1、12022-12-191镇镇痛镇静痛镇静你掌握了吗你掌握了吗2 镇静与镇痛镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。概述概述3重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因重症患者焦虑、疼痛和谵妄的原因4 镇静与镇痛镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强
2、治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果 概述概述5 在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常在实验性失血性休克动物中，血浆儿茶酚胺浓度可为正常的几十倍至的几十倍至200200倍。倍。蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在蛛网膜下腔出血的患者血浆中去甲肾上腺浓度在4848小时内小时内升高升高3 3倍，至少持续倍，至少持续7-107-10天。天。动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水动物实验表明：颅内压急剧增高的狗血浆中肾上腺素的水平为正常的平为正常的10001000倍，而逐渐增高为
3、倍，而逐渐增高为200200倍。倍。Shivalkar B,Van Loon J,Wieland W,et al.Increase intracranial pressure on myocardial structure and function.Circulation,1993,87:230-239.Naredi S,Lambert G,Eden E,et al.Increased sympathetic activity in patients with subarachnoid hemorrhage.Stroke 2000,31:901-906.67年 龄23455.220.0体 重2
4、3461.414.7APACHE评分23414.45.9机械通气时间16383.6176.8ICU住院天数2346.912.9王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究来自中国的调查(31个ICU)8心理不良事件 病人是否感到害怕？9心理不良事件 病人情绪变化10心理不良事件 是否发生心理不良事件？1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可11心理不良事件 转出ICU 后是否好转？12ICU环境因素噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)没有哪个地方比ICU更恐怖了！13 .14机械通气-无镇静？丹麦O
5、dense大学医院综合性ICU 428例患者进行资格评估，纳入140例预期机械通气24 h的成人重症患者 按1:1 随机(非盲)接受：无镇静(n=70)镇静(n=70，对照组)(20 mg/mL propofol输注48 h,随后1 mg/mL咪达唑仑)每日中断镇静，直至清醒 两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg)主要终点：28天里无机械通气时间15无镇静-缩短ICU留住时间16无镇静 缩短住院时间17钟摆又摆回来了!?结论未必能够推而广之 单中心研究 充足的护理患者比=1:1 患者发生不安时增加一位人员安抚 两组均予分次剂量的吗啡治疗(2.5 or 5 mg)181920 镇静
6、与镇痛镇静与镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。21 镇静与镇痛镇静与镇痛二、疼痛和镇痛二、疼痛和镇痛CPOT(the Critical Care Pain Observation Tool)包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.22 镇静与镇痛镇静与镇痛一、疼
7、痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似23 镇静与镇痛镇静与镇痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。24T
8、he Balance of Analgesia,Sedation,and Paralytics to promote comfort 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 镇静与镇痛镇静与镇痛25 镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。26 镇静与镇痛镇静与
9、镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表27 镇静与镇痛镇静与镇痛三、躁动与镇静三、躁动与镇静28 镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦
10、虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）29 镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI
11、、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后30 镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。31 镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建
12、议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚32 镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静33Prevalence of ICU Delirium50-80%机械通气患者发生谵妄20-50%ICU轻病人发生谵妄美国：每天超过40000 ICU机械通气患者发生谵妄10%患者在出院时仍遗留谵妄症状 Ely EW ICM 2001;27:1
13、892-900 Bergeron N.ICM 2001;27:859-64 Ely EW JAMA 2001:286.2703-2710 Thomason J.Crit Care 2005:9:375-381 McNicoll L.JAGS 2003:51:591-98 Ely EW CCM 2004;32:106-112 Ely EW CCM 2001;29.1370-79 Ely EW JAMA 2004;291:1753-1702 Micek S et al.CCM 2005;33:1200-85 Peterson J JAGS.2006;54(April)34ICU 谵妄“Deliri
14、um as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit”Ely EW et al JAMA 2004;291:1753-1702Of 275 patients,51(18.5%)had persistent coma and died in the hospital.Among the remaining 224 patients,183(81.7%)developed delirium at some point during the ICU stay.35 镇
15、静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。36 镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标
16、若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（）:一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。37 镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤
17、醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。38 镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄四种基础情况与四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即谵妄的发生显著相关，即既往罹患既往罹患痴
18、呆、高血压和（或）酗酒病史痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及，以及住住ICU时时病情严重病情严重(B)。昏迷是昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生患者发生谵妄的危险因素谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成
19、对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。39 镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。40 镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。41 镇静与镇痛镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成
20、年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标轻度镇静目标(+1B)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。42 镇静与镇痛镇静与镇痛四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期患者的睡眠周期(+
21、1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。43理想的镇静药无呼吸抑
22、制无呼吸抑制具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向镇静的同时保持定向力和可唤醒力和可唤醒抗焦虑抗焦虑血液动力学平稳血液动力学平稳起效快，可滴定，清起效快，可滴定，清除半衰期短除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。44 镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药
23、物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+45谵妄&镇静镇痛药46 镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物o 右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine ）o 目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用o 价格昂贵47小结 ICU患者有大量不良经历 中国ICU的镇静治疗现状不容乐观 合理的镇静方案甚为重要 也应警惕过度镇静 谵妄值得重视 丙泊酚的地位仍有待进一步评估 镇静，依然有许多问题值得探讨482022-12-1948
