1、读书报告读书报告排痰方法的研究进展排痰方法的研究进展背景介绍知识简介排痰方法的研究进展护理展望目 录CONTENTS背景介绍排痰护理是一项重要的临床护理操作，也是急救过程中保持气道通畅的重要方法，直接关系到患者疾病的转归。痰液粘稠，不易咳出窒息感，濒死感肺部感染反复，不易控制05排痰困难是常见的临床症状患者常因痰液过多、黏稠，或年老体弱、胸痛和意识障碍等出现痰液排出困难3。痰液排出不畅常引发呼吸功能障碍和肺部感染，而及时清除痰液是确保患者呼吸道通畅的首要护理措施，亦是预防肺部感染的有效方法4。护理排痰困难的患者对于护理工作是一个很重要也很困难的问题。背景介绍3尤黎明，吴瑛.内科护理学M.第5
2、版.北京.人民卫生出版社，2012:20-244陈娟，呼吸道疾病排痰困难者排痰方法的护理进展J.上海护理，2011，11(4):69-71知识简介呼吸系统组成气管壁细胞构成粘液的作用：清除灰尘和细菌等湿润干燥空气纤毛：每分钟摆动1500次摆动单向且协调将痰液推向咽喉纤毛的摆动是自主排痰的动力之一柱状细胞杯状细胞纤毛呼吸道内表面覆盖有假复层纤毛柱状上皮，以柱状细胞为主，柱状细胞的游离面分布有纤毛，每个柱状细胞有200个纤毛，能单向而规律的摆动。柱状细胞之间有少数的杯状细胞，它能够分泌粘液，分泌出的粘液能够粘着并清除灰尘和细菌等异物，还能够湿润吸进的空气。气道中的纤毛每分钟摆动1500次，不停的将
3、痰液推向咽喉，每分钟能向咽喉推进2cm。痰液是病理性物质,必须及时排出体外。机体通过黏液-纤毛系统将痰液向咽喉部摆动,借助咳嗽的冲力而将痰液排出体外。当呼吸道因各种原因而发生炎性反应时,黏膜和肺泡组织充血、水肿,毛细血管通透性增强,浆液渗出,与黏液及某些组织破坏产物坏产物和细菌、尘埃一起混合而形成痰液。痰是喉以下呼吸道内的分泌物。正常人排出的痰液只带正常的咽喉菌群,其气道黏膜每天会产生50-100ml的分泌物,以保持呼吸道的湿润。痰液的形成显微镜下的痰液痰液滞留的危害1徐瑜俊，仇海兵，朱廷昌 多频震动排痰对COPD合并肺部感染患者排痰效果研究J.航空航天医学杂志，2011，22(10):121
4、5-12162 Fernebro J，Blomberg C，Morfeldt E.etal.The influence of in vitro fitness defects on pneumococcal ability to colonize and to cause invasive diseaseJ BMC Microbiol，2008，8:65细菌繁殖痰液滞留纤毛摆动减弱肺部炎症痰液产生/增多 痰液排出不畅可引发肺部感染和呼吸功能障碍。痰液中含有引起肺部感染的病原菌，这些病原菌会将痰液当作自身增殖的培养基而大量增长1。据报道，引起肺部感染的常见病原菌肺炎链球菌的分裂增殖时间为33-4
5、3 min2。痰液每多滞留半小时，其内病原菌的数量就会多1倍。当大量痰液未及时排出时，将形成痰痂附着在气管壁，从而导致呼吸道通气不畅，引起肺通气功能下降，呼吸功能障碍。肺炎链球菌分裂示意图半小时后，数量翻倍排痰方法欠规范或执行不到位惧怕疼痛,咳嗽无力相关因素痰液粘弹性气道黏膜纤毛清除功能痰液粘稠无效咳嗽0103050204影响排痰效果的因素排痰方法研究进展排痰方法排痰方法促进咳嗽松动痰液促进痰液引流吸痰法指导性咳嗽、诱导性咳嗽、机械咳痰法、穴位叩击、其他改良技术叩击排痰、手法振肺排痰、器械辅助排痰体位引流吸痰法导管刺激法向鼻腔插入吸痰管以刺激会厌诱导咳嗽通过按压气管而实现诱导气管刺激法促进咳嗽
6、尹静等5研究指出，气管按压排痰可有效改善咳痰后的血氧饱和度，并降低肺不张的发生率。赵娟娟等6比较气管按压与吸痰管刺激两种排痰方法，结果发现，气管按压组的有效咳嗽率、有效咳痰率及患者舒适度均优于吸痰管刺激组。5尹静,刘颖,王娟等.按压气管诱发咳嗽排痰在开胸术后肺部护理中的应用J齐鲁护理杂志,2010,16(30):7-8.6赵娟娟,卜艳彬,宫玉翠等.诱导性主动咳嗽在胸部术后护理中的应用研究J.中华全科医学,2010,8(12):1632-1633在吸气终末，用中指或示指的指腹以适度的力按压其环状软骨下缘与胸骨交界处刺激环甲膜，使气管下陷增加气道气流冲力形成有效咳嗽，通过呼出气的能量转移，使气道中
7、的黏液被泵入气管树，并对外周气道中的黏液形成“推挤”作用，使分泌物清除。但给患者带来了一定的痛苦，如患者感觉被按压部位过于疼痛、感觉恶心、呛咳、窒息等，要求在按压气管时，位置要准确，按压的力度要适度，做到按压一次就能刺激患者产生一次有效咳嗽，尽量减少无效按压，减轻患者痛苦。Vanner等31结合大量临床研究认为合理的压力30N，这一压力既能防止胃食管反流又能减少气道梗阻。用力呼气技术(forced expiratory technique，FET)指在正常吸气后，口和声门保持张开状态按压胸部与腹部肌肉将气体挤出，如同呼气时发出的无声“哈”的呼气过程。主动呼吸周期 (active cycle o
8、f breathing techniques，ACBT)是一种综合呼吸周期控制、胸廓扩张和用力呼气技术的程序疗法。具体包括放松、呼吸控制、3-4次的胸廓扩张运动、重复一次；放松、呼吸控制、1-2次强迫呼吸技术、放松和呼吸控制。自发引流(autogenic drainage，AD)通过膈式呼吸与呼气气流来移动分泌物的一种痰液引流方式。包括松动痰液、积聚痰液、排出痰液3部分。促进咳嗽据报道，与单独进行体位引流相比，将FET与体位引流相结合可更能有效清除体内痰液7。Hasani 等8研究指出，咳嗽与用力呼气技术在清除痰液方面功效相同，但FET更适用于衰弱无力咳嗽或术后伤口疼痛不愿咳嗽的患者。目前，单
9、独使用PET 进行排痰的研究甚少，大多研究都是将FET与其他胸部物理方法联合应用。7 Fink JB Forced expiratory technique，directed cough，and autogenicdrainageJ espir Care，2007，52(9):1210-12238Hasani A，Pavia D，Agnew JE，et al egional lung clearance during cough and forced expiration technique(FET):effects offlow and viscoelasticityJ Thorax，199
10、4，49(6):557-561 Wilson 等9研究指出，ACBT的除痰能力优于传统胸部物理疗法。此外，Webber等研究发现，ACBT 除了能有效清除痰液外，还能有效改善肺功能。9Wilson GE，Baldwin AL，Walshaw MJ A comparison of traditional chest physiotherapy with the active cycle of breathing in patients with chronic suppurative lung diseaseJ Eur espir J，1995，8（Suppl 19）：171S和其他传统的胸部物
11、理治疗相比，AD方法不易掌握，但患者一旦正确使用该种方法，便能较好地清除痰液10。AD在有效清除气道分泌物的同时还能显著改善肺功能、动脉血氧合及慢性高碳酸血症。此外，Davidson 等11在为期2年的交叉研究发现，AD与传统的体位引流及叩背相比，临床疗效相似，但在干预1年后，接近一半的患者选择自发引流拒绝体位引流和叩背，因为他们觉得自发引流效果更好。10 Ides K，Vissers D，De Backer L，et al Airway clearance in COPD:need for a breath of fresh air?A systematic reviewJCOPD，2011
12、，8(3):196-20511Davidson AG，Wong LT，Pirie GE，et al Long-term comparative trial of conventional percussion and drainage physiotherapy versus autogenic drainage in CF J.Pediatr Pulmonol。1992，14(58):298其他改良技术胸部叩击排除分泌物是护理中最基本最常规的护理干预措施。胸部叩击能使胸廓产生机械振动，有利于循环的改善及分泌物的向心性移动、排出。胸部叩击由于操作简单、易行、有效而被广泛应用。但目前没有一种能准
13、确评价其效果的方法或体系。理论上叩击法只能使分泌物由气管壁上脱落，而不能排出。国外现在常用胸廓震颤法，起到排除分泌物与辅助咳嗽的双重作用。松动痰液进行体位引流时需抬高患部位置，以保证引流的支气管开口向下。因其是借助重力作用将痰液排出，引流方式多采用头低脚高位，患者往往不易耐受。贾可12提出在身体下垫软枕的改良式体位引流法可增加患者耐受度，延长引流时间。目前该法普遍应用于肺脓肿和支气管扩张等有大量痰液而排出不畅者。Singh 等13研究指出，体位引流还可作为慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复治疗。体位引流12 贾可 改良式体位引流治疗肺脓肿的临床观察与护理J.护士进修杂志，2010，25(17):15
14、76-157713 Singh V，Khandelwal DC，Khandelwal，et al Pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Indian J Chest Dis Allied Sci，2003，45(1):13-17对吸痰时机的评估和判断不明确14-15不能根据实际情况选择合适的吸痰管、吸痰管插管体位、吸痰方式和吸痰操作负压16极少采用气道的局部麻醉17吸痰法目前国内，临床护士对患者进行非人工气道吸痰操作常常存在如下问题:14韩春红脑卒中病人适宜吸痰方法的探讨
15、J 北方药学，（）：15Favreyyo，D.O.&Renaya Crisyina de Campos Pereira Silveira(2012)Endoyracheal sucyion in inyubayed criyically ill aduly payienys undergoing mechanical venyilayion：a sysyemayic reviewRevLayinoAmJEnfermagem，2012，20(5)：99717Hamaya Y，Dohi SDifferences in cardiovascular response laaiway syinulay
16、ion ay differeny siyes and blockade of yhe responses by lidocaineJAnesyhesiobgy，2000,93(1)：9516任璐璐,李国宏,朱艳萍等吸痰负压对机械通气患者影响的研究进展J现代医学，2012,40(1):128吸痰时机据咳嗽等临床症状按需吸痰据血氧饱和度监测值按需吸痰据听诊结果按需吸痰即根据痰量调整吸痰次数，痰量多时增加吸痰次数，痰量少时减少吸痰次数，无痰时不再吸痰吸痰管内径一般不超过气管内径的1/2-2/3,成人一般选择10-14号吸痰管吸痰体位;取有效开放气道的吸痰体位，可使吸痰管易于进入气道，从而提高吸痰效果
17、。插管前，除协助患者取常规平卧位或半坐卧位外，可于患者肩颈下垫软枕，使患者处于头部向后仰起、颈部过伸的状态18，或由护士用手抬高患者下颌，使患者处于气道被拉直的状态19。此2种方法均能实现彻底开放气道，使患者的口、咽、气管呈一轴线，提高吸痰管插入气管的成功率。吸痰方式的选择：经口腔吸痰法、经口咽通气管吸痰法、经鼻腔吸痰法、留置鼻导管吸痰法、纤维支气管镜吸痰术吸痰管的选择、体位、吸痰方式18涂小花.抬高下颌式吸痰法在慢性阻塞性肺疾病老年患者中的应用J.中外医学研究，2012,10(36):7719马国珍，莫蓓蓉，徐晓妮等.自制吸痰枕用于深部吸痰研究J.护理学杂志，2012,27(5):19.资料
18、20显示，吸痰负压越大，吸痰时间越长，对气体交换和呼吸力学的影响越明显，患者越容易发生低氧血症，并且负压大小与气道黏膜受损度成正比。美国呼吸治疗协会2010年临床实践指南指出，吸痰负压应设定在能够达到吸痰效果的最小范围内，推荐成人吸痰负压应不超过150mmHg.21目前，中国有关吸痰负压的研究结果尚无统一意见，与国外权威机构推荐负压范围亦有较大差别，不利于临床工作的循证护理【22-23】。吸痰负压20金为友，彭昕双人配合经口腔汤匙吸痰法在老年危重患者吸痰中的应用J当代护士：中旬刊，2013,8(8):138.21AAR Clinical Pracyice guidelinesEndoyrach
19、eal sucyion of mechanically venyilayed payienys wiyh aryificial airways 2010JRespir care，2010,55(6):758.22任璐璐，李国宏，朱艳萍，等吸痰负压对机械通气患者影响的研究进展J现代医学，2012,40(1):128.23程红缨气管内吸引并发症的发生原因及其预防措施J中华护理杂志，2002,37(7):56.气道的局部麻醉局部应用利多卡因，可直接抑制咽喉部的机械感受器，抑制因交感神经兴奋引起的心血管反应。此外，利多卡因能直接松弛气管平滑肌，有效防止气道痉挛发生24。目前，临床上局部应用利多卡因的方
20、法有吸痰管外涂利多卡因凝胶31和气管内注入利多卡因注射液25-27。研究24-27表明，使用黏膜麻醉后吸痰，能降低插管对患者造成的黏膜损伤、呛咳、出血等不适感，并且使吸痰管插入的深度增加，提高吸痰效果。24Hamaya Y，Dohi SDifferences in cardiovascular response laaiway syinulayion ay differeny siyes and blockade of yhe responses by lidocaineJAnesyhesiobgy，2000,93(1):95.25高文娟盐酸利多卡因凝胶在老年经鼻腔吸痰患者中的应用J齐鲁护理杂
21、志，2012,18(5):124.26胡兰平，周桂菊黏膜麻醉用于颈髓损伤患者吸痰效果探讨J护理学杂志，2013,28(4):43.27侯玉娟，陆娟，刘伟地塞米松联合利多卡因用于人工气道患者吸痰的效果观察J实用临床医药杂志，2009,5(2):33.国内外排痰现状排痰方法人员建设国外多联合采用多种排痰方法有专门的呼吸理疗师国内联合排痰研究较少，临床上排痰措施过于单一，一些呼吸理疗操作缺乏规范性，有效性缺乏经过专门训练的胸部物理治疗方面的医、护、技人员评估根据胸片、肺部听诊判断和确定痰液潴留的部位。促进排痰方法雾化吸入、体位引流、松动痰液排痰咳出或吸引评价胸片、肺部听诊判断排痰效果。建立有效的排痰
22、程序2828夏体梦,王永.排痰方法与痰液的观察及处理J吉林医学,2011，5（32）:2898-2899.人文关怀 危重患者进行胸部手法振动治疗、环状软骨按压时往往体验许多生理和心理的不适与痛苦。31现代有效的肺康复，主要指利用呼吸治疗学的各种方法，结合积极的精神心理上的支持来促进患者恢复健康。31邱莉，李红.胸部手法振动配合环状软骨按压协助排痰效能影响因素及评估方法的研究进展J.护理学杂志2012,3(27):85-87.护理展望我国缺乏经过专门训练的胸部物理治疗方面的医、护、技人员，很大程度上阻碍了胸部物理治疗的发展和提高。操作者的个体差异将导致治疗效果的不稳定。29随着胸部物理治疗技术的
23、广泛应用，为了使其实施过程更为清晰，效果评价更为简洁明确，建立一种有效、实用的清理呼吸道的护理技术是必要且有意义的。徐丽华30也提出，当前我国亟需解决的问题是发展我国的呼吸理疗，加强人员培训，充实呼吸理疗的技能与系统知识，并在临床推广应用。展望29杨丽娟，李振香现代危重症临床护理M济南：山东科学技术出版社，2009：32732830徐丽华重症护理学EM北京：人民卫生出版社，2007：176177此处添加目录标题关键词参考文献1徐瑜俊,仇海兵,朱廷昌.多频震动排痰对COPD合并肺部感染患者排痰效果研究J.航空航天医学杂志,2011,22(10):1215-12162 Fernebro J,Blo
24、mberg C,Morfeldt E.etal.The influence of in vitro fitness defects on pneumococcal ability to colonize and to cause invasive diseaseJ.BMC Microbiol,2008,8:653尤黎明,吴瑛.内科护理学M.第5 版.北京.人民卫生出版社,2012:20-244陈娟,呼吸道疾病排痰困难者排痰方法的护理进展J.上海护理，2011,11(4):69-715尹静,刘颖,王娟等.按压气管诱发咳嗽排痰在开胸术后肺部护理中的应用J齐鲁护理杂志,2010,16(30):7-8
25、.6赵娟娟,卜艳彬,宫玉翠等.诱导性主动咳嗽在胸部术后护理中的应用研究J.中华全科医学,2010,8(12):1632-16337Fink JB.Forced expiratory technique directed cough and autogenicdrainageJ.espir Care,2007,52(9):1210-12238Hasani A，Pavia D，Agnew JE，et al egional lung clearance during cough and forced expiration technique(FET):effects offlow and visco
26、elasticityJThorax,1994,49(6):557-5619Wilson GE,Baldwin AL,Walshaw MJ.A comparison of traditional chest physiotherapy with the active cycle of breathing in patients with chronic suppurative lung diseaseJ.Eur espir J,1995,8（Suppl 19）:171S10Ides K,Vissers D,De Backer L,etal.Airway clearance in COPD:nee
27、d for a breath of fresh air?A systematic reviewJ.COPD,2011,8(3):196-20511Davidson AG,Wong LT,Pirie GE,etal.Long-term comparative trial of conventional percussion and drainage physiotherapy versus autogenic drainage in CF J.Pediatr Pulmonol,1992,14(58):29812贾可.改良式体位引流治疗肺脓肿的临床观察与护理J.护士进修杂志,2010,25(17)
28、:1576-157713Singh V,Khandelwal DC,Khandelwal,et al Pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45(1):13-1714韩春红脑卒中病人适宜吸痰方法的探讨J,北方药学,2010,7(6):56.此处添加目录标题关键词参考文献15Favreyyo,D.O.&Renaya Crisyina de Campos Pereira Silveira.(2012)End
29、oyracheal sucyion in inyubayed criyically ill aduly payienys undergoing mechanical venyilayion：a sysyemayic reviewRev.LayinoAmJEnfermagem，2012，20(5)：99716任璐璐,李国宏,朱艳萍等吸痰负压对机械通气患者影响的研究进展J现代医学，2012,40(1):12817Hamaya Y，Dohi SDifferences in cardiovascular response laaiway syinulayion ay differeny siyes a
30、nd blockade of yhe responses by lidocaineJAnesyhesiobgy，2000,93(1)：9518涂小花.抬高下颌式吸痰法在慢性阻塞性肺疾病老年患者中的应用J.中外医学研究，2012,10(36):77.19马国珍，莫蓓蓉，徐晓妮等.自制吸痰枕用于深部吸痰研究J.护理学杂志，2012,27(5):19.20金为友，彭昕双人配合经口腔汤匙吸痰法在老年危重患者吸痰中的应用J当代护士：中旬刊，2013,8(8):138.21AAR Clinical Pracyice guidelinesEndoyracheal sucyion of mechanicall
31、y venyilayed payienys wiyh aryificial airways 2010JRespir care，2010,55(6):758.22任璐璐，李国宏，朱艳萍，等吸痰负压对机械通气患者影响的研究进展J现代医学，2012,40(1):128.23程红缨气管内吸引并发症的发生原因及其预防措施J中华护理杂志，2002,37(7):56.24Hamaya Y，Dohi SDifferences in cardiovascular response laaiway syinulayion ay differeny siyes and blockade of yhe respons
32、es by lidocaineJAnesyhesiobgy，2000,93(1):95.25高文娟盐酸利多卡因凝胶在老年经鼻腔吸痰患者中的应用J齐鲁护理杂志，2012,18(5):124.26胡兰平，周桂菊黏膜麻醉用于颈髓损伤患者吸痰效果探讨J护理学杂志，2013,28(4):43.27侯玉娟，陆娟，刘伟地塞米松联合利多卡因用于人工气道患者吸痰的效果观察J实用临床医药杂志，2009,5(2):33.28夏体梦,王永.排痰方法与痰液的观察及处理J吉林医学,2011，5（32）:2898-2899.29杨丽娟，李振香现代危重症临床护理M济南：山东科学技术出版社，2009：32732830徐丽华重症护理学EM北京：人民卫生出版社，2007：17617731邱莉，李红.胸部手法振动配合环状软骨按压协助排痰效能影响因素及评估方法的研究进展J.护理学杂志2012,3(27):85-87.THANKS
