么的意外。接下来要注意些什么。m结石标本结石标本手术难度 结石质地 狭窄 水肿 息肉再次强调！出院前谈话m以后要做些什么，做好患者的随访工作，这
26、个非常重要。以后要做些什么，做好患者的随访工作，这个非常重要。做好随访其实做的提供售后服务，客户的跟踪管理，及时的做好随访其实做的提供售后服务，客户的跟踪管理，及时的指出患者恢复的怎么样，还有什么问题，告诉需要加强哪方指出患者恢复的怎么样，还有什么问题，告诉需要加强哪方面的康复。面的康复。m健康指导（纸质健康指导（纸质+网络）。网络）。复查，拔管复查，拔管小节m沟通沟通无处不在无处不在 患者三教九流患者三教九流 单位里单位里要和领导、同事，甚至开电梯的小妹，打要和领导、同事，甚至开电梯的小妹，打扫卫生的阿姨进行沟通扫卫生的阿姨进行沟通m用心做事、用心做人，用心做医生用心做事、用心做人，用心做医生
