1、1华南血液感染论坛 福州华南血液感染论坛 福州3血液系统疾病合并感染的病原学血液系统疾病合并感染的病原学分布及耐药性特点分布及耐药性特点陈 君 敏4革兰阳性菌的出现革兰阳性菌的出现 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌中性粒细胞缺乏伴发热患者病原学的变化中性粒细胞缺乏伴发热患者病原学的变化195019601970198019902000革兰阴性菌的出现革兰阴性菌的出现 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌革兰阳性菌的再度出现革兰阳性菌的再度出现 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 肠球菌肠球菌 金葡菌金葡菌革兰阴性菌的革兰阴性菌的再度出现再度出现.JuanJ.Picazo,ClinicalInfectiou
2、sDiseases2004;39:S1-S651930-19401930-1940年年 今天今天 各种细菌感染极各种细菌感染极为常见，但由于为常见，但由于对感染性疾病认对感染性疾病认识不足，导致患识不足，导致患者预后差，病死者预后差，病死率高率高过去过去 抗菌药物的出现抗菌药物的出现提高了抗感染领提高了抗感染领域的水平，改变域的水平，改变了人类的历史，了人类的历史，开创了抗感染时开创了抗感染时代代抗感染领域日臻成抗感染领域日臻成熟，学术水平飞速熟，学术水平飞速发展；发展；大量抗菌药物的广大量抗菌药物的广泛应用，显著改善泛应用，显著改善患者预后的同时也患者预后的同时也带来了新的挑战：带来了新的挑
3、战：全球多重耐药全球多重耐药菌的肆虐菌的肆虐抗感染治疗的发展及现状抗感染治疗的发展及现状Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因患者发病及
4、死亡的重要原因我国耐药形式严峻我国耐药形式严峻 我国，我国，“ESKAPE”“ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高检出率检出率(%)(%)产产ESBLESBL大大肠埃希菌肠埃希菌MRSAMRSA产产ESBLESBL肺炎肺炎克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆不动杆菌属菌属*铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌*耐万古霉素耐万古霉素屎肠球菌屎肠球菌*在在G G-菌中的检出率菌中的检出率朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.2011;11(5):321-329建立细菌耐药监测系统建立细菌耐药监测系统制定合理的耐药预防与控制管理方式制定合理的耐药预防与控制
5、管理方式加强耐药的科学研究加强耐药的科学研究面对耐药现状，需要更多有效的防护措施面对耐药现状，需要更多有效的防护措施微生物病原的耐药性是一种自然的生物现象，因此要完全消灭是不微生物病原的耐药性是一种自然的生物现象，因此要完全消灭是不可能的可能的各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产各种原因使用抗菌药物所造成的选择性压力是导致和加速耐药性产生的最主要因素，不适当的选用抗菌药、剂量生的最主要因素，不适当的选用抗菌药、剂量/疗程不足、药品质量低疗程不足、药品质量低劣等同样导致并加速耐药性产生，采取适当限制措施减少对抗菌药物劣等同样导致并加速耐药性产生，采取适当限制措施减少对抗菌药
6、物的耐药性：的耐药性：9上海仁济医院血液科上海仁济医院血液科2009200920112011年年住院患者细菌感染的病原学住院患者细菌感染的病原学分布及耐药性特点分布及耐药性特点细菌及其分布细菌及其分布标本来源：痰标本来源：痰咽拭咽拭血血G-菌菌G+菌菌583583株株菌株病原谱 13菌株病原谱菌株病原谱 14菌株病原谱菌株病原谱 15Antibiotic nameNumber%R%I%S头孢丙烯710000氨苄西林24691.926.1头孢唑林24575.13.321.6头孢克洛24671.12.826头孢呋辛24658.19.832.1哌拉西林29746.511.442.1头孢美唑20543
7、.96.849.3头孢噻肟24641.922.435.8氨苄西林/舒巴坦24640.712.646.7复方磺胺甲噁唑26836.21.961.9庆大霉素297327.460.6环丙沙星29930.1960.9头孢吡肟29928.15.466.6氨曲南5424.114.861.1头孢他啶31722.44.772.9左氧氟沙星2321.7078.3阿米卡星29918.715.765.6头孢哌酮5418.51368.5哌拉西林/他唑巴坦31717.712.669.7厄他培南24515.510.274.3头孢哌酮/舒巴坦31714.514.870.7美罗培南31512.40.687亚胺培南2958.1
8、0.791.2米诺霉素751.310.78831317 7株株G-G-菌菌对对抗抗菌菌素素的的耐耐药药性性（%）16大肠埃希菌大肠埃希菌(73(73株株)对对1919种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）17肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(73(73株株)对对1919种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(62(62株株)对对2020种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）19铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(45(45株株)对对1212种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）血液科超广谱血液科超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）检出率（）检出率（%）21Antibiotic na
9、meNumber%R%I%S 青霉素G14980.52.716.8苯唑西林6680.31.518.2红霉素14978.55.416.1头孢西丁12472.63.224.2庆大霉素12568.8031.2庆大霉素-高浓度11767.54.328.2左氧氟沙星26562.66.830.6头孢唑林12562.44.832.8氨苄西林11759.8040.2氨苄西林/舒巴坦12453.212.933.9复方磺胺甲噁唑125483.248.8克林霉素14843.910.845.3呋喃妥因11719.77.772.6磷霉素23511.13.885.1利福平12510.4089.6头孢丙烯244.2095.
10、8替考拉宁24200100万古霉素2260010022226 6株株G G+菌菌对对抗抗菌菌素素的的耐耐药药性性（%）22耐药率耐药率:屎肠球菌屎肠球菌 粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌（屎肠球菌（6666株）株）粪肠球菌（粪肠球菌（5151株）株）23金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(37(37株株)对对1313种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌(51(51株株)对对1313种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）25表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌(33(33株株)对对1313种抗菌素敏感率（种抗菌素敏感率（%）血液科耐甲氧西林葡萄球菌（血液科耐甲氧西林葡萄球菌（MRSMRS）检出率（）
11、检出率（%）20112011年中国年中国CHINETCHINET小结（小结（）n单中心：革兰阴性菌革兰阳性菌；n肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素高度敏感；n细菌耐药性呈增长趋势。北京友谊医院血液科的数据Q1.Q1.粒缺伴发热肿瘤患者如何选择初始粒缺伴发热肿瘤患者如何选择初始经验性抗菌药物治疗？经验性抗菌药物治疗？粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程风险评估风险评估初始经验性初始经验性抗细菌治疗抗细菌治疗治疗调整治疗调整治疗终点治疗终点 临床评估临床评估 根据风险评根据风险评估，确定初估，确定初始抗细菌治始抗细菌治疗给药方案疗给药方案 根据病情进根据病情进展和微生物
12、展和微生物学检查结果学检查结果调整初始给调整初始给药方案药方案 根据根据ANCANC值、值、病原体或感病原体或感染部位确定染部位确定治疗终点治疗终点Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e9336临床重度感染风险评估临床重度感染风险评估临床评估高风险患者低风险患者ANC0.1x109/L，预计持续时间7天和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：静脉给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药Freifeld AG et al.Clin
13、ical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93早期评估的实验室检查及细菌培养早期评估的实验室检查及细菌培养Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93实验室检查实验室检查 全血细胞计数全血细胞计数 白细胞分类计数白细胞分类计数 血小板计数血小板计数 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 尿素氮浓度尿素氮浓度 电解质浓度电解质浓度 肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度 总胆红素浓度总胆红素浓度培养培养 至少两组血培养至少两组血培养 中心静脉插管：分别来自中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉导管内和
14、外周静脉 无中心静脉插管：来自不无中心静脉插管：来自不同穿刺部位同穿刺部位 可疑感染部位培养可疑感染部位培养 患者体重患者体重40kg14天34(37.4)9(9.9)5.43(2.4212.20)0.001入住ICU13(14.3)1(1.1)1.92(1.92117.27)0.001胃造口术/经鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.728.36)0.001尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.0219.53)0.001中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.6710.86)0.001机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29137
15、.59)0.001既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)1414天天 插管插管(中心静脉插管中心静脉插管)本病例：本病例：产产ESBLESBL肠杆菌感染的高危因素肠杆菌感染的高危因素Q4.Q4.产产ESBLESBL肠杆菌感染的治疗肠杆菌感染的治疗MohnarinMohnarin：肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114 家医院临床非重复致病菌 大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最
16、高，99%99%肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，98%98%49CMSSCMSS监测研究组监测研究组 Chinese Meropenem Surveillance Study:2003、2004、2006、2008、2010、2012年,13 hospitals,100株 G-杆菌/每家北京大学人民医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院新疆医科大学第一附属医院中国医科大学附属第一医院华中科技大学同济医学院附属同济医院天津医科大学总医院第四军医大学西京医院广州中山大学附属第一医院中国医学科学院北京协和医院广东省人民医院江苏省人民医院福建医科大学附属第一医院上海交
17、通大学医学院附属瑞金医院CMSS2012:871CMSS2012:871株肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感性株肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感性N=871株株CMSS2012:CMSS2012:各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各家医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中中ESBLESBL的发生率的发生率医院代码大肠埃希菌肺炎克雷伯菌ESBL阳性菌株数合计%ESBL阳性菌株数合计%BJ131184.6%61346.2%PU131076.9%31323.1%FZ13753.8%21315.4%GDR131184.6%61154.5%WH141285.7%61442.9%JS12975.0%71353.8%SH183
18、16.7%32611.5%TJ13646.2%31323.1%SX141392.9%61735.3%XJ181266.7%61540.0%ZJ13646.2%1137.7%SY15853.3%71353.8%GDZ13969.2%41330.8%合计11718264.3%6018732.1%注：注：BJ：北京大学人民医院；：北京大学人民医院；PU：中国医学科学院北京协和医院；：中国医学科学院北京协和医院；FZ：福建医科大学附属第一医院；：福建医科大学附属第一医院；GDR：广东省人民：广东省人民医院；医院；WH：华中科技大学同济医学院附属同济医院；：华中科技大学同济医学院附属同济医院；JS：江苏
19、省人民医院；：江苏省人民医院；SH：上海交通大学医学院附属瑞金医院；：上海交通大学医学院附属瑞金医院；TJ：天津医科大学总医院；：天津医科大学总医院；SX：第四军医大学西京医院；：第四军医大学西京医院；XJ：新疆医科大学第一附属医院；：新疆医科大学第一附属医院；ZJ：浙江大学医学院附属邵：浙江大学医学院附属邵逸夫医院；逸夫医院；SY：中国医科大学附属第一医院；：中国医科大学附属第一医院；GDZ：广州中山大学附属第一医院：广州中山大学附属第一医院CMSS2012:CMSS2012:大肠埃希菌测试的大肠埃希菌测试的1515种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率抗菌药物大肠埃希菌（n=182）R（%）
20、I（%）S（%）MIC50MIC90MIC范围（mg/L）（mg/L）（mg/L）美罗培南 001000.0320.0640.0160.25亚胺培南001000.1250.250.0160.5厄他培南0.52.297.30.0120.250.0162头孢吡肟29.11753.88640.016512头孢曲松65.9034.1322560.016512头孢他啶32.44.463.22640.016512头孢噻肟65.9034.1322560.016512头孢哌酮/舒巴坦7.110.482.48320.064128哌拉西林/他唑巴坦1.61.696.7280.064512头孢西丁1112.676.
21、44321512环丙沙星65.41.633161280.016128左旋氧氟沙星60.44.435.28320.016128阿米卡星5.5094.5280.5512米诺环素18.711.569.82160.01664多粘菌素B2.71.196.20.1250.1250.0648CMSS2012:CMSS2012:肺炎克雷菌测试的肺炎克雷菌测试的1515种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率抗菌药物肺炎克雷伯菌（n=187）R（%）I（%）S（%）MIC50MIC90MIC范围（mg/L）（mg/L）（mg/L）美罗培南 8.60.590.90.0320.50.01664亚胺培南7.51.191.
22、40.12510.01664厄他培南9.61.688.80.01210.01664头孢吡肟19.86.473.80.125640.016512头孢曲松39.61.658.80.0642560.016512头孢他啶24.14.371.70.25640.064512头孢噻肟40.10.559.40.0642560.016512头孢哌酮/舒巴坦15.511.872.711280.064512哌拉西林/他唑巴坦12.82.18542560.5512头孢西丁17.65.976.54641512环丙沙星28.32.7690.0321280.016128左旋氧氟沙星26.21.672.20.064640.0
23、16128阿米卡星8.6091.4140.5512米诺环素28.39.162.64320.5256多粘菌素B1.6098.40.250.250.06464碳青霉烯是治疗产碳青霉烯是治疗产ESBLESBL肠杆菌感染的首选肠杆菌感染的首选肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染美罗培南亚胺培南阿米卡星n对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染,以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染,可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。56Q5.Q5.抗感染治疗持续时间抗感染治疗持续时间Q5.Q5.抗感染治疗持续时间抗感染治疗持续时
24、间粒缺伴发热患者，如何确定抗感染治疗的终点？粒缺伴发热患者，如何确定抗感染治疗的终点？不明原因发热不明原因发热感染引起的发热感染引起的发热治疗终点：治疗终点：ANC0.5x10 ANC0.5x109 9/L/L或更长；也可根据病原或更长；也可根据病原体或感染部位确定体或感染部位确定治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5x10ANC0.5x109 9/L/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93任重道远：我们要明白很多悬而未决的问题任重道远：我们要明白很多悬而未决的问题 预预 防防 诊诊 断断 治治 疗疗纵观全局的行动纵观全局的行动细菌耐药细菌耐药监测网监测网HAPHAP病原菌流病原菌流行病学调查行病学调查病原菌病原菌流行病学调流行病学调查粒缺发热粒缺发热 指南更新指南更新新的治疗药物新的治疗药物我们关注耐药问题 谢谢！谢谢！
