1、常见心律失常常见心律失常的诊断和治疗的诊断和治疗 迪力夏提牙生迪力夏提牙生心律失常课件内容 1.1.窦性心动过速窦性心动过速 2.2.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 3.3.房颤房颤 4.4.房扑房扑 5.5.室速室速 6.6.室速、室颤风暴室速、室颤风暴心律失常课件正常心电图正常心电图心律失常课件心律失常的分类心律失常的分类按发生机制分类：按发生机制分类：激动起源异常激动起源异常：窦性心律失常：窦性心律失常 异位心律异位心律激动传导异常激动传导异常：传导：传导阻滞阻滞 激动起源异常合并传导障碍：激动起源异常合并传导障碍：心律失常课件窦性心动过速窦性心动过速心电图特征心电图特征:1.
2、窦性P波.2.HR100次/min,一般不超过160次/min.3.P-R间期在0.12-0.20S 4.P-P间期大多规则或有轻度不规则.5.压迫颈总动脉窦或框上神经时,心率常逐渐减慢.心律失常课件阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心电图特征心电图特征:1.QRS波形态为室上性;2.心室率快而规则,频率多在160-220次/min;3.P波常重叠于T波或QRS波中而不宜辨认;4.常由期前收缩诱发;5.起止突然,按压颈动脉窦可突然中止发作;心律失常课件处理 一.一般发作处理：刺激迷走神经方法：按摩颈动脉窦、Valsalva法 二.药物治疗：药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷
3、6mg快，弹丸式注射1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg心律失常课件1.胺碘酮：150mg+20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效间隔10-15min可重复静脉注射150mg,即刻 1mg/min 维持6小时，随后0.5mg/min 维持18小时 第一个24小时内一般为1200mg,最高不超过2000mg。2.静脉-阻滞剂3.西地兰：首剂0.4-0.6mg,2-4小时后在给予0.2-0.4mg，总量达1.0
4、-1.2mg 三 电复律、食管心房调搏 伴心功能不全或低血压者 心律失常课件心律失常课件房颤的分类房颤的分类新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤（能自行终止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（不能自行终止，（不能自行终止，7 7天天）永久性房颤永久性房颤心律失常课件房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状心律失常课件非瓣膜病性房颤血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）危险因素危
5、险因素评分评分充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension)1分年龄大于75岁（Age)1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（stroke）2分评分2分，华法林抗凝治疗评分1分，可用华法林或阿司匹林抗凝评分0分，暂不用抗凝治疗心律失常课件急诊情况下抗凝剂的使用 普通肝素：负荷量：70U/kg 维持量：15U/kg/h，APTT延长用药之前的1.5-2.0倍；低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次 60kg体重：0.6ml 80kg体重：0.8ml 100kg体重：1ml心律失常课件急诊情况下抗凝剂的使用 除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（
6、口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时抽血查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）心律失常课件房颤的处理节律控制还是室率控制合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性心律失常课件心房颤动的症状分级I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动心律失常课件心房颤动：控制心室率不合并心衰，低血压或预激：钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg 地尔硫卓：0
7、.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持 阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心律失常课件 合并心衰1.胺碘酮：2.洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒心律失常课
8、件急诊房颤复律 根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作房颤发作48小时小时血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定否否电复律电复律器质性心脏病器质性心脏病稳定稳定有有无无静脉胺碘酮静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或静脉普罗帕酮或伊布利特伊布利特心律失常课件心房扑动心房扑动 诊断要点诊断要点:房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。诊断要点诊断要点:房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.
9、02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。心律失常课件室性心动过速连续出现3个或3个以上心室起源的搏动，节律规则，QRS波群增宽心律失常课件血流动力学稳定的单形室性心动过速也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg不建议使用利多卡因 心律失常课件单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动
10、过速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理心律失常课件多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复心律失常课件尖端扭转型室性心动过速 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤心律失常课件在监护导联上寻找长QT异常T波，示QT延长
11、心律失常课件QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长：心脏病 心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇 代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等心律失常课件药物造成的长QT抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯
12、奎氯奎 瞵甲酸瞵甲酸 红霉素红霉素 氯氟菲氯氟菲醇醇 甲氟奎甲氟奎 莫西沙星莫西沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依布利特依布利特 普鲁卡因普鲁卡因胺胺 奎尼丁奎尼丁 索他洛尔索他洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利心律失常课件胺碘酮 通过肝脏排泄 脂溶性极高组织蓄积 清除半衰期为20100天 有效血
13、浆浓度0.52.5g/mL 可能导致心动过缓、心脏阻滞、血管扩张和心脏衰竭，与全麻药有协同作用 可增加口服抗凝药、苯妥英钠、地高辛、硫氮唑酮、奎尼丁等药物的作用 可导致致命性肺纤维化、肝脏损害；其它有光敏感、角膜微沉积物；甲低、甲亢；胃肠道反应；外周神经病变等 心律失常课件长QT引起扭转性室速的处理 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌心律失常课件室颤和无脉搏室速 心脏骤停 包括以下四种心律失常：心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）心律失常课件 室颤室颤心电心电-机械分离机
14、械分离心律失常课件心室停顿心室停顿室性逸搏室性逸搏心律失常课件室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序心律失常课件室速、室颤风暴 心室电风暴(ventricular electrical storm，VES)2004年已有人提出这个概念 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南首次对VES做出明确的定义。24 h内自发2次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。心律失常课件电风暴发作形式n=50心律失常课件电风暴的基础疾病n=50心律失常课件基础疾病n=50心律失常课件诱发因素n=50心律失
15、常课件临床转归n=50心律失常课件恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。治疗目标治疗目标终止发作终止发作预防发作预防发作心律失常课件抗心律失常药物的分类分类主要机制药物作用部位INa+通道阻滞 Ib很少 0 期抑制减慢传导 01+缩短复极化Lidocaine,mexiletine,phenytoin,tocainide只作用于心室 Ia中度 0 期抑制减慢传导 2+延长复极化Disopyramide,moricizine,procainamide,quinid
16、ine心房，房室结，心室 Ic明显的 0 期抑制减慢传导 4+对复极化影响小Encainide,flecainide,indecainide,propafenone只作用于传导系统II-受体阻滞Acebutalol,popranolol,心房，房室结，和心室IIIK+通道阻滞延长复极化Amiodarone,bretylium,sotalol主要作用于心室IVCa2+通道阻滞Diltiazem,verapamil心房，房室结心律失常课件改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标A正确选择和应用药物正确选择和应用药物B权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注C总结重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理提倡使用电复律等器械治疗提倡使用电复律等器械治疗心律失常课件THANK YOU2022-12-13心律失常课件
