1、中医肛肠科学多媒体课件 肛门直肠疾病肛门失禁肛门失禁湖南中医药大学第二附属医院湖南中医药大学第二附属医院肛肠科教研室肛肠科教研室概述概述 肛门失禁俗称大便失禁是指因各种原因引起的肛门自制功能的紊乱，以致不能随意控制排便和排气，不能辨认直肠内容物的物理性质，不能保持控便能力。肛门失禁在老年人中发生率可高达30，女性多于男性，发生率之比约为8：1。中医称本症为“遗矢”或“大便滑脱”一般来说，对于发育尚未健全者，偶有对稀便和排气失控、肛门有黏液溢出或肛肠病术后短期内肛门不洁，临床上不视为大便失禁。病因病机中医学认为，本病多为久痢泄泻，体虚脱肛，中气下陷；或年老体虚，或病后亏损，脾肾亏损而致大便控制无
2、权中气下陷中气下陷 小儿气血未旺，老年人气血衰退，中气不足及久利滑泻均可导致伤脾损肠，致中气下陷，脱肛不收则排便失禁。脾肾亏虚脾肾亏虚，脾主肌肉，肾司二阴，脾虚肌肉萎缩，肾亏后阴失约，肛门收缩无力或不能控制则排便失禁。病因病理现代医学认为：完整的肛门排便控制机制包括三个因素，即大便的储存机能、直肠反射弧的完整、灵敏的括约机能。这三个因素中，任何一个发生障碍，都能引起不同程度的肛门失禁。病因肛管直肠环损伤肛管直肠环损伤 肛管直肠环损伤是较常见的原因，肛门直肠手术切断肛管直肠环；肛门直肠大面积深度烧伤等均可以导致肛管直肠环瘢痕化而失去肛门括约肌功能；分娩时度会阴撕裂，也可导致肛管直肠环损伤。肛管直
3、肠环损伤时肛门失去括约功能，发生肛门失禁。括约肌功能性障碍括约肌功能性障碍 长期的重度脱肛或内痔脱出，可引起肛门括约肌疲劳致松弛；或局部瘢痕，导致括约肌功能障碍而使肛门闭合不严。肛管组织损伤肛管组织损伤 多因肛瘘手术过程中切除肛管皮肤或周围组织过多，形成较深的瘢痕沟而导致肛门失禁。手术瘢痕收缩手术瘢痕收缩 手术瘢痕收缩使肛管和直肠的生理性角度被破坏，直肠壶腹失去正常的暂时储存粪便的功能，导致肛门失禁。神经性疾病神经性疾病 中枢神经障碍、脊髓神经或会阴部神经的损伤，致使支配肛门的神经失去正常功能，肛门括约肌不能任意收缩、舒张而引起肛门失禁。肛管直肠先天性疾病肛管直肠先天性疾病 先天性无括约肌、肛
4、管直肠环发育不全及脊柱裂等疾病，也可出现肛门失禁。病理肛管括约肌结构和功能异常 如肛管直肠括约肌先天发育不良或矫治手术不当；肛周手术时括约肌损伤过多造成耻骨直肠肌和肛门内、外括约肌张力下降或肛直角消失而失禁肛管直肠感觉下降 正常排便时，粪便进入直肠，直肠受到压力而扩张，肛管内括约肌随之舒张，从而产生便意。如果排便条件不允许，大脑皮质可调节抑制排便，盆膈的横纹肌及肛门外括约肌强烈地收缩，使粪便返回入直肠近端。如果粪便进入直肠而排便感受器无法感知，则大脑皮质无法反馈和调控盆底肌群的活动。肛管直肠容量和顺应性下降 各种损伤造成肛管直肠内瘢痕增生，可以引起肛门直肠紧迫性失禁。神经通路不健全 排便控制的
5、神经调节是一个复杂的过程，如中枢神经系统、外周神经、传入感受器等结构和（或）功能的异常，都可能造成控便能力的下降。临床分临床分 型型1.按程度分型：（1）不完全性肛门失禁：稀大便及气体不能控制，但干大便可以控制。（2）完全性肛门失禁：干大便、稀便和气体均不能控制。2.按性质分型（1）感觉性失禁 1）真性失禁 患者无排便感觉。2）部分失禁 不能感觉气体和粘液排出。3）溢出失禁 粪便郁滞直肠导致括约肌松弛，从而使部分粪便溢出。（2）运动性失禁 1）应力性失禁 在腹内压突然增高时（如咳嗽、喷嚏）迫使液体便或气体泻出，是肛门随意性括约肌群减弱之故。2）紧迫性失禁 随意性括约肌群损伤而内括约肌完整，此类
6、患者有便意立即排便。而应力性排便的病人在感到有便意时可 坚持4060秒。以此可资鉴别。3）完全性失禁 随意性和非随意性括约肌全部损伤，不论有无便意，病人均不能控制排便。临床表现 患者不能随意控制排便和排气。完全失禁时，粪便自然流出，污染内裤，睡眠时粪便排出污染被褥。不完全失禁时，粪便干时无失禁，粪便稀时和腹泻时则不能控制。肛门、会阴部经常潮湿，肛周皮肤糜烂、疼痛、瘙痒、湿疹样改变、肛门缺损等。体征局部视诊 内衣有粪便污染，肛周可有溃疡、湿疹、皮肤瘢痕或黏膜脱出、肛门收缩无力。直肠指诊 肛门括约肌收缩力、肛门直肠环的张力减退。实验室检查肛门失禁可以通过一些特殊检查明确诊断。肛管直肠测压 包括肛门
7、内括约肌控制的静息压，肛门外括约肌随意收缩时最大压力，舒张时刺激的知觉阈。患者静息压、收缩压降低，内括约肌反射松弛消失，直肠顺应性下降。内窥镜检查 观察直肠黏膜的颜色，有无溃疡、出血、肿瘤、狭窄和窦道等情况。肌电图检查 可反映盆底肌肉和括约肌的生理活动，通过量化运动单位来评价外括约肌情况，是了解神经、肌肉损伤部位和程度的客观依据。直肠腔内三维彩超 有时可见部分括约肌缺损排粪造影检查 该检查是对排粪造影学方面的动态记录。通过肛直角的改变可判断耻骨直肠肌的状态和损伤程度。诊断诊断要点诊断要点有肛门直肠部疾病，或有肛门直肠手术史。症状 患者不能随意控制排除粪便和气体，会阴部潮湿，污染内裤。体征 肛门
8、闭合不全，黏膜脱出。肛周皮肤潮湿、糜烂或呈湿疹样改变。直肠指诊可触及疤痕、缺损，肛门括约肌收缩力、肛管直肠环的张力均减退。辅助检查 肛管压力测定，收缩压、静息压下降；肌电图检查肛周肌肉兴奋性下降。鉴别诊断项目项目克罗恩病克罗恩病结直肠癌术后结直肠癌术后直肠脱垂直肠脱垂肛门直肠损伤肛门直肠损伤脊髓截瘫后脊髓截瘫后肛门失禁肛门失禁偶尔偶尔偶尔偶尔可伴有可伴有严重时有严重时有常见常见腹泻腹泻中度中度中度中度偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔偶尔腹痛腹痛中度中度中度中度偶尔偶尔偶尔偶尔不常见不常见里急后重里急后重不常见不常见偶尔偶尔偶尔偶尔不常见不常见不常见不常见粪便性质粪便性质伴有黏液血便或伴有黏液血便或水样便水
9、样便少数伴黏液血便少数伴黏液血便伴有黏液便伴有黏液便伴有血便伴有血便可伴有水样便或便可伴有水样便或便秘秘发热发热低热低热少见少见少见少见低热低热少见少见肛门会阴部病变肛门会阴部病变偶见潮湿、湿疹偶见潮湿、湿疹样改变样改变偶尔见潮湿、湿疹样偶尔见潮湿、湿疹样改变改变潮湿、湿疹样改变潮湿、湿疹样改变充血、红肿充血、红肿皮肤皱襞干涸样改皮肤皱襞干涸样改变变肠黏膜特点肠黏膜特点鹅卵石样鹅卵石样局部皱襞局部皱襞放射状皱襞放射状皱襞充血、红肿充血、红肿黏膜粗糙黏膜粗糙病变过程病变过程慢性表现慢性表现慢性表现慢性表现反复发作反复发作持久不愈持久不愈持久不愈持久不愈治疗原则 针对引起肛门失禁的原因采取适当的治
10、疗。改善症状，及时处理原发病。保守治疗无效时可采用手术治疗。内治法辨证论治气虚下陷证证候：不能控制排便排气，轻重程度不一；伴肛门坠胀，神疲乏力，食欲不振；舌淡，苔薄白，脉细。治法：补气提升，收敛固摄。方药：补中益气汤加减脾肾亏虚证证候：排便排气控制难；纳呆，头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉细无力。治法：健脾温肾，补气升提。方药：金匮肾气汤合补中益气汤加减。中成药治疗 常用的有补中益气丸、金匮肾气丸等。西医治疗 肛管直肠有炎症可服用抗生素。出现腹泻或便秘，口服止泻剂或润肠药对症治疗。如肛周皮肤有炎症应经常保持肛周清洁，外用药涂擦。外治法适用于各种类型的大便失禁导致的肛门疼痛不适、潮湿等。熏洗
11、法 该治疗具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用的方剂有五倍子汤、苦参汤、止痛如神汤等。以药物加水煮沸，先熏后洗。敷药法 该法有消肿止痛、收敛祛腐生肌作用，常用药有消痔膏、九华膏等。塞药法 该法是将药物制成各种栓剂塞入肛内，依靠体温将其融化，直接敷于肛门直肠皮肤黏膜，起到清热消肿、止痛止血作用。常用药有痔疮栓、太宁栓等。非药物治疗饮食调节 多吃含纤维素高的及富有营养的食物，避免刺激性食物。排便训练 为了建立规律性排便习惯，可以根据患者以前的排便时间，在同一时间使用栓剂或开塞露，建立反射性排便，配合腹部按摩，持续3-4周。肛门括约肌锻炼 嘱患者收缩肛门(提肛)，每天提肛500 次左右，每次坚持数秒钟
12、，这样可增强肛门括约肌的功能。刺激肛门括约肌收缩 适用于神经性肛门失禁者，将刺激电极置于外括约肌内，用电刺激肛门括约肌及肛提肌，使之产生有规律的收缩。针灸治疗 主穴：提肛、长强；配穴：肾俞、命门、百会、足三里、三阴交、关元；艾灸：取上述穴位，点燃艾条，艾火距皮肤约3cm，灸1020分钟，以灸至皮肤温热红晕，而又不致烧伤皮肤为度。按摩治疗 按摩足三里、关元、长强等穴位。手术治疗手术原则手术原则 对于症状明显，严重影响学习、工作、生活者，经长期饱受治疗无效者，可采用手术治疗。手术治疗应严格掌握适应证。经肛旁肛门括约肌修补术 适应证适应证 外伤或手术等所致肛门括约肌损伤，无功能部分未超过1/3-1/
13、2者。手术方式经肛旁肛门括约肌修补术 术中注意点肛门直肠手术时如损伤括约肌，应立即修补，如有感染应在3-6月内修补。肛门直肠外伤后多有不同程度感染或肌肉坏死，应行乙状结肠去功能造口、肛门局部清创引流，除局部条件良好可作1期修补术外，多数应待伤口愈合，即3-6月后行2期修补。游离括约肌断端时，应切除断端之间的瘢痕组织，可以保留少许瘢痕组织有利于缝合修补。若内括约肌有损伤，应与外括约肌分离后先作修补，有助于恢复肛门正常功能。缝合皮肤时，可开放伤口下部，以利引流。臀大肌修补肛提肌术适应证适应证 肛提肌损伤或肛提肌发育不良者。臀大肌修补肛提肌术臀大肌修补肛提肌术 尾骨下作一弧形切口，取臀大肌肌瓣 游离
14、直肠后壁及括约肌 以臀大肌肌瓣加强直肠后方 肌瓣表面置橡皮引流，缝合提肛肌 切口术中注意点为避免术后切口感染，应严格无菌操作。肛管指诊后应更换已污染的手套，并重新消毒肛门。缝合两侧臀大肌肌瓣应使直肠前移，以肛管直肠结合部最显著，使肛直肠角变锐为宜，故要求切取臀大肌肌瓣时宽度要合适，以免缝合后过松，必要时缝合前可修去多余部分。股薄肌移植括约肌成形术适应证适应证 适用于神经性肛门失禁，其他方法处理失败或有禁忌证者；肛管直肠发育不全、先天性无括约肌、肛门完全性失禁者；早期直肠癌患者行腹会阴联合切除，术后无局部复发及远处转移，需原位肛门重建者。括约肌损伤无法修补或多次修补失败者。股薄肌移植括约肌成形术
15、 肛门前方和后方各开一切口 在四个切口之间开通隧道 股薄肌腱由肛门前方切口牵入 股薄肌腱由肛门后切口牵出 股薄肌腱由肛门前切口牵出 股薄肌腱由耻骨结节切口牵出 肌腱固定于耻骨结节骨膜 术中注意点术中游离股薄肌时，切勿损伤股薄肌近端的主要神经血管束，是保证股薄肌成活及手术成功的重要环节。在分离股薄肌中上1/3时，应该注意勿损伤神经和血管。【术后处理】术后预防性应用抗生素，防止感染。术后给予流质饮食1周。术后第9天，开始做肛门括约肌锻炼 疗效判断疗效判断1、痊愈 排粪功能与正常人相同。2、显效 干粪可控制，稀便常不能控制，有时需灌肠，偶带垫。3、有效 粪便常污染衣裤，需灌肠治疗和带垫。4、无效 不能控制粪便与矢气，粪便随时流出。预防与调护预防与调护1、手术时应注意肛门括约肌的解剖位置，正确掌握切断内、外括约肌的原则。2、肛门直肠先天性畸形在做修复或成形术时，必须重视原有肛门括约肌的利用，特别是肛管直肠环的重建，是术后恢复控便功能的关键。3、对高位肛瘘需要切开肛门括约肌时，应注意保护肛管直肠环的完整，不能将括约肌斜行切断。4、对两处以上的多发性高位肛瘘要施行挂线治疗，不应两处同时切开，也不宜两处同时紧线。5、及时正确地处理肛门直肠损伤所造成的肛门功能损害，常常是保存肛门控便功能的重要环节。
