1、医院-社区：健康社会工作服务目 录一、医院介绍一、医院介绍二、部门介绍二、部门介绍三、服务背景三、服务背景四、基本概念四、基本概念五、服务内容五、服务内容六、服务态度与技巧六、服务态度与技巧七、服务过程七、服务过程八、总结反思八、总结反思一、医院介绍华东医院成立于1951年其前身为建于1921年的宏恩医院一、医院介绍集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等综合性医院集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等综合性医院干部保健为特色，老年医学为重点，包括老年护理、康复、干部保健为特色，老年医学为重点，包括老年护理、康复、营养、社区保健等为优势学科营养、社区保健等为优势学科就诊和住院患者七成以上为老
2、年人就诊和住院患者七成以上为老年人二、部门简介n 成立于成立于20122012年年6 6月月n 属于独立的一级行政科室属于独立的一级行政科室n 已建立已建立7 7个临床服务点个临床服务点n 社会志愿者社会志愿者600600余名余名n 全国社会工作服务示范单位全国社会工作服务示范单位n 上海市公益基地上海市公益基地n 上海市志愿者服务基地上海市志愿者服务基地n 上海高中生社会实践平台上海高中生社会实践平台n 已建立医务社工实习基地已建立医务社工实习基地4 4个个（复旦、华理、上大和静安社协）（复旦、华理、上大和静安社协）p临床个案管理服务：驻点临床科室高危风险个案的筛查、转介及心理社会评估 多学
3、科合作查房及个案讨论 证据为本个案计划的制定、实施、跟进及成效评估p病友及家属教育性、支持性小组p应急公共事件的危机干预、哀伤辅导及家庭支持服务p社区健康促进外展活动p患者需求评估及老年慢性疾病健康管理的服务模式研究p志愿者团队培训及管理三、服务背景健康照顾（卫生保健）社会工作健康照顾（卫生保健）社会工作Health care social work医务社会工作医务社会工作Medical social work医院社会工作医院社会工作Hospital social work医院社会工作、医务社会工作与健康照顾（卫生保健）医院社会工作、医务社会工作与健康照顾（卫生保健）社会工作之间的关系社会工作
4、之间的关系*刘继同：刘继同：医务社会工作导论医务社会工作导论，高等教育出版社，高等教育出版社，2008年年7月出版，第月出版，第5页页医疗卫生机构+社会医疗卫生机构医院p 医务社会工作的内涵与外延不断拓展医务社会工作的内涵与外延不断拓展医院社会工作医院社会工作医务社会工作医务社会工作健康照顾健康照顾社会工作社会工作服务场域医院内医疗卫生机构医疗卫生机构社会生活所有领域服务内容协助医生，解决病人、家属心理性、社会性问题的职业化社会服务解决病人和家属心理、社会问题的社会服务预防疾病解决病人和家属心理、社会问题的社会服务活动服务对象病人为主病人和家属亚健康人群、所有健康人群*刘继同：刘继同：医务社会
5、工作导论医务社会工作导论，高等教育出版社，高等教育出版社，2008年年7月出版，第月出版，第4-5页页三、服务背景 从健康到疾病的老龄化连续图从健康到疾病的老龄化连续图*社区社区服务服务老龄化过程老龄化过程 疾疾 病病 健健 康康多样性多样性跨学科跨学科（老人中心老人中心/退休团体退休团体/志愿志愿 者者健康中心健康中心/退休社区）退休社区）家庭护理家庭护理（家庭中）（家庭中）长期护理长期护理/临终关临终关怀怀（日托所（日托所/敬老院）敬老院）*梅陈玉婵、齐铱、徐永德：梅陈玉婵、齐铱、徐永德：老年社会工作老年社会工作，格致出版社，格致出版社，2009年年9月出版，第月出版，第4页页p 老龄化过
6、程中的服务递送老龄化过程中的服务递送四、基本概念 1956年联合国将定为老年人，目前欧美等发达地区多采用标准；1982年维也纳老龄问题大会将定位老年人，WHO建议亚太地区和发展中国家使用该标准。*郑松柏、朱汉民：郑松柏、朱汉民：老年医学概论老年医学概论，复旦大学出版社，复旦大学出版社，2010年年8月出版，第月出版，第1页页 指在健康照顾体系下和处境中，开展预防疾病，解决病人 和家属的心理、社会问题的社会服务的总称*。与人类健康（生理、心理、社会层面）相关的 涉及疾病预防-疾病治疗-健康教育 覆盖到医疗单位、社区、家庭乃至整个社会 四、基本概念*刘继同：刘继同：医务社会工作导论医务社会工作导论
7、，高等教育出版社，高等教育出版社，2008年年7月出版，第月出版，第5页页五、服务内容 健康社会工作评估 社工为老年人和其社会支持网络成员的优势和需求进行评估，发现个体照顾的现有资源和潜在困难。健康社会工作干预 评估基础上，社工提供援助，发展和实施干预以适应病人的特殊需求。*Sarah Gehlert、Teri Arthur Browne 著，季庆英 译：健康社会工作手册,北京大学医学出版社，2012年7月出版，第23-25页。六、服务态度与技巧：1.：客观地接纳老人（病患+照顾者）的能力和生命经历，表达关怀和支持；2.：肯定每一位老人（病患+照顾者）都是独一无二且有价值和尊严的；3.：对老人
8、（病患+照顾者）及其家庭和社会经历保持非批判性的态度；4.：尊重老人（病患+照顾者）的隐私权；5.：推动和运用社会资源，使老人（病患+照顾者）能有选择的机会。*梅陈玉婵、齐铱、徐永德：梅陈玉婵、齐铱、徐永德：老年社会工作老年社会工作，格致出版社，格致出版社，2009年年9月出版，第月出版，第32页页六、服务态度与技巧：1.*同理心是联系另一人的情绪、思想与感受的能力。E.g:E.g:我们患病时，会期望医护人员如何治疗我们/如果患病者是你的父母，你会期望医护人员如何对待和治疗她。*敏感度是用心去明白和了解年老的服务对象的心境心境、处境处境和环境环境。E.g:E.g:老人可能对社工谈论生殖健康问题
9、感到特别的不安/对于处理大小便功能这些个人问题，老人可能会感到难为情。*梅陈玉婵、齐铱、徐永德：梅陈玉婵、齐铱、徐永德：老年社会工作老年社会工作，格致出版社，格致出版社，2009年年9月出版，第月出版，第32-33页页六、服务态度与技巧：2.指借着专业社工的介入去增加受助者做出决定和行动以解决个人需要、困难以及掌握自己生命所需资源的能力。E.g:E.g:老年人很多时候不被包括在决策过程中（“你的妈妈需要被送进老人院”)年届91的何太，被诊断出严重胃溃疡，并需要进行手术。出血性的胃溃疡若不加以治疗，绝对是足以致命的。外科医生认为其年纪太大，可能不适宜手术，故请老人家考虑。何太也不知道如何选择，医
10、务社工给予病房辅导，目的是增加其自主能力，向她解释手术的风险，让她明白自己的病情和治疗机会。如果不手术，生命会有危险；如果手术，病情受控制几率高。社工使用增权过程，使其决心争取手术。结果手术成功，何太存活多年，她家人高兴不已。*梅陈玉婵、齐铱、徐永德：梅陈玉婵、齐铱、徐永德：老年社会工作老年社会工作，格致出版社，格致出版社，2009年年9月出版，第月出版，第33页页六、服务态度与技巧：老人有自决权，在合理的条件下做出对自己有益的决定。服务中，医务社工有责任去协助服务对象获得选择的资料和信息，并有机会自由地做决定。*梅陈玉婵、齐铱、徐永德：梅陈玉婵、齐铱、徐永德：老年社会工作老年社会工作，格致出
11、版社，格致出版社，2009年年9月出版，第月出版，第33页页主治医生主治医生责任护士责任护士营养科营养科康复科康复科 心理科心理科医务处医务处 护理部护理部 多学科团队协作模式多学科团队协作模式七、服务过程1 1、准备期、准备期（1）知识储备 参加医院/科室的医务知识培训 学习小组（2）科室轮转 跟随医护查房 参与医护交班与病例讨论 观摩医患沟通 学习阅读病例、护理记录（3）心理建设()2 2、实践期、实践期（1）需求评估需求评估多学科查房、自查房听取主管医生、责任护士关于患者的疾病信息与治疗计划询问患者的关联信息采用标准化评估工具高危风险筛查（含生理、心理、社会三个层面）社会心理评估表、GA
12、D-7、PHQ-9、NHISS评分表、MMSE等 七、服务过程多角度临床老年人评估生理层面生理层面心理层面心理层面社会层面社会层面具体内容听觉问题视力问题其它需要（就医史、用药史、辅助器具等）智力与失智症记忆精神失调焦虑与抑郁社会支援社会参与/交往评估工具日常自理活动能力表（ADL）、日常生活活动能力表（IADL）简易精神状态问卷（SPMSQ）老年抑郁量（GDS）陆斌社会网络支持量表（LSNS）*补充：还包括性、灵性需求等筛查内容：筛查内容：住院病人的疾病情况、出院困难状况、身体状况、心理状态、经济状况、社会支持等共部分多项内容在在 个临床科室个临床科室建立社工建立社工“爱心服务加油站爱心服务
13、加油站”：急 诊、神经内科、肿瘤科、胸外科、普外科、五官科、内分泌科 *参与查房：参与查房：次次/年年 社工自查房：社工自查房：次次/年年社工针对入院病人开展风险筛查社工针对入院病人开展风险筛查2 2、实践期、实践期（2 2）交换相关评估讯息交换相关评估讯息医生/护士：体格检查、疾病发展、用药记录、手术记录、护理记录、会诊记录等；社社 工：心理状况（焦虑、抑郁工：心理状况（焦虑、抑郁）、家庭与）、家庭与社会关系、经济状况、突发事件等社会关系、经济状况、突发事件等康复师：康复评估与记录营养师：营养评估与记录七、服务过程2 2、实践期、实践期 （3 3）发展介入计划）发展介入计划/出院计划出院计划
14、l 多学科团队沟通，获得服务对象认同，达成共识l 考虑因素：环境、时间周期、围绕治疗展开l 特点：兼顾 生理-心理-社会三个维度需求2 2、实践期、实践期 （4 4）实施与监督）实施与监督l 个案管理、病房小组、健康外展以及品牌项目l 多学科沟通常态化：每周1次大交班及病例讨论，完善服务计划并及时调整 2 2、实践期、实践期（5 5）评估成果）评估成果 标准化评估与个性化评估 团队人员之间的结果告知 建立服务档案2 2、实践期、实践期（6 6）转介与追踪）转介与追踪 社会资源分类与整合：长者照顾之家、日托所、护理院、康复医院、养老院、日间照料中心等 依据服务对象需求，提供信息，方便其选择 继续
15、追踪出院后的服务对象（机构/家庭）*莫藜藜：医务社会工作，桂冠图书股份有限公司，1998年9月出版，第137-138页。u 医社联动应对老年失智症 9月21日是“世界阿尔茨海默病日”2015年，全球痴呆患者人数已达4690万人，其中50%-75%为阿尔茨海默病患者，平均每3秒新增1人，预计到2050年将达1.31亿人。中国的阿尔茨海默病患者每年新增30万，总人数接近800万，居世界第一，同时中国也是全球增速最快的国家之一。相比之下，对老年性痴呆的医学干预却相对滞后。*阿尔茨海默病：关爱患病老人，早期干预从社区破题，健康中国，2017年09月22日。上海首个认知症友好社区在长寿路街道建立（我院提
16、供医学支持）u 医社联动应对老年失智症黄手环项目黄手环项目u完成民政局课题整合视角下医务社工介入老年慢性病康复模式的研究整合整合层面服务：层面服务：宏观机构整合中观团队整合微观服务整合服务统计：服务统计：2型糖尿病、脑卒中患者接受整合健康服务四位四位一体：一体：医院-社区-社会组织-家庭u 病友俱乐部的发展 范围：院内院外拓展 内容：健康宣教集教育、支持、治疗一体的整合服务 主体：医护为主病患、家属为主“棒棒糖”糖友俱乐部 体现主体性/友好医院建设/关注老年健康八、总结反思八、总结反思1 1、老年健康社会工作者需要具备服务持续与、老年健康社会工作者需要具备服务持续与 整合视角、资源意识整合视角
17、、资源意识 服务的场域需要突破医院 拥有整合服务的能力 重视资源挖掘、梳理和拓展八八、总结反思、总结反思2 2、合作基础：科室需求与社工服务有机结合、合作基础：科室需求与社工服务有机结合理解各自的视角、角色和团队的必要性团队建立一致目标与其他团队成员进行有效沟通为他人提供支持为其他团队提供决策帮助*Ann arbor,Position Statement on Interdisciplinary Team Training in Geriatrics:An Essential Component of Quality Health Care for Older Adults,2014八、总结反
18、思八、总结反思3 3、嵌入到协作：跨专业主体间角色的交互体现、嵌入到协作：跨专业主体间角色的交互体现l 在原有事物的基础上进入的过程和结果1。l 因为我国医疗机构的社会服务功能一直存在，只不过并不是专业社会工作者在从事，这种“非专业化社会工作”一直在医疗机构中发挥着重要作用。发展医务社会工作的目的，是为了将原有的工作专业化职业化，在构建和谐医患关系、改善医疗环境中凸显价值。但在专业医务社会工作尚处于初级阶段，作为新兴职业，与原有的行政性社会服务之间形成了无形的“屏障”。专业社会工作需要穿越这道屏障，与传统社会工作进行结合，并逐渐影响整个医疗机构的社会服务模式，这是一个动态的嵌入发展的过程2。*
19、1.王思斌：中国社会工作的嵌入性发展，中国科学战线，2011年第2期。2.马曌玄，医务社会工作嵌入性发展初期的路径分析D,2014年硕士论文。“作为老人服务社工，我们有这机会去照顾其他人的父母或长辈，并参与他们的家庭去解决难题和挑战，接受他们给我们的机会，使我们能给予他们一点点支持，是一种福气。每一位老人的生命都是一本书。看书是专注于书中的内容（老人的生命经历），不会只看书的封面（老人的外表）。在银色的头发里和皱纹之间，我们看到老人对家庭和社会所做的贡献，以及他们一生在生命战场上的英勇战绩。”梅陈玉婵面对老年群体，面对老年群体，我们要多用我们要多用Support Support（支（支 持）持），少用少用HelpHelp（帮（帮 助）。助）。
