1、 除颤仪除颤仪、心电监护仪、心电监护仪和简易和简易呼吸机的使用呼吸机的使用沧县医院内二科沧县医院内二科杜丞禹杜丞禹第一部分 除颤器的使用死亡v临床死亡临床死亡 标志标志呼吸心搏停止呼吸心搏停止 特点特点可逆可逆v生物学死亡生物学死亡 标志标志脑死亡脑死亡 特点特点不可逆不可逆v临床死亡向生物学死亡发展临床死亡向生物学死亡发展心脏骤停(sudden cardiac arrest，SCA)v心脏机械活动突然停止 (心音消失，动脉搏动消失)v患者对刺激无反应v无自主呼吸或濒死喘息等v如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（心脏性猝死（sudde
2、n cardiac death，SCD）v心跳停止3秒钟 -黑朦v心跳停止5-10秒钟-晕厥v心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐v心跳停止45秒钟 -瞳孔散大v心跳停止1-2分钟-瞳孔固定v心跳停止4-6分钟-大脑细胞不可逆损害各脏器对无氧缺血的耐受能力各脏器对无氧缺血的耐受能力v大脑大脑-4-6-4-6分钟分钟v小脑小脑-10-15-10-15分钟分钟v延髓延髓-20-25-20-25分钟分钟v心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-30-30分钟分钟v肝细胞肝细胞-1-2-1-2小时小时v肺组织肺组织-大于大于2 2小时小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：脑循环中断：
3、v1010秒秒 脑氧储备耗尽脑氧储备耗尽v20-3020-30秒秒 脑电活动消失脑电活动消失v4 4分钟分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止v5 5分钟分钟脑内脑内ATPATP枯竭，能量代谢完全停止枯竭，能量代谢完全停止v4-64-6分钟分钟脑神经元发生不可逆的病理改变脑神经元发生不可逆的病理改变v6 6小时小时 脑组织均匀性溶解脑组织均匀性溶解心肺复苏仍然面临挑战心肺复苏仍然面临挑战院外心脏骤停存活出院率院外心脏骤停存活出院率1-8院内心脏骤停出院存活率院内心脏骤停出院存活率17院内心脏骤停出院存活率院内心脏骤停出院存活率17心脏骤停v成人常见原因：心脏疾病（冠
4、心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血v小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101.88心律失常心律失常12其他心脏病其他心脏病心性猝死的原因心性猝死的原因83%恶性室性恶性室性心律失常心律失常17%缓慢性缓慢性心律失常心律失常心律失常性猝死心律失常性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死 心跳骤停的心电图分型心跳骤停的心电图分型v心室颤动心室颤动 在临床一般死亡中占在临床一般死亡中占30%30%，在猝死，在猝死中占中占90%90%。v心脏电心脏电机械分
5、离机械分离 常是心脏处于常是心脏处于“极度泵衰极度泵衰竭竭”状态，心脏已无收缩能力状态，心脏已无收缩能力v心室停搏（伴或不伴心房静止）心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失心肌完全失去电活动能力去电活动能力,心电图上表现为一条直线心电图上表现为一条直线初级心肺复苏初级心肺复苏的关键的关键除颤除颤 大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤 室颤最有效的治疗是除颤，基础CPR不能使室颤去除 成功除颤的可能性随时间延长迅速降低 室颤在几分钟内易蜕变成停搏争分夺秒大量实践证明：v4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。v4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。v超过6分钟存活率仅4%。v超过10分钟存活率几乎为0
6、。心脏骤停后的三个时相理论v电时相：心脏骤停4min内，除颤效果最好v循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血供氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤v代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低。影响除颤效果的因素v除颤时间除颤时间v电极位置及大小电极位置及大小v电能及胸阻抗电能及胸阻抗v除颤波型除颤波型影响除颤效果的因素1.打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数 并并按下“CHARGE”钮开始充电开始充电,双相波能量双相波能量15
7、0-200J,150-200J,单相波单相波360J360J。2.将导电糊均匀涂于双侧电极板表面。3.用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在 左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和 电阻电阻。4.嘱其它人员离开床及病人肢体，以防触电。5.充电至所需能量后两手同时按压放电开关。充电至所需能量后两手同时按压放电开关。6.如为细颤，应立即给肾上腺素1-2mg静推，使细颤变为粗颤后再 行除颤除颤操作步骤除颤操作步骤除颤仪适应征除颤仪适应征心室颤动或
8、心室扑动。心室率152次/分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿-斯综合征等，药物治疗无效的阵发性室性心动过速室性心动过速。心房颤动。二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房颤动心房颤动者。甲亢已被药物控制仍有心房颤动者。心肌炎、肺栓塞愈后心房颤动者。持续发生的较长时间颤动，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房颤动，心率难以用药物控制者。心房颤动发生时间小于1年（一般3-6个月），左房内径小于45mm，心胸 比小于55%者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。心房扑动波250次/min，呈1：1房室传导及药物治疗无效者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性
9、心动过速阵发性室上性心动过速者。预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传 导，性质一时难以断定者。除颤仪禁忌征除颤仪禁忌征洋地黄中毒洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症低钾血症所致的 心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣 关闭不全或/和巨大左心房巨大左心房或风湿活动者。心脏明显扩大心脏明显扩大，持续性心房颤动大于5年。年龄大于60岁，持续性心房颤动伴心室率缓慢或、度完全性房室传导阻滞。度完全性房室传导阻滞。病态窦房结综合征病态窦房结综合征。近3个月内有栓塞栓塞史者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律
10、者。心肌炎急性期心肌炎急性期的心房颤动。2010 美国心脏协会心肺复苏及美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南心血管急救指南AED在社区及医院内的使用v建议公共区域（机场、建议公共区域（机场、商场、车站、体育场馆商场、车站、体育场馆等）推广等）推广AEDAED项目。公项目。公共场所安保人员必须会共场所安保人员必须会使用使用AEDAED，以提高院外，以提高院外心脏骤停的存活率。医心脏骤停的存活率。医院环境也可以配备院环境也可以配备AEDAED，以便进行早期除颤（目以便进行早期除颤（目标是患者倒下标是患者倒下3 3分钟内分钟内给予电击），特别是在给予电击），特别是在员工不具备节律识别技员工不具备节律
11、识别技能或者不经常使用除颤能或者不经常使用除颤器的区域。器的区域。首都机场航站楼安放首都机场航站楼安放AED灭火器旁宴会厅宴会厅2007年年11月首都月首都机场机场1、2号航站号航站楼均安放了楼均安放了AED电击治疗主要更改2010新2005旧使用使用2-4J/kg2-4J/kg的剂量作的剂量作为初始除颤能量为初始除颤能量为方便培训可使用为方便培训可使用2J/kg2J/kg为首剂量。为首剂量。对后续电击能量应至少对后续电击能量应至少为为4J/kg4J/kg并可考虑使用更高并可考虑使用更高能量，但不超过能量，但不超过10J/kg10J/kg或成人最大剂量或成人最大剂量。除颤的首剂量是除颤的首剂量
12、是2J/kg2J/kg。第二次及后续是第二次及后续是4J/kg4J/kg。目前尚不确定最佳目前尚不确定最佳除颤剂量除颤剂量 第二部分第二部分 心电监护仪心电监护仪 心电监护是指用心电监护仪对被监护者进行持续不间断的心电功能监测。凡是危急病人、手术病人原则上都是使用心电监护仪的适应症。工作原理：通过感应系统如热敏电阻、电极、压力传感器、探头等接收来自病人的各种信息，经过导线输入到换能系统并放大，进一步计算和分析，最后显示到监护仪屏幕上。必要时可打印信息资料。参数区参数区 波形区波形区 信息区信息区 监护仪的结构监护仪的结构(正面正面)操作菜单栏操作菜单栏电源开关电源开关 POWERTEMP接口接
13、口 ECG接口接口 NIBP接口接口 SpO2接口接口 内置电池内置电池 监护仪的结构监护仪的结构(左侧面左侧面)保险丝保险丝 电源接口电源接口 排风口排风口 网络接口网络接口 等电位接口等电位接口 模拟输出接口模拟输出接口 监护仪的结构监护仪的结构(背面背面)扬声器扬声器 操作流程操作流程操作步骤操作步骤1.开机：接通电源，打开电源开关开机：接通电源，打开电源开关2.将各导联线与监护仪相应接口连接将各导联线与监护仪相应接口连接3.安放电极片安放电极片4.缠绕血压计袖带缠绕血压计袖带5.安放血氧饱和度探头安放血氧饱和度探头6.设置监护仪各参数设置监护仪各参数 操作后处理操作后处理1.整理用物，
14、将导联线顺势盘绕，妥善固定整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善固定2.告知病人及家属注意事项告知病人及家属注意事项3.观察、洗手、记录观察、洗手、记录RARA（白色）（白色）电极：右锁骨下，靠近右肩电极：右锁骨下，靠近右肩LALA（黑色）（黑色）电极：左锁骨下，靠近左肩电极：左锁骨下，靠近左肩LLLL（红色）（红色）电极：左下腹电极：左下腹RLRL（绿色）电极：右下腹（绿色）电极：右下腹V V（棕色）电极：胸骨相（棕色）电极：胸骨相 应位置应位置电极安放位置电极安放位置安放电极的注意事项安放电极的注意事项1.安放电极前清洁皮肤安放电极前清洁皮肤2.电极必须牢固紧贴皮肤电极必须牢固紧贴皮肤3.呼吸（
15、呼吸（RESP）的监护是依靠的监护是依靠RA和和LL两个电极两两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故电极贴放的端的电压差变化而测得的呼吸波形，故电极贴放的位置很重要位置很重要NIBP监护的注意事项监护的注意事项1.选择合适的袖带选择合适的袖带2.连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅袖带宽度应是肢体周径的袖带宽度应是肢体周径的40%或或者上臂长度的者上臂长度的2/3，袖带的充气部，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的分长度应足够环绕肢体的50-80%3.袖带缠绕位置适当松紧度适宜。袖带缠绕位置适当松紧度适宜。4.测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置测
16、压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置5.不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带SPO2监护的注意事项监护的注意事项1.不要在同一肢体上同时进行SpO2和 NIBP 的测量2.不要长时间在同一部位测量3.确保指甲遮住光线4.探头电线应沿手背固定使用心电监护仪时的主要观察指标使用心电监护仪时的主要观察指标u 定时观察并记录心率和心律、血压、呼吸、定时观察并记录心率和心律、血压、呼吸、血氧饱和度血氧饱和度u 观察是否有观察是否有P波，波，P波的形态、高度和宽度波的形态、高度和宽度u 观察观察P-R间期、间期、Q-T间期间期u 观察观察QRS波形、波形、T波形
17、态是否正常波形态是否正常u 注意有无异常波形出现注意有无异常波形出现正常心电图正常心电图v 各波组成：v PR间期：0.120.20sv QT间期：心室除极+复极 1/10 R波波 U波：波：位于位于T波之后波之后T波波U U波波正常心电图正常心电图1.操作前与病人做好沟通解释工作，注意保护病人隐私操作前与病人做好沟通解释工作，注意保护病人隐私 2.妥善固定各导线，避免折叠、扭曲、缠绕等妥善固定各导线，避免折叠、扭曲、缠绕等 3.每次使用完毕，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外每次使用完毕，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外部、各导联线，再用干布擦干，必要时可使用肥皂液擦拭；部、各导联线，
18、再用干布擦干，必要时可使用肥皂液擦拭；血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒4.使用中的监护仪周围应留出至少使用中的监护仪周围应留出至少5cm空间以保证空气空间以保证空气 流通，使用期间监护仪上禁止覆盖任何物品流通，使用期间监护仪上禁止覆盖任何物品5.专人管理，定期检查、消毒、维修、保养专人管理，定期检查、消毒、维修、保养 注意事项注意事项 第三部分第三部分 简易呼吸机简易呼吸机使用呼吸机的指征使用呼吸机的指征 1.呼吸频率呼吸频率30-35 次次/分分,或或5-10 次次/分分2.鼻导管鼻导管、鼻塞或面罩吸氧、鼻塞或面罩吸氧 血气分析：血气分
19、析：PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70-80 mmHg 机械通气的应用范围机械通气的应用范围v肺胸疾病：重症肺炎、肺胸疾病：重症肺炎、ARDS、哮喘持续状态、哮喘持续状态、COPD、胸部创伤、限制性肺疾病、肺间质纤维、胸部创伤、限制性肺疾病、肺间质纤维化、肺栓塞等化、肺栓塞等v外科手术：全身麻醉、术后气道管理和呼吸支持外科手术：全身麻醉、术后气道管理和呼吸支持v神经肌肉疾病：中枢神经系统疾病、神经肌肉疾神经肌肉疾病：中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病和骨骼肌疾病病和骨骼肌疾病v心脏病：心心脏病：心源源性肺水肿、心跳呼吸骤停性肺水肿、心跳呼吸骤停机械通气的应用范围机械通气的应用范围呼吸
20、机的连接 鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。无创通气和有创通气优劣的比较无创通气和有创通气优劣的比较无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创呼吸机与有创呼吸机的区别v 高流量低压力，漏气补偿能力较好v 监测报警系统简单v 通气模式少v 多无空-氧混合器v 单一管路，重复呼吸多v 低流量高压力，漏气补偿能力较差v 监测报警系统完善v 通气模式多v 多有空-氧混合器v 两根管道，重复呼吸少无创通气的模式无创通气的模式vBiPAP（双气道正压通气）是最常用的模式）是最常用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于）相当于PSV+PEEPvPCV作为背景通气模
21、式作为背景通气模式(BACKUP)胸内压胸内压 吸气吸气 吸气吸气 吸气吸气呼气呼气 呼气呼气 正正 0 负负呼气呼气 潮气量潮气量=驱动压力驱动压力+病人努力病人努力 弹性阻力弹性阻力气道阻力气道阻力气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均是吸气和呼气时气道均为正压，但吸为正压，但吸气气道压高于呼气在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志尚清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动
22、力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部、上呼吸道损伤或手术NPPV（无创正压通气）（无创正压通气）的的适应症适应症正确选择病人正确选择病人ARF（ACPE，ALI/ARDS）慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭(COPD等等)稳定期稳定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭肺间质纤维化肺间质纤维化睡眠暂停睡眠暂停/低通气综合征低通气综合征心胸术后与肺移植患者心胸术后与肺移植患者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲劳疲劳何时进行何时进行无创通气？无创通气？Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”常见不良反应与预防
