1、 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰感染管理感染管理我们究竟该关注什么？我们究竟该关注什么？二十多年来，我们走过的路二十多年来，我们走过的路 环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械环境微生物监测：空气，物表，手，医疗器械 消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度消毒灭菌：环境消毒（空气、物表），消毒剂浓度 一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形一次性医疗物品管理：一次性使用，毁形 隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣隔离技术：传染病隔离；口罩、帽子、隔离衣 医院感染病例监测：填表、汇总、报告医院感染病例监测：填表、汇总、报告 医疗废物管理，锐器盒的推广医疗废物管理，锐
2、器盒的推广 标准预防措施标准预防措施 血液安全血液安全 发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊 内镜消毒、口腔器械消毒内镜消毒、口腔器械消毒 手卫生：洗手，酒精擦手液手卫生：洗手，酒精擦手液 抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用抗菌药物应用管理：分级管理，围术期预防使用 为什么临床上不重视为什么临床上不重视医院感染管理？医院感染管理？2019年年7月某医院会诊病例月某医院会诊病例 临床情景临床情景 某男，某男，65岁岁 脑胶质瘤术后脑胶质瘤术后20天天 高热，黄痰，呼吸困难高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气和人工气道
3、机械通气 胸片肺炎胸片肺炎 痰培养：痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌尿培养：两种念珠菌 结局结局 术后术后1月死亡月死亡 花费：花费：10万元？万元？阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R严重的医院感染暴发事件时有发生严重的医院感染暴发事件时有发生 20192019年深圳妇儿医院年深圳妇儿医院166166例手术例手术切口分枝杆菌感染暴发；切口分枝杆菌感染暴发；20192019年福建南平年福建南平5
4、959例肌注部位偶例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；发分支杆菌感染暴发；2019201920192019年吉林德惠市人民医年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约院中心血库有偿供血导致约2424例例感染艾滋病；黑龙江北安建设农感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致场职工医院非法采供血导致1919名名感染艾滋病；感染艾滋病；20192019年年1212月，安徽宿州市立医院月，安徽宿州市立医院1010例白内障手术患者全部眼球感例白内障手术患者全部眼球感染，染，9 9例眼球被摘除。例眼球被摘除。20192019年年9 9月：西安新生儿感染爆月：西安新生儿感染爆发事件，发事件，8 8例死
5、亡例死亡2022-9-29卫生部将组织实施卫生部将组织实施医院感染管理工作专项检查医院感染管理工作专项检查 西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求：我部提出以下要求：(一一)强化依法执业意识，确保医疗安全
6、和医疗质量强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量(二二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度章制度(三三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室重症监护室、新生儿、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章
7、制度和规范。要加强对染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低等，规范医疗操作，降低感染风险。感染风险。(四四)加大对医疗机构的监管力度加大对医疗机构的监管力度卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有卫生部要求，各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，医疗机构进行医院感染管理工作专项
8、检查，查找隐患，堵塞漏洞查找隐患，堵塞漏洞。在此。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。并对检查结果进行通报。2019年10月13日 欧美已经将欧美已经将ICU感染列为重点感染列为重点导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊在我国存在大量漏诊!BSI Surveillance in Developing Markets:CVC-Associated BSI in INICC ICUsSource:Ann lntern Med.17 Oct 2019.Rosent
9、hal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries10.79.211.3 8.816.318.57.817.912.5BSI/1000 CVC days2019年上海市年上海市57708例次医院感染构成情况例次医院感染构成情况ICUICU类型类型感染率感染率2019年年2019年年CCUCCU20.55 20.55 20.82 20.82 心胸心胸ICU17.77 17.77 14.84 14.84 内科内科ICU28.86 28.86 32.41 32.41 混合混合ICU24.74 24.74 25
10、.3425.34儿科儿科ICU15.53 15.53 13.05 13.05 神经外科神经外科ICU24.05 24.05 25.1125.11外科外科ICU25.34 25.34 24.72 24.72 创伤创伤ICU40.32 40.32 27.5127.51呼吸呼吸ICU19.01 19.01 27.08 27.08 我国我国VAP发病率是美国发病率是美国(NHSN)的的510倍倍!Am J Infect Control 2019;35:290-301.但是，但是，CR-BSI发病率不到发病率不到NNIS的一半！的一半！ICUICU类型类型导尿管导尿管感染例数感染例数 总天数总天数 感染
11、率感染率CCUCCU106106 10859108599.76 9.76 心胸心胸ICU2020 23476234760.85 0.85 内科内科ICU9797 9654965410.05 10.05 混合混合ICU412412 49690496908.29 8.29 神经外科神经外科ICU9797 20334203344.77 4.77 儿科儿科ICU4 4 126012603.17 3.17 外科外科ICU315315 50751507516.21 6.21 创伤创伤ICU4040 3412341211.72 11.72 呼吸呼吸ICU4949 719571956.81 6.81 ICUI
12、CU类型类型感染率感染率2019年年 2019年年CCUCCU1.11 1.11 1.05心胸心胸ICU1.35 1.35 2.04内科内科ICU2.56 2.56 1.95混合混合ICU2.53 2.53 2.22神经外科神经外科ICU0.62 0.62 1.43儿科儿科ICU2.03 2.03 3.18外科外科ICU3.77 3.77 2.95创伤创伤ICU0.43 0.43 1.26呼吸呼吸ICU0.56 0.56 0.8020192019导管相关感染率变迁导管相关感染率变迁CA-BSI：导管相关血流感染；：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；：导管相关尿路感染；VAP：呼
13、吸机相关肺炎：呼吸机相关肺炎对于疑似病例，都进行血培养了吗？对于疑似病例，都进行血培养了吗？CR-BSI疑似病人疑似病人 带有血管内留置导管的病人带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉？外周静脉？外周动脉？外周动脉？出现不能用其他原因解释的毒性征象出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热：突然发热，热型改变，发热：突然发热，热型改变，38 寒战寒战 血压下降血压下降临床对临床对“血培养血培养”认识和实践错误十分普遍认识和实践错误十分普遍!关于血培养关于血培养 怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是怀疑有血液感染时，抽取血培养的次数应是A 1次次B 至少至少2次次 C 4次次D 越多越好越多越
14、好 如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境如果血培养标本不能及时运送，应暂存何种环境A 4 B 18 C 室温室温 D 无所谓无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是A 100/ml 报警时间报警时间48h 90 72h 99天天株数株数血培养不是血培养不是“马后炮马后炮”真菌生长报警时间真菌生长报警时间（177株，19932000年）纠正为了提高病人血培养的阳性纠正为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：率，最好的抽血时间是：A.发热开始时发热开始时 B.寒战开始时寒战开始时 C.发热最高峰时发热最高峰时 D.寒战结束时寒战结束时
15、 E.预计寒战发热前预计寒战发热前 争议和证据争议和证据 抽血时机抽血时机 采血部位采血部位 采血量与采血次数：成人与婴儿采血量与采血次数：成人与婴儿 皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间皮肤消毒方法：消毒剂与消毒时间 换针头问题换针头问题 血培养与骨髓培养血培养与骨髓培养 抗菌药物去除方法抗菌药物去除方法 特殊病原体的血培养瓶特殊病原体的血培养瓶同样规模医院的血培养数同样规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院国内多数三甲综合医院 210 瓶瓶/天天 复旦大学中山医院复旦大学中山医院2050瓶瓶/天天 香港玛丽医院香港玛丽医院200瓶瓶/天天 台湾大学医院台湾大学医院300瓶瓶/天天 John H
16、opinks Hospital 300400瓶瓶/天天台大医院微生物科台大医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科 工作人员工作人员医师医师4 4人人技术员技术员3030余人余人文秘和工人约文秘和工人约3030人人 每天接收标本约每天接收标本约800800份份血培养血培养200300200300份份痰培养约痰培养约100100份份 工作制度（工作制度（2424小时值班制度）小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至夜间则延长至1 1小时小时University of Columbia&CornnelMedical Cent
17、erJohn Hopinks HospitalJohn Hopinks Hospital每天接受每天接受血培养标本血培养标本300300400400份！份！明尼苏达州一所社区医院明尼苏达州一所社区医院复旦大学附属中山医院血培养复旦大学附属中山医院血培养血培养的数量血培养的数量v研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为96vCLSI建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2至至3套。套。对于成年患者血培养，只采对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的单
18、一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2至至5天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的2至至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：指南：血培养的原则和流程血培养的原则和流程2019年上海市院内感染质控中心年上海市院内感染质控中心增加的督查条款增加的督查条款 血培养必须抽两次或以上血培养必须抽两次或以上 血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养？血培养必须有直接涂片报告血培养必须有直接涂片报告 改变
19、错误的改变错误的血标本送检血标本送检方法，方法，提高感染诊断的准确性提高感染诊断的准确性 背景背景 BSI是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高是最严重的医院感染，漏诊和血培养污染率高 要求：疑似要求：疑似BSI时，至少同时两个部位采血时，至少同时两个部位采血 调查结果调查结果 2019年下半年年下半年：采样错误严重，怀疑：采样错误严重，怀疑BSI时，时，80以上的医院抽血培养仅一次，合格率以上的医院抽血培养仅一次，合格率低于低于20%2019年下半年年下半年：全市平均双份送检率达到：全市平均双份送检率达到82.3%重点工作重点工作（6 6）复旦大学附属中山医院双份血培养送检率2019年度上
20、海市感染管理督查方案年度上海市感染管理督查方案 内容内容分分评估方法评估方法扣分标准扣分标准1 1病原学检测：发现医院病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。治疗性应检验及药敏试验。治疗性应用用“限制使用限制使用”与与“特殊使特殊使用用”类药物的病人，类药物的病人，微生物微生物标本送检率必须达到标本送检率必须达到80以以上。上。4 4随机抽过去随机抽过去1 1周内治疗性周内治疗性使用使用“限制限制”或或“特殊特殊”类药物的住院病历类药物的住院病历5 5份份，了解用药前或开始用，了解用药前或开始用药后药后4848小时内是否采集小时内是否采集标本做微生物
21、检验，包标本做微生物检验，包括细菌或真菌培养。括细菌或真菌培养。5 5例中没有送检扣例中没有送检扣4 4分；分；仅仅1 1例送检扣例送检扣3 3分；仅分；仅2 2例送检扣例送检扣2 2分；仅分；仅3 3例送例送检扣检扣1 1分。有分。有4 4例或例或5 5例例送检，不扣分。送检，不扣分。2.2.正确掌握正确掌握血培养指征血培养指征：住院病人发热住院病人发热3838，考虑感染所致，伴有以下一考虑感染所致，伴有以下一种情况，应抽血培养：种情况，应抽血培养：(1)(1)留置深静脉导管超过留置深静脉导管超过4848小时小时；(2)(2)医院内肺炎。医院内肺炎。4 4到到ICUICU或病区，查找发热或病
22、区，查找发热伴深静脉留置导管超过伴深静脉留置导管超过4848小时和医院内肺炎，小时和医院内肺炎，各各2 2例。例。如果缺少病例，可以从如果缺少病例，可以从出院病例中查找。出院病例中查找。符合条件者，没有做血符合条件者，没有做血培养，每例扣培养，每例扣1 1分。分。3 3血培养标本采集方法：血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少同部位采血，至少2 2次。次。4 4到微生物室统计连续到微生物室统计连续5050例血培养数据例血培养数据当天当天2 2次采血培养人数次采血培养人数占总体血培养人数的比占总体血培养人数的比例：例：6 6180，扣，扣1分分；41
23、60，扣，扣2分；分；2140，扣，扣3分；分；20，扣，扣4分分导管接口污染导管接口污染CR-BSI的重要原因的重要原因常见类型的诊断常见类型的诊断导管病菌定植导管病菌定植 插管部位无插管部位无感染征象而远端导管半定量感染征象而远端导管半定量培养发现病菌培养发现病菌15个或定量培个或定量培养病菌浓度养病菌浓度100常见类型的诊断常见类型的诊断局部感染局部感染 插管局部插管局部皮肤有红肿、压痛皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物或脓性分泌物常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体
24、，并且病人有血液液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是为是CR-BSI的间接证据的间接证据发病机制发病机制（1）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染导管接口部污染 经血行污染导管端口经血行污染导管端口 输液污染输液污染（注：有和无隧道（注：有和无隧道CVC的差别）的差别）动脉导管污染动脉导管污染发病机制发病机制（2）导管材
25、料导管材料 感染菌内在特性感染菌内在特性 细菌生物膜细菌生物膜biofilm推广和实施推广和实施Bundle（组合干预）（组合干预）预防预防CR-BSI的重要方法的重要方法Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）（导管相关血流感染）NICU208208天没有天没有1 1例血流感染（例血流感染（2019-20192019-2019）051015202530352019-June2019-July2019-Aug2019-Sep2019-Oct2019-Nov2019-Dec2019-Jan2019-Feb2019-Mar2019-Ap
26、r2019-May2019-Jun2019-July2019-Aug2019-Sep2019-Oct2019-Sep2019-Nov2019-Dec2019-Jan2019-Feb2019-Mar2019-Apr2019-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置Fig 5.CVC-Related Bloodstream Infections,1999-2003,Brookdale University Medical Center0246810121416182022Jan-99Mar-99May-99
27、Jul-99Sep-99Nov-99Jan-00Mar-00May-00Jul-00Sep-00Nov-00Jan-01Mar-01May-01Jul-01Sep-01Nov-01Jan-02Mar-02May-02Jul-02Sep-02Nov-02Jan-03Mar-03Cases per 1000 catheter daysMonthly RateMean RateJan 01:Silver-Platinum Catheters IntroducedSilver-Chlorhexidine Catheters Used Since 1997Mean RateDec 99:Awarenes
28、s and Education Program Started Oct 01:Sterile Barrier Kits IntroducedJan 02:2%CHG-70%isopropyl alcohol Skin Prep introduced导管相关导管相关BSI干预流行病学干预流行病学/操作改进操作改进 39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106Garcia R,et.al.Ab
29、stract,APIC-Used with Permission美国推行预防美国推行预防CR-BSI的套餐行动的套餐行动 Central Line Bundle Elements1.Hand hygiene 手卫生手卫生2.Maximal barrier precautions 大手术铺巾大手术铺巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒4.Optimal catheter site selection,with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters
30、in adults 成人使用锁骨下静脉部位成人使用锁骨下静脉部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性每天评估插管必要性Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing BacteriaGoodBetterBestPlain SoapAntimicrobial soapAlcohol-based handrub酒精类手消毒液是酒精类手消毒液是卫生保健的标准卫生保健的标准酒精擦手液消耗量酒精擦手液消耗量（ml/ml/天天.
31、床）床）排名前排名前10位的医院位的医院排名后排名后10位的医院位的医院国外文献报告：2475ml/d.床2019年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：项目：完善项目：手卫生完善项目：手卫生 内容：内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量 分值：分值：2 2分分 评估方法：评估方法：按各病区、按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具或手术室为单位，分别统计具体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门体用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量当月床日数，计算每
32、月每个床日的酒精擦手液的消耗量 扣分标准：扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣3分；分；虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣2分；统计连续分；统计连续3个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区5ml(？)，或，或ICU 20ml(？)，扣，扣1分。分。发现作假者，扣发现作假者，扣3分，并在总结报告里点名批评。分，并在总结报告里点名批评。Maximal Sterile Barriers Maximal sterile barriers improve steril
33、e technique during catheter insertion The person inserting the central line wears a head cap,face mask,sterile body gown,and sterile gloves,and uses a full size drape to cover the patient from head to toe One study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barrie
34、rs(sterile gloves and small drape)were used instead of maximal sterile barriersRaad II,et al.Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion.Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:231238.Benefits of CHG 2%CHG in tincture of isopro
35、pyl alcohol has rapid bactericidal activity and is effective within 30 seconds after application versus 2-minute period for povidone iodine CHG provides persistent bactericidal activity on the skin and maintains its activity in the presence of other organic material Minimal systemic absorption Back
36、and forth,up and down motion Motion promotes penetration of the cleanser within multiple layers of the epidermis Clear solution Orange tinted solution now availableChlorhexidine for Skin Asepsis Studies have compared chlorhexidine gluconate(CHG)versus povidone iodine as a skin antiseptic for cathete
37、r insertion and routine insertion site care Recent meta-analysis,the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk of CLA-BSIs by approximately 50%in hospitalized patients who required short term catheterizationChaiyakunapruk N,Veenstra,DL,Lipsky BA,Saint S.Chlorhexidine compar
38、ed with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care:a meta-analysis.Ann Intern Med.2019;136:792801.2019年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：项目：年度重点年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染 内容：内容：尽量使用尽量使用锁骨下静脉锁骨下静脉留置留置 分值：分值：2 2分分 评估方法：评估方法：抽查抽查5例留置深静脉导管超过例留置深静脉导管超过72小时的病人，对小时的病人，对于没有反指征（如人工气
39、道机械通气或肺功能很差而担心于没有反指征（如人工气道机械通气或肺功能很差而担心气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺气胸），是否采取锁骨下静脉穿刺 扣分标准：扣分标准：没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者，每发现，每发现1例扣例扣0.5分，扣完为止分，扣完为止 XX医院医院CR-BSI预防预防SOP：CVC穿刺点穿刺点 权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、权衡发生感染的风险、机械损伤（包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因血气胸、栓塞、气栓等）、插管失败等综合因素
40、，选择穿刺部位。素，选择穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了成人患者留置非隧道式中心静脉导管时，为了降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽降低感染风险，尽量选择锁骨下静脉穿刺，尽量不要选择颈内静脉和股静脉。量不要选择颈内静脉和股静脉。用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股用于透析的导管，最好留置在颈内静脉或者股静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静静脉，而不要留置在锁骨下静脉，防止发生静脉狭窄。脉狭窄。预防预防CR-BSI：锁骨下静脉还是颈静脉？：锁骨下静脉还是颈静脉？据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，据了解，我院深静脉导管留置由麻醉科具体操作，我我院麻醉科主任认
41、为院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍，深静脉导管留置应参照专业书籍，比如人民军医出版社（比如人民军医出版社（2019年版）王祥瑞编写的年版）王祥瑞编写的：“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者，并发症较多者，并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原肿不易压迫止血，这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少因。颈静脉导管穿刺易成功，并发症少”。目前我院。目前我院围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁围术期均采用颈静脉导管，长期静脉高营养者采用锁
42、骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别不大，主要是护理的问题。不大，主要是护理的问题。既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是既然锁骨下穿刺具有优越性，而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量，共同提出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧？SIFIC网上论坛的部分网友留言网上论坛的部分网友留言 我认为这项要求非常好！美国我认为这项要求非常好！美国预防血管内导管相关预防血管内导管相关感染指南感染指南指出：若无反指征，为了降低感染率
43、，建指出：若无反指征，为了降低感染率，建议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用议选择锁骨下静脉穿刺，因此执行这项要求就是利用循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这循证医学的证据指导我们的医院感染控制工作。但这项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，项要求的落实还是有一定的难度的，因为据我所知，深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然深静脉置管选择颈静脉和股静脉，不仅仅是传统使然，还有技术水平和设备（如床边，还有技术水平和设备（如床边X光机）的原因。另光机）的原因。另外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有外深静脉置管不仅仅由麻醉医生操作，还有ICU和血和血液内科等医生
44、操作。因此这个项目的落实恐怕是一项液内科等医生操作。因此这个项目的落实恐怕是一项系统工程。系统工程。我也认为这个项目非常好。我也认为这个项目非常好。“改变行为需要做很多的改变行为需要做很多的努力努力”。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循。我想一个好的院感专职人员，学习、利用循证医学，可以使我们院感控制在工作中达到事半功倍证医学，可以使我们院感控制在工作中达到事半功倍的效果。唉，要学的东西实在太多了。的效果。唉，要学的东西实在太多了。从穿刺的易操作性及并发症来说从穿刺的易操作性及并发症来说,颈静脉优势颈静脉优势,但从预防感染的但从预防感染的角度来说角度来说,锁骨下穿有优势锁骨下穿有优势.WH
45、O“医院感染预防与控制实用医院感染预防与控制实用指南指南”（第二版）中（第二版）中:6.4.2中心血管导管。我院是由医师操作中心血管导管。我院是由医师操作.我们作过调查超过我们作过调查超过95%是锁骨下穿是锁骨下穿.麻醉科医师喜欢颈穿麻醉科医师喜欢颈穿.使用抗菌溶液清洁插管部位使用抗菌溶液清洁插管部位 不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏不要在插管部位应用溶剂或抗微生物药物软膏 插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣插管时，必须戴口罩、帽子、无菌手套和无菌衣 插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒插入导管和放置导管敷料前要先进行外科洗手或手消毒 执行操作时应遵守正确的无菌护理
46、，包括消毒插孔和管口的外表面执行操作时应遵守正确的无菌护理，包括消毒插孔和管口的外表面 输液管的更换三天或以上输液管的更换三天或以上1次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以次。然而在输血、血制品、脂肪乳剂后以及停止灌注时，更换输液管是必要的及停止灌注时，更换输液管是必要的 更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技术 使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位 怀疑感染时，不能更换导丝怀疑感染时，不能更换导丝 导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使用单腔导管导管腔数量的增加会增加感染的危险性。如可能，尽量使
47、用单腔导管 抗微生物药包裹的导管可降低短期插管（抗微生物药包裹的导管可降低短期插管（10天）的高危病人的感染天）的高危病人的感染 锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺 如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管如果合适，考虑从周围部位插入中心血管导管Site Selection:Avoid Femoral Lines Insertion of CVCs can lead to serious and sometimes life-threatening complications,whether of mechanical,infectious,or thro
48、mbotic origin Higher rate of infectious complications in study comparing femoral lines versus subclavian lines 19.8%vs 4.5%2019年上海市院内感染质控中心督查方案年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：项目：年度重点年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染 内容：内容：设计评价表，对于留置深静脉超过设计评价表，对于留置深静脉超过7272小时的患者，小时的患者，从第从第4 4天开始，天开始，每天评估是否可以拔除导管每天评估是否可以拔除导管
49、分值：分值：2 2分分 评估方法：评估方法：在在ICUICU或病区查看延长插管的病人至少或病区查看延长插管的病人至少2 2例，了例，了解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和解是否每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人签名）评价人签名）扣分标准：扣分标准：没有按要求做到每天评估，没有按要求做到每天评估，每发现每发现1 1例扣例扣1 1分分CR-BSICR-BSI的预防的预防 选择适当的导管选择适当的导管聚四氟乙烯树脂聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；聚氨酯树脂导管；抗菌定值导管；抗菌定值导管；选择适当的插管部位选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管优先选择锁骨下静脉作
50、为插管部位部位,并最好建立皮下隧道；并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：单。（有研究表明：2%2%葡萄糖酸洗必泰较葡萄糖酸洗必泰较75%75%乙醇和聚乙醇和聚维碘酮预防维碘酮预防CR-BSICR-BSI更佳）；更佳）；PICCPICC 需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICCPICC更安全、可靠更安全、可靠;护理护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理管留置时间、培训专业静脉输液
